semFYC. La importancia de poseer un activo como la Atención Primaria para hacer frente a la pandemia por coronavirus: cómo desarrollar todo su potencial. Pilar Astier Peña

Fuente: semFYC.ee

Nota de la semFYC: Pilar Astier Peña, Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria y en Medicina Preventiva y Salud Pública, es coordinadora del Grupo de Trabajo de Seguridad del Paciente de semFYC y del GdT de Calidad y Seguridad del Paciente de WONCA, la organización mundial de medicina de familia integrada en la Organización Mundial de la Salud (OMS). Forma parte de la Junta de la Sociedad Española de Calidad Asistencial, tiene experiencia en planificación de servicios de salud, ha sido directora de un hospital universitario y ejerce de médica de familia en el Centro de Salud La Jota del Servicio Aragonés de Salud. Su activa participación en eventos internacionales de medicina de familia, calidad y seguridad y su relación con profesionales de todo el mundo, junto con su experiencia laboral, le han proporcionado una visión de detalle y de conjunto de la situación actual de la atención a la salud. Por todo esto y por su conocimiento de primera mano de la situación en los países en los que empezó el brote epidémico por el nuevo coronavirus SARS-CoV-2 —estuvo en China poco antes del inicio del brote y en Corea del Sur un año antes en reuniones de la WONCA— le hemos rogado que compartiera en este texto su visión sobre el papel de la atención primaria en esta crisis de salud pública. Agradecemos mucho a la Dra. Astier que haya aumentado aún más la sobrecarga de trabajo asistencial y científico que lleva en estos momentos para escribir este artículo.

La pandemia de coronavirus supone un reto para los sistemas de salud y para las sociedades en su conjunto.

Las medidas para la restricción del contacto interpersonal que se están tomando van encaminadas a aplanar la curva de contagio de COVID-19, para evitar que el sistema sanitario se vea desbordado ampliamente por un aumento súbito del número de infectados y pueda seguir atendiendo de la mejor manera posible a todos los pacientes.

Los países que han vivido la pandemia de forma severa hasta el momento han sido países con unos sistemas sanitarios con una red de atención primaria muy escasa o inexistente y por ello el peso de la atención ha recaído en la atención hospitalaria, como es el caso de China, Corea del Sur o Italia. Esto ha hecho que estos países desplieguen un modelo de atención hospitalaria a todos los pacientes con COVID-19, de los cuales una parte importante podrían haber estado en casa con atención dirigida desde equipos de atención primaria. Así, muchos de los hospitales de campaña organizados para los pacientes leves no les  facilitaban más atención que controles de temperatura, manutención, medidas de aislamiento y antitérmicos. A los pacientes cuyo cuadro se agravaba los derivaban a unos hospitales con más dotación. Los casos que cursaban con síntomas leves permanecían en estas instalaciones de campaña hasta la resolución del cuadro y el fin del aislamiento. Ha sido un gran esfuerzo por  parte de estos países que, en ausencia de una atención primaria con capacidad resolutiva, no les ha quedado más remedio que realizar para atender a estos pacientes y reducir el impacto de la pandemia.

En Europa, algunos países como España, Dinamarca, Suecia o Noruega, entre otros, tienen una red de equipos de atención primaria que ofrecen atención universal y gratuita a todos los ciudadanos. Es decir, médicos de familia, enfermeras y pediatras de atención primaria con una lista de pacientes a su cargo que ofrecen atención a la salud desde la infancia a la senectud, apoyados por trabajadores sociales, auxiliares de clínica, fisioterapeutas, matronas y servicios de apoyo administrativos y de limpieza orientados a atención primaria.

Estos equipos conocen a la población que atienden, sus riesgos y sus problemas de salud y socio-sanitarios. Esta situación de ventaja permite desplegar un modelo diferente y más eficiente de cribado y atención a los enfermos de COVID-19, garantizando al mismo tiempo una atención integral al resto de problemas de salud que la población tiene y a un equilibrio emocional que permite reducir los efectos colaterales del confinamiento.

La atención primaria, primer contacto con el sistema, coordinadora de la atención que se presta a diferentes niveles, integral y longitudinal a lo largo de la vida, no sólo es muy eficiente: tiene también una probada capacidad para hacer que el conjunto del sistema sanitario proporcione una atención más satisfactoria, de calidad, segura y cercana. La evidencia al respecto es sólida.

Por ello, queremos reflexionar sobre el rol de la atención primaria en esta pandemia y seguramente en otras pandemias o desastres naturales que puedan ocurrir. Una atención primaria con recursos, bien cualificada y organizada puede frenar la curva de nuevos contagios, reducir el impacto negativo en la salud global de la comunidad e incluso quizás, en el futuro, facilitar unos confinamientos menos restrictivos que paulatinamente nos permitan volver a una normalidad social, laboral y económica y disfrutar de la vida en salud.

¿Cómo concretamos este modelo de respuesta ante el COVID-19 con la red de equipos de atención primaria? Garantizando la capacidad de resolución con medios suficientes para dichos equipos, de tal forma que les permita dar la mejor atención posible en domicilio, controlando COVID-19 pero también el resto de los problemas de los pacientes. De esta manera evitaríamos, en parte, la saturación de los hospitales con casos leves-moderados y conseguiríamos aumentar la capacidad de los mismos para atender a los pacientes graves.

Para hacer frente a la extraordinaria situación actual, a continuación esbozamos algunas posibilidades de mejora de la capacidad resolutiva de la atención primaria, para desplegar todo su potencial de aportar mejoras tanto de sus propios resultados como de los del conjunto del sistema. Es un tema abierto que habrá que ir adaptando a las experiencias prácticas y a la evolución de los acontecimientos.

Ciertamente, de la respuesta ideal del sistema sanitario y de la población a la real hay un trecho, y de entrada, en nuestro entorno, no sabemos quién está infectado por el SARS-CoV-2. Por ello, es importante mejorar la clasificación de los pacientes en atención primaria con triajes telefónicos (apoyados por los servicios centrales oficiales de atención al ciudadano) y triajes presenciales de enfermería en la puerta de los centros que permitan resolver dudas dando información escrita.

En esta situación crítica, no podemos desperdiciar el tiempo de los profesionales en burocracia, tiempo que inevitablemente han de detraer del que dedican a la atención a los pacientes: hay que resolver mediante regulaciones extraordinarias de urgencia la eliminación o puesta a mínimos de toda actividad no clínica de los que están en primera línea de la atención. En su defecto y para cubrir los mínimos imprescindibles se ha de potenciar el uso de las nuevas tecnologías para facilitar gestiones básicas: renovación de recetas telemáticamente para recogerlas en farmacia sin acudir al centro de salud, envío de bajas laborales o informes para mutuas que controlan factores de riesgo por correo electrónico… Las tecnologías de comunicación también pueden ser útiles en la comunicación de información a la población de la zona de salud en cuanto a sus cuidados, aislamiento, medicación, ejercicio y cuidado emocional. El personal no sanitario tiene un importante papel trabajando en equipo con los clínicos, gestionando documentos, agendas y en labores de difusión de contenidos normalizados y protocolizados.

En los centros de salud se organizan consultas monográficas de patologías respiratorias, atendidas por profesionales con equipos de protección individual (EPI), mascarillas para los pacientes y acceso a la historia clínica que permiten evaluar riesgos y tomar la mejor decisión acerca de continuar seguimiento telefónico en domicilio o derivar al paciente al hospital, si lo precisa.

La mejora de la capacidad diagnóstica se ha reforzar con la coordinación con servicios diagnósticos de apoyo como radiología y laboratorio, con circuitos especiales de diagnóstico para reducir contactos y adecuar tratamientos.

Finalmente, asumir la atención en domicilio con EPI que permita acudir para evaluar a pacientes que no se pueden desplazar al centro de salud. De tal forma que se dé la atención adecuada a personas que precisan atención urgente a domicilio, tanto a los pacientes con otros problemas de salud como a los que tienen síntomas prolongados y moderados respiratorios compatibles con COVID-19 que precisan reevaluación, bien para considerar derivación a hospital, bien para constatar buena evolución y permanecer en domicilio, bien para realizar radiografía si existe circuito organizado, bien para hacer un uso eficiente de las ambulancias medicalizadas y no medicalizadas. En definitiva, hacer una gestión eficiente de recursos valorando con conocimiento las realidades de los pacientes.

Para poder realizar todo esto los sanitarios necesitan recursos, tanto para atender a la población como para protegerse y no caer enfermos o en cuarentena. Con la experiencia de lo sucedido al inicio del brote en China, la OMS insiste en que el principal activo a preservar para poder hacer frente a esta crisis son los profesionales. Como dice este editoral de The Lancet, los profesionales sanitarios, a diferencia de los respiradores, no se pueden fabricar urgentemente, ni pueden operar al 100% durante largos periodos de tiempo. Los EPI son solo el primer paso entre otras medidas como el descanso adecuado y el apoyo familiar y psicológico. Actualmente, en España, al inicio de la crisis y antes de que venga lo peor de ella, ninguna de estas medidas de apoyo, ni siquiera la más básica para la supervivencia, el material de protección, están completamente aseguradas en numerosos equipos de atención primaria.

Los profesionales necesitan protocolos realistas, para guiar de la mejor manera posible su actuación en el mundo real. De nada sirve un protocolo para el buen uso de un material del que no se dispone o escasea tanto que no se puede utilizar en todos los supuestos que anteriormente su usaba. Necesitamos planes, protocolos, guías y estrategias para situaciones como la actual en la que, como dice la estrategia de crisis de los CDC estadounidenses para la optimización de las mascarillas, no se pueden garantizar los estándares de calidad habituales.

Hemos de aprovechar las lecciones que a un alto coste han aprendido en los lugares en los que más fuerte y tempranamente ha golpeado la epidemia. En este artículo de NEJM «Haciendo frente a la COCID-19 en Italia: ética, logística y terapéutica en la primera línea de la epidemia» los autores señalan, entre otros problemas a resolver, la asignación de recursos insuficientes entre los pacientes. Como ya señalamos en su día desde este grupo de trabajo, cuando ingresan a la vez tantos casos críticos que las UCI no tienen capacidad para atender a todos ellos a la vez, no queda más remedio que hacer triaje para decidir a quién se conecta a un respirador y a quién no. Esta es una experiencia desgarradora de la que nadie sale indemne, ni los pacientes, ni sus familiares ni los profesionales. El ejemplo de la superación de la capacidad de proporcionar cuidados intensivos es claro, pero los mismos dilemas se presentan día tras día, paciente a paciente a todos los profesionales, médicos de familia incluidos: a quién, de entre todos los que lo necesitan, voy a visitar a su domicilio, atiendo en primer lugar, llamo por teléfono para hacerle seguimiento…

Para minimizar los daños psicológicos a los implicados, así como para garantizar la ética y la eficiencia en la toma de estas difíciles decisiones, es preciso que las autoridades sanitarias den instrucciones claras de actuación y difundan con transparencia cuáles son y su motivación.

Existen muchos aspectos que en cada equipo de atención primaria se pueden organizar para mejorar la respuesta adecuada a esta pandemia en la población concreta que atienden, y se han de organizar estrategias de atención coordinadas con otros recursos (sociales, servicios diagnósticos, farmacias comunitarias…) que permitan desplegar todas las capacidades que aporta un sistema de salud basado en una atención primaria de cobertura universal en un país.

Los equipos pluriprofesionales habitualmente se consolidan en tiempos de crisis. Para que un equipo camine en la misma dirección hay que potenciar una buena comunicación interna, hacer reuniones informativas y de informe, valoración y reprogramación en su caso de lo realizado, para seguir avanzando. Las recomendaciones cambian, la pandemia avanza y es importante estar unidos, contar con un liderazgo claro en el equipo e ir todos en la misma dirección. Sin olvidar evaluar al final para seguir aprendiendo.

Debemos aprender de la experiencia de otros países para hacer frente a esta pandemia, pero no copiar al pie de la letra lo hecho en países como China o Italia que no tienen una atención primaria como la de España. Hemos de reforzar la atención primaria para que despliegue todo su potencial de aportar eficiencia y seguridad al conjunto del sistema, para tratar a ese 80% de pacientes en los que la COVID-19 tiene un curso leve. Como siempre, para descongestionar urgencias y hospitales no sólo hay que invertir en urgencias y hospitales: hay que invertir en recursos materiales y humanos en atención primaria, la inversión probadamente más eficiente para mejorar la calidad y seguridad del conjunto del sistema sanitario.

Voces muy autorizadas han recalcado el papel central de una atención primaria fuerte como base de la preparación y la respuesta ante emergencias como esta pandemia, entre ellas la que fuera presidenta de WONCA Amanda Howe, firmante entre otros autores de este artículo en BJGP en el que se recordaba que «la crisis del Ébola nos enseñó una valiosa lección sobre lo que sucede cuando un brote aleja a los trabajadores de sus funciones básicas para centrarse en la respuesta a la crisis; la cantidad de personas que murieron por la reducción del acceso a la atención habitual probablemente excedió el número de muertos por el virus. Sistemas de salud fuertes, basados en una atención primaria integral, son capaces de integrar ambas funciones… para manejar nuevos casos sospechosos junto con la medicina familiar de rutina. El acceso adecuado a la atención primaria de salud es esencial en emergencias sanitarias y su infraestructura es crucial para la contención; un buen acceso a la atención primaria de alta calidad es la base de cualquier sistema de salud fuerte».

En el mismo sentido se ha pronunciado el Dr. Tedros Adhanom Ghebreyesus, Director general de la OMS, citando su artículo en Commonwealth Health Report: «COVID-19 es un claro recordatorio de cómo las emergencias de salud pública pueden provocar una pérdida significativa de vidas y trastornos en las sociedades y economías. La mejor defensa es invertir en preparación y en Atención Primaria de Salud».

Hemos de aprender de esta pandemia que la atención primaria tiene que salir reforzada y que en su cartera de servicios tiene que estar el  control de pandemias y la respuesta a catástrofes. Seguro que las experiencias de los equipos de atención primaria de todas las comunidades autónomas permiten concretar guías de actuación que posibiliten dar respuesta a una pandemia sin descuidar los demás problemas de salud de la población.

Reforzar los equipos de atención primaria, entrenados en el conocimiento y seguimiento de la salud de la población, a la que proporcionan el grueso de las prestaciones sanitarias, con competencia, organización y recursos, será el modelo más eficiente para actuar ante pandemias y catástrofes, pero también para proporcionar cotidianamente una atención más humanizada, cercana y disponible a lo largo del tiempo.

Pilar Astier Peña, Coordinadora del GdT de Seguridad del Paciente de semFYC