SIAP Covid-19: Vacunas Covid 19 en infancia – adolescencia

Fuente: Covid19SIAP 

–Cuestiones prácticas y éticas–

Desde el inicio de la pandemia hasta hoy, y en todos los países evaluados, la infección por el SARS-COV2 en la infancia-adolescencia ha producido mayoritariamente una enfermedad leve, benigna y autolimitada.

La mortalidad por covid19 en estas edades puede estimarse en 1 por millón (aquí), muchísimo menor que la provocada por los accidentes de tráfico, los ahogamientos e incluso el suicidio. Si el sistema sanitario funciona bien y hay soporte social, como en Suecia, en casi dos millones de menores de 16 años que asistieron a las escuelas e institutos (sin mascarillas) entre marzo y junio de 2020, hubo 1 caso por cada 130.000 de covid19 grave y ninguna muerte (aquí).

La aparición de nuevas variantes, como la Delta ya predominante en España, parece asociarse a un aumento de la contagiosidad no exclusivo ni especial en la  infancia. Y, por ahora, no hay datos que reflejen un aumento de la gravedad de la enfermedad en estas edades.

Hasta el momento, los niños y adolescentes nunca han sido hipercontagiadores como grupo etario en esta pandemia. Aunque se infectan y contagian, su papel en la expansión de contagios no destaca. En general, a menor edad del niño menos importante es su papel en la propagación del virus (aquí). De hecho, expuestos a casos de covid19, son contagiados con la mitad de frecuencia que los adultos (aquí y aquí).

Un estudio que analizó los contagios dentro de los grupos burbuja en la escuela en Cataluña (más de un millón de estudiantes) en presencia de intervenciones no farmacológicas, entre septiembre y diciembre de 2020, encontró que la propagación dentro del grupo burbuja era pequeña en general y menor en los de menor edad: el 75% de los casos índice no contagiaron a ningún otro alumno del aula. Además, los brotes de superpropagación (5 o más casos) sólo ocurrieron en el 2,5% de todas las infecciones desencadenadas por un caso índice (aquí).

El cierre de las escuelas, una drástica medida con consecuencias claramente negativas, no  ha demostrado hasta ahora una clara efectividad sobre la transmisión comunitaria. El CDC europeo, tras una revisión de los estudios publicados en centros educativos, mostró en agosto y corroboró en diciembre de 2020, en un informe, que la transmisión entre niños era infrecuente en la escuela (más infrecuente en los de menor edad) y que la fuente de los casos era mayoritariamente el hogar y un adulto. También mostró que no representaban un grupo de mayor riesgo para sus profesionales, respecto de otras profesiones (aquí). Todo ello en revisión constante dado que la mayoría de estudios en los que se basa este informe son previos a la generalización de la variante Delta, más contagiosa que sus predecesoras.

Y de cara al inicio de curso, a  destacar las medidas estructurales no farmacológicas que disminuyen la transmisión: actividades al aire libre, disminución de ratios de alumnado por aula, ampliación de espacios docentes, incrementos de lavabos, mejoras de los sistemas de ventilación, etc. ¿Hemos hecho algo en torno a ello?

Tras la autorización del uso de emergencia en población adulta de las primeras vacunas frente a la covid19 en diciembre 2020, en mayo de 2021 la FDA estadounidense y la EMA europea autorizaron también para uso de emergencia la administración de la vacuna Pfizer-BioNTech en adolescentes entre 12 y 15 años. Según estos organismos oficiales, esta vacuna en este grupo es segura e inmunógena.

Algunos países como Canadá, EEUU y España han comenzado la vacunación de preadolescentes entre 12 y 15 años de edad. El Reino Unido, sin embargo, a principios de agosto del 2021 no recomendaba la vacunación universal a menores de 16 años pero sí a los de 12 o más años con factores de riesgo de covid19 grave (neurológicos, cardíacos, obesidad, síndrome de Down y/o diabetes, entre otros) o convivientes con inmunodeprimidos (aquí y aquí). Por el momento no se ha vacunado en ningún país a menores de 12 años, aunque hay propuestas para ello (aquí).

Es importante destacar que cuando hablamos de “factores de riesgo” nos referimos principalmente a los biológicos mientras que otros potenciales factores de riesgo como los socioeconómicos no aparecen en la mayoría de las investigaciones por lo que se pierde la oportunidad de detectar los cambios estructurales claves para disminuir la evolución grave en todas las edades (aquí), así como de ampliar la indicación de la vacunación al riesgo social, si fuera necesario.

Algunas preguntas sobre la vacunación covid19 de infancia-preadolescencia que nos hemos hecho y queremos compartir:

¿Qué beneficios/ventajas personales supone la vacunación contra la Covid19 en infancia y adolescencia?

Está probada la inmunogenicidad vacunal en este grupo de edad: las vacunas inducen la formación de anticuerpos neutralizantes. Lo que podría ayudar, entre otras medidas, a quienes tengan factores de riesgo. Pero desconocemos durante cuánto tiempo persiste la protección proporcionada por la vacuna, aunque es previsible que la protección inmune tras la infección natural sea de mayor duración que la proporcionada por la vacuna (aquí y aquí). Si la infección por SARS-CoV2 produce  mayoritariamente una enfermedad leve y las nuevas variantes no parecen modificar las bajísimas tasas de enfermedad grave o persistente y de letalidad en este grupo etario, ¿qué aporta la vacunación? (aquí y aquí).

¿Qué perfil de seguridad presentan estas vacunas en estas edades?

Las agencias reguladoras han estimado segura la vacuna administrada entre los 12 y 15 años de edad. Sin embargo, no hay que olvidar que se trata de una autorización para uso de emergencia. Estamos en fase IV de ensayo clínico, fase en la que pueden aparecer otros efectos adversos que no se detectaron en las fases iniciales del ensayo. Por ello, aunque han sido catalogadas como seguras a corto plazo, necesitamos tiempo para poder hacer extensiva la seguridad al medio y largo plazo. Subrayar, por el momento, los casos de miocarditis/pericarditis detectados por encima de lo esperado en sujetos de menos de 30 años de edad tras recibir la vacuna, que están en estudio (aquí, aquí y aquí).

¿Supone la vacunación de este grupo alguna ventaja para la población general y para la llamada inmunidad de grupo?

Se ha argumentado que la vacunación de infancia-adolescencia contribuiría a la inmunidad de grupo y sería por ello fundamental. Dos consideraciones al respecto: 1/ las vacunas covid19 no parecen producir inmunidad de grupo y quien se vacuna puede contagiar como el no vacunado (aunque parece infectarse en menor proporción y eliminar antes el virus de las mucosas) y 2/ si, como hemos comentado, la transmisión en estas edades es mucho menor que en los adultos, ¿qué impacto tendría la vacunación de este grupos en la consecución de una hipotética inmunidad de rebaño?

Lamentablemente, las vacunas contra la covid19 no cortan la cadena de contagios pues no impiden que el virus SARS-CoV-2 se aloje y prolifere en las mucosas de las personas vacunadas (aquí y aquí), ¿ocurrirá igual en infancia-adolescencia?. Aunque puedan eliminar antes el virus de las mucosas (aquí), la cantidad inicial de virus en ellas es similar en vacunados y en no vacunados, especialmente en el caso de la variante Delta predominante en nuestro medio. La mayoría de estudios compara vacunados con no vacunados, sería interesante  también compararlos con las personas que han pasado la enfermedad para saber cómo afecta la variante delta a las personas que han pasado la infección.

Las personas vacunadas pueden contagiar y, por ello, los CDC de los EEUU han introducido cambios en sus recomendaciones para que se comporten socialmente como no vacunados (aquí). En el Reino Unido sigue habiendo casos y brotes de covid19 pese a que casi el 94% de la población tiene anticuerpos contra el SARS-CoV-2 (naturales, por haber pasado la enfermedad, o artificiales, por la vacunación) y, de hecho, Public Health England ha reconocido el problema de que los vacunados probablemente alojen y transmitan virus (la variante Delta) (aquí y aquí).

Cuando se afirma “el objetivo  debe ser vacunar a todo el mundo que se pueda porque es así como vamos a conseguir romper la cadena de transmisión del virus” se trata más de una hipótesis invocada con buena intención que de una certeza, es más espejismo que realidad, especialmente desde que conocemos la no despreciable capacidad de contagiar por parte de los correctamente vacunados (aquí, aquí, aquí y aquí). ¿Es factible alcanzar la inmunidad de grupo a la luz de los datos recientemente publicados, sin olvidar tampoco el impacto de la disparidad en la distribución de la vacuna en los diferentes países en la consecución de dicho objetivo?

¿Podría la infección natural en los niños  proporcionar más y mejor protección a largo plazo que la vacuna y contribuir a “acelerar” el tránsito a la fase endémica?

Sabemos que de los cuatro coronavirus endémicos productores de catarros nos infectamos a temprana edad. La inmensa mayoría de nosotros tenemos la primera infección entre los 3 y los 5 años de edad. Esa primoinfección ofrece inmunidad inmediata que permite reducir mucho la re-infección y la transmisión pero de corta duración (poco más de un año). Sin embargo, sí ofrece inmunidad duradera que protege de la enfermedad grave tras una re-infección ocurrida en la edad adulta. Los expertos nos explican las posibilidades de evolución de pandemia a endemia del nuevo coronavirus en función de algunos aspectos (aquí) y afirman que, si hiciera falta más de una infección en la infancia por el nuevo coronavirus para obtener esa protección duradera frente a la enfermedad grave tras una re-infección en la edad adulta, nos vendría bien para acelerar el tránsito de pandemia a endemia que las actuales vacunas protegieran de la enfermedad grave pero bloquearan poco la circulación del virus, como parece ocurrir con la actual variante Delta. ¿Pasaremos antes a la fase endémica cuanto antes y mejor estén protegidos los niños? El “antes” quizá lo consigamos vacunándolos pero el “mejor” cada vez es más evidente que se conseguirá más con la infección natural que con la vacuna. ¿ Sacrificaríamos su “ mejor” inmunidad?

¿Qué consideraciones éticas acompañan a este debate?

Vemos como la consecución de la inmunidad de grupo, con la información actual, es más una ilusión que una realidad. Y si no fuera así, incluso si  pudiera conseguirse la inmunidad de grupo, ¿sería ético pedirle a este grupo su vacunación por esa razón cuando eminentemente presentan una evolución clínica mayoritariamente benigna? ¿Sería ético pedir a los niños que asuman los potenciales riesgos de la vacunación que no parecen claramente compensados por la consecución de una inmunidad de grupo que parece antojarse cada vez más lejana? Probablemente, la mejor forma de proteger a los adultos frente a la infección por el nuevo coronavirus procedente de los niños sea la vacunación de los adultos y no la de los niños. Es decir, ante la limitación de la disponibilidad de vacunas, y a la hora de evitar enfermedad grave, probablemente sea más rentable una tercera dosis en adultos vulnerables que la completa vacunación de la infancia. Por cierto, ¿dónde está su voz que no se oye? (las “unheard voices” en el editorial del BMJ al respecto). ¿Cuál es el cálculo de beneficios-riesgos para justificar de nuevo el sacrificio de la infancia-adolescencia? (aquí y aquí). La declaración de Helsinki y el Código de Deontología Médica del Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos hacen alusión a este dilema (aquí).

En la Declaración de Helsinki se puede leer: “La investigación médica en un grupo vulnerable sólo se justifica si la investigación responde a las necesidades o prioridades de salud de este grupo y la investigación no puede realizarse en un grupo no vulnerable. Además, este grupo podrá beneficiarse de los conocimientos, prácticas o intervenciones derivadas de la investigación”. Y estamos todavía en fase de investigación. La infancia-adolescencia es una etapa crucial y no son “adultos pequeños”, ni siquiera los jóvenes lo son.

En este año y medio largo de pandemia hemos impuesto importantes limitaciones a sus libertades y derechos; sus necesidades y características especiales no han sido respetadas y algunas de las medidas impuestas (el confinamiento estricto, cierre de escuelas y parques, restricciones en el deporte escolar -con pocas evidencias que las avalaran-) han sacudido de manera importante sus vidas. De hecho, los perros eran mejor tratados que los niños durante el confinamiento estricto.

Conclusión

Los hechos descritos y las cuestiones planteadas nos obligan a compartir nuestras dudas respecto a la vacunación covid19 en adolescentes, como estamos viendo en la actualidad, y especialmente de la infancia, como empieza a plantearase ya. Estamos en  agosto 2021 y, aunque desde el inicio de la pandemia se han despejado algunas dudas, otras nuevas aparecen. Siempre ha sido la fuente del aprendizaje el compartir nuestras preguntas, debatir integrando la incertidumbre y los diferentes puntos de vista y aportar evidencia y vivencias. La infancia-adolescencia también aprende de la manera en la que debatimos y de la manera en la que nos tratamos en la discrepancia (aquí). Son muchas cosas las que están en juego en esta pandemia. Todo ello conforma la herencia que les estamos dejando a las siguientes generaciones, más allá del virus. Y conviene no olvidar lo básico: “primum non nocere” (“primero no hacer daño”).