El sistema sanitario. Sistema de salud, atención primaria y salud pública

Pocos años antes de la reforma de la primaria primaria en España, aprendió de Milton Terris ¹que la salud pública no se debe considerar una rama de la medicina, sino que la clínica más bien constituye una de las muchas actividades que tienen influencia sobre la salud de las poblaciones y, naturalmente, también de las personas. El tronco, pues, era la salud pública, de la que una de sus ramas sería la medicina. Un planteamiento que chocaba y choca con la realidad de los sistemas sanitarios en los que la salud pública se acostumbra a ser un apéndice marginal, si tenemos en cuenta los recursos disponibles y las funciones que desempeñan, muchas de las cosas relacionadas con la protección de la salud colectiva, si bien en el cuerpo cada vez más reducidos, como la potabilidad del agua o la seguridad alimentaria. Porque muchos factores que pueden mermar colectivamente la salud de las poblaciones, como la contaminación ambiental, la seguridad viaria, entre muchos otros, dependencia de instituciones ajenas a la sanidad. Lo que también es verdad y lo que es más importante que los demás factores determinantes de la salud que es como la educación, el urbanismo, el trabajo, la vivienda, la cultura o la cohesión social, etc., suponen una benéfica influencia sobre el grado de salud, entendida como algo más y diferente que la ausencia de enfermedad en las personas y las comunidades.

Una influencia que se conoce desde antaño, aunque explícitamente reivindicada por la carta de Ottawa en 1986 y que culmina en el desarrollo de la iniciativa «Salud en todas las políticas» 2 , 3 , que tal vez fuera de lo mejor denominar, siguiendo a Kickbusch , «Políticas públicas saludables» ⁴.

Planteamiento que ha servido para recordar que también existe una perspectiva salogénica desde la que se puede usar fácilmente, más allá del sistema y la protección de la salud. sanitario, de los dispositivos de salud pública colectivos y de las -todavía minoritarias- iniciativas comunitarias de la atención primaria ⁵ .

Sin embargo, y como ha puesto de manifiesto dramáticamente la crisis reciente económica y política que ha malherido, nuestro estado del bienestar, más frecuente ha sido competido por los recursos que los recortes redujeron que alentar la cooperación entre el sistema sanitario y el conjunto de sectores determinantes de la salud pero ajenos a la sanidad. Es especialmente llamativa la posición más adecuada para la empresa del sistema sanitario, incluye partidos y sindicatos formalmente progresistas que no tienen la oportunidad de renovar definitivamente las prácticas sanitarias impertinentes, superfluas y frecuentes que solo obedecen a inercias, a comodidad y hasta a intereses económicos en muchos casos ⁶. Ni, desde luego, para reducir los desequilibrios a favor de la atención especializada y hospitalaria dentro del propio sistema sanitario.

Claro que desde el ámbito profesional, particularmente el de la atención primaria, también se han recibido algunas reacciones positivas, como la creación de la Alianza de la Salud Comunitaria ⁷ y el desarrollo del programa de actividades comunitarias en atención primaria (PACAP) o de la rojo AUPA en Cataluña, iniciativas para promocionar las sociedades científicas y profesionales de la atención primaria, en algunos casos, cuentas con la colaboración de los dispositivos sanitarios de la salud pública.

Precisamente la salud pública podría jugar un papel decisivo en la reorientación del sistema sanitario que se reclama desde Ottawa. En su doble vertiente como dispositivo sanitario y como institución social. Desde el ámbito de la sanidad, aportando los conocimientos y métodos específicos a las poblaciones ⁸ , y desde la sociedad en su conjunto, las actividades que mejoran la salud comunitaria y fomentando las políticas públicas (de educación, empleo, vivienda, urbanismo, medio ambiente, etc.).

Pero No Se Trata de reconvertir El Sistema sanitario real, ni Siquiera La atención primaria, En un aparato m Capaz de ACTUAR directly Sobre los determinantes sociales de la salud y la enfermedad ⁹ . Actividades que requieren una técnica rápida y una vocación decidida. Lo que sí que conviene es conocerlos, monitorizarlos y analizarlos de manera que los destinatarios de la forma más adecuada. Probablemente promoviendo una distribución de tareas más equilibradas, tanto en la sociedad entera como en el mismo sistema sanitario.

Y ya que lo planteamos desde la sanidad, deberíamos dar un ejemplo y apoyar las prácticas prácticas, como las que pretende el proyecto COMSalut ¹⁰, con los dispositivos de salud pública del territorio y con la participación de las administraciones locales respectivas, con la creación o la continuidad, en su caso, de un grupo de motor de la promoción de la salud comunitaria. A la que desde el sistema sanitario se debe ayudar con las aportaciones más adecuadas, especialmente la atención a las personas con problemas de salud y sus enfermedades. Controlar una diabetes que afecta a una persona que vive sola, que ha perdido el trabajo o la que ha amenazado de desahucio requiere tener presente la dimensión social de la salud y de las personas, que al final y al cabo somos animales sociales por naturaleza .

Sin olvidar Que El espectacular progreso de la medicina no se ha visto Acompañado De Una Reducción proporcional de los Efectos adversos Que se pueden Producir, Muchos de los Cuales hijo consecuencia f, Más Que de Errores y negligencias, de intervencionismo ONU inadecuado ¹¹ Que Afecta también una la eficiencia social del sistema sanitario. Eficiencia social, imprescindible para Mejorar La Equidad, uno de los Propósitos de las Principales Políticas Públicas justas ya su vez el núcleo de la nueva Atención Primaria y Comunitaria de Salud comunitaria Que NECESITAMOS ¹² .

Una respuesta positiva a la atención primaria y comunitaria y la salud pública puede contribuir positivamente a mejorar el enfoque estratégico de la primera, su contribución a la salud individual y poblacional y la reorientación global de un sistema sanitario centrado en la enfermedad y la tecnología y muy poco o nada en la calidad de vida y en los cuidados.