Alma Ata y la Atención Primaria de Salud: Vuelta al futuro

Fuente: BMJ 2018; 363: k4433 En 1978, cuando el mundo tenía un aspecto geopolítico diferente, la Unión Soviética organizó una conferencia internacional histórica sobre atención primaria de salud. Organizada por la Organización Mundial de la Salud y Unicef, la conferencia tuvo lugar en Alma Ata (ahora Almaty) y consideró el papel de la atención primaria de salud en la salud de la población. Terminó con una declaración que prometía «salud para todos en el año 2000». 1

Después de 40 años, la salud mundial está volviendo a la visión de la declaración de Alma Ata.

La declaración de Alma Ata fue firmada por 134 países y 67 organizaciones internacionales y fue innovadora de varias maneras. La declaración promovió una definición holística de salud «como un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no simplemente la ausencia de enfermedad o dolencia». Las 10 declaraciones de la declaración de Alma Ata subrayaron la gran desigualdad en la salud y sus determinantes sociales. y reconoció la atención primaria de salud como parte integral para lograr la salud para todos en el año 2000.

La conferencia y la declaración también defendieron tres principios importantes. En primer lugar, la atención primaria de salud es una parte integral y una función central de los sistemas de salud. En segundo lugar, es esencial para el desarrollo social y económico. En tercer lugar, la atención primaria de salud debe ser universalmente accesible a través de la participación plena de la comunidad y basarse en métodos y tecnologías prácticos, científicamente sólidos y socialmente aceptables. 1

Aunque la respuesta a la declaración fue generalmente entusiasta, su implementación enfrentó muchos desafíos. Para algunos países, el modelo de atención primaria de salud propuesto era «la atención deficiente para las personas pobres, una solución de segunda clase para los países en desarrollo» .1 Otros tenían dudas fundamentales sobre los principios de universalidad y justicia social defendidos por la declaración, que a su juicio parecían Poco práctico y golpeado de radicalismo. 1

De hecho, la declaración carecía de un plan pragmático para traducir sus objetivos loables en acciones y resultados significativos. Un año después de la declaración, una conferencia organizada por la Fundación Rockefeller en Bellagio, Italia, debatió enfoques universales versus selectivos y recomendó medidas provisionales de atención primaria de salud selectiva, centrándose en un conjunto limitado de estrategias rentables y de alto impacto para hacer frente a las principales causas de Muerte y mala salud. 2 3 El resultado fue un paquete para reducir la mortalidad infantil basado en el monitoreo del crecimiento, la rehidratación oral, la lactancia materna y las inmunizaciones (GOBI). Una vez ampliado para incluir la suplementación de alimentos, la alfabetización femenina y la planificación familiar, GOBI-FFF se convirtió en un grito de guerra para Unicef ​​y otras agencias durante más de una década.

Por lo tanto, aunque algunos países de América Latina, especialmente Brasil, Cuba y Nicaragua, introdujeron un nuevo modelo de atención primaria de salud integral inspirado en la declaración de Alma Ata, 1 la visión perdió impulso en la mayoría de los países. En cambio, una versión más selectiva de la atención primaria de salud ganó prominencia: un enfoque vertical o específico para la enfermedad propuesto por algunas agencias de desarrollo, en particular USAID, y apoyado por economistas de desarrollo en el Banco Mundial.

La implementación de estrategias sólidas de atención primaria de la salud se vio obstaculizada por la opinión de que la carga de la enfermedad en las naciones menos desarrolladas era sostenida social y económicamente, lo que requería una voluntad política para enfrentar los determinantes sociales. 4 Otra alternativa a la atención primaria de salud fue enfocarse en soluciones tecnológicas para reducir la pobreza y mejorar las condiciones de vida. 5

A pesar de las demandas en competencia de los enfoques selectivo e integral, 4 mayoría de los ajustes tuvieron un amplio margen para ambos estrategias para coexistir y entregar una atención integral. 1 Algunos países implementaron estas estrategias combinadas con éxito con una progresión «diagonal» de la atención médica. 6 No obstante, los objetivos de desarrollo del milenio reforzaron el argumento a favor de los programas selectivos como el mejor enfoque para reducir la mortalidad materna e infantil. El Fondo Mundial para Combatir el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria, Gavi (la alianza de vacunas), y el Fondo de Emergencia del Presidente para el Alivio del SIDA (PEPFAR) continuaron esta tendencia mediante el financiamiento de iniciativas globales dirigidas a programas de inmunización a gran escala, VIH, tuberculosis y diagnóstico de malaria. y tratamiento. 7

Si bien estos esfuerzos selectivos y verticales tenían la intención de crear sinergias positivas para fortalecer los sistemas de salud, 1 y los principios de equidad e igualdad de género se recuperaron temprano, no se extendieron más allá de sus condiciones objetivo , por ejemplo, movilizando a los trabajadores de salud comunitarios 8 o Mecanismos de apoyo financiero. 9 La conclusión de la experiencia de los objetivos de desarrollo del milenio fue que los programas específicos por sí solos no eran suficientes. Los países necesitaban una cobertura de salud universal tal como lo prevén los objetivos de desarrollo sostenible: sistemas de salud sólidos, respaldados por una atención primaria integral y enfoques multisectoriales para reducir las desigualdades y la mala salud. 1

Mucho ha cambiado desde la declaración de Alma Ata, aunque el mundo todavía está lidiando con las disparidades socioeconómicas, las desigualdades en la salud y las muertes prevenibles. La visión de salud para todos de Alma Ata para el año 2000 demostró ser un espejismo. Sin embargo, la esperanza sigue viva. Los principios son tan recientes y relevantes hoy como lo fueron hace 40 años. Un compromiso renovado de la OMS y las Naciones Unidas con la cobertura universal de salud significa que décadas después de su introducción, el enfoque defendido por la declaración de Alma Ata sigue siendo un modelo ilustrado y con visión de futuro para los países que luchan por lograr la salud para todos.

Para respaldar estos principios y promover el debate, The BMJ está creando una colección especial de contenido sobre el progreso y el futuro de la atención médica primaria ( www.bmj.com/primaryhealthcare ). Agregaremos artículos relevantes y multimedia a medida que los publiquemos.

En su 40 aniversario, revivido por el impulso de los objetivos de desarrollo sostenible y la cobertura de salud universal, los principios de Alma Ata deben traducirse en acciones firmes para lograr una salud equitativa, bienestar y desarrollo sostenible para las generaciones venideras.

Declaración:

Alma-Ata, 1978

La Conferencia internacional de atención primaria de salud, reunida en Alma-Ata el día 12 de septiembre de 1978, expresando la necesidad de una acción urgente por parte de todos los gobiernos, de todos los profesionales sanitarios y los implicados en el desarrollo, y por parte de la comunidad mundial, para proteger y promover la salud para todas las personas del mundo, establece la siguiente

I. La Conferencia reafirma con decisión, que la salud, que es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no sólo la ausencia de enfermedad; es un derecho humano fundamental y que la consecución del nivel de salud más alto posible es un objetivo social prioritario en todo el mundo, cuya realización requiere la acción de muchos otros sectores sociales y económicos, además del sector sanitario.

II. La existente desigualdad en el estado de salud de las personas, particularmente entre los países desarrollados y los países en vías de desarrollo, así como entre los diversos países, es inaceptable política, social y económicamente y, por tanto, implica de manera común a todos los países.

III. El desarrollo económico y social, basado en un nuevo orden económico internacional, es de una importancia básica para poder conseguir de manera completa la salud para todos, y para reducir la diferencia en el estado de salud existente entre los países desarrollados y los países en vías de desarrollo. La promoción y protección de la salud de la población son esenciales para mantener el desarrollo económico y social, y contribuyen a una mejor calidad de vida y a la paz en el mundo.

IV. Las personas tienen el derecho y el deber de participar individual y colectivamente en la planificación e implementación de su atención sanitaria.

V. Los gobiernos tienen la responsabilidad de la salud de sus poblaciones, que puede ser conseguida sólo mediante la provisión de unas medidas sanitarias y sociales adecuadas. Un objetivo social principal de los gobiernos, organizaciones internacionales y el total de la comunidad mundial para las próximas décadas, debería ser la promoción, para todos los habitantes del mundo, en el año 2000, de un nivel de salud que les permitiera llevar a cabo una vida productiva social y económicamente. La atención primaria de salud es la clave para conseguir este objetivo como parte del espíritu de justicia social del desarrollo.

VI. La atención primaria de salud es atención sanitaria esencial, basada en la práctica, en la evidencia científica y en la metodología y la tecnología socialmente aceptables, accesible universalmente a los individuos y las familias en la comunidad a través de su completa participación, y a un coste que la comunidad y el país lo pueden soportar, a fin de mantener cada nivel de su desarrollo, un espíritu de autodependencia y autodeterminación. Forma una parte integral tanto del sistema sanitario del país ( del que es el eje central y el foco principal) como del total del desarrollo social y económico de la comunidad. Es el primer nivel de contacto de los individuos, las familias y las comunidades con el sistema nacional desalud, acercando la atención sanitaria al máximo posible al lugar donde las personas viven y trabajan, constituyendo el primer elemento del proceso de atención sanitaria continuada

VII. La atención primaria sanitaria: (1) Refleja las condiciones económicas y socioculturales, así como las características políticas del país y de sus comunidades, desarrollándose a partir de ellas, y está basada en la aplicación de los resultados apropiados de la investigación social, biomédica y de servicios sanitarios, así como en la experiencia sobre salud pública.(2) Se dirige hacia los principales problemas sanitarios de la comunidad, y para ello, proporciona y promueve servicios preventivos, curativos y rehabilitadores.(3) Incluye como mínimo: educación sobre los problemas sanitarios más prevalentes y los métodos para prevenirlos y controlarlos; promoción sobre el suministro de alimentación y de correcta nutrición; adecuado suministro de agua potable y saneamiento básico; asistencia maternal e infantil, incluyendo la planificación familiar; inmunización contra las principales enfermedades infecciosas; prevención y controlde las enfermedades endémicas locales; apropiando tratamiento de las enfermedades comunes y los traumatismos, y provisión de los medicamentos esenciales.(4) Implica, además del sector sanitario, a todos los sectores relacionados y a diferentes aspectos del desarrollo nacional y comunitario, en particular, la agricultura, los animales de labranza, la industria alimentaria, la educación, la vivienda, los servicios públicos, las comunicaciones y otros sectores, y solicita los esfuerzos coordinados de todos estos sectores, y solicita los esfuerzos coordinados de todos estos sectores.(5) Requiere y promociona un autodesarrollo comunitario e individual al máximo posible, con participación en la planificación, organización, desarrollo y control de la atención primaria sanitaria, haciendo un uso más completo de los recursos locales y nacionales y de otros recursos disponibles; y para finalizar, desarrolla, a través de una formación apropiada, la habilidad de las comunidades para participar.(6) Debería mantenerse por sistemas de interconsulta integrados, funcionales y mutuamente apoyados con vistas a una mejora progresiva e integrada de la atención sanitaria para todos, y dando prioridad a los más necesitados.(7) Se desarrolla a niveles locales y a niveles de apoyo, mediante los profesionales sanitarios, incluyendo a los médicos, enfermeras, comadronas, auxiliares y asistentes sociales, en lo que corresponda, así como los tradicionales y necesarios médicos de cabecera, correctamente formados social y técnicamente para ejercer como un equipo sanitario a fin de responder a las necesidades sanitarias expresadas por la comunidad.

VIII. Todos lo gobiernos deberían formular políticas nacionales, estrategias y planes de acción para establecer y mantener la atención primaria sanitaria como parte de un sistema nacional de salud integrado y en coordinación con otros sectores. Para este fin, será necesario ejercitar voluntades políticas, a fin desmovilizar los recursos del país y utilizar racionalmente los recursos externos disponibles.

IX. Todos los países deberían cooperar con un espíritu de fraternidad y de servicio para asegurar la atención primaria sanitaria a toda la población, ya que la consecución de la salud, por parte de la población de un país, directamente afecta y beneficia a cualquier otro país. En este contexto, el informe conjunto OMS/UNICEF sobre atención primaria constituye una base sólida para el futuro desarrollo y establecimiento dela atención primaria sanitaria en todo el mundo.

X. Puede conseguirse un nivel aceptable de salud para todo el mundo en el año 2000, mediante una utilización mejor y más completa de los recursos mundiales, una considerable parte de los cuales se gastan hoy día en armamento y conflictos militares. Una política genuina de independencia, paz y desarme podrían ser bien empleados en objetivos pacíficos y, en particular, en la aceleración del desarrollo social y económico, entre los que la atención primaria sanitaria, como parte esencial, debería recibir su parte proporcional adecuada. La Conferencia internacional sobre atención primaria de salud realiza un llamamiento urgente y efectivo para una acción nacional e internacional a fin de desarrollar e implementar la atención primaria sanitaria en todo el mundo y, particularmente, en los países en vías de desarrollo, con un espíritu de cooperación técnica y en consonancia con el nuevo orden económico internacional. Urge, por parte de los gobiernos de la OMS, de la UNICEF y de otras organizaciones internacionales, así como por parte de agencias multilaterales o bilaterales, organizaciones no gubernamentales, agencias de financiación, todos los profesionales sanitarios y el total de la comunidad mundial, mantener la obligación nacional e internacional hacia la atención primaria sanitaria y canalizar un soporte técnico y financiero cada vez mayor, particularmente en los países en vías de desarrollo. La Conferencia hace un llamamiento a todos los foros mencionados para colaborar en introducir, desarrollar y mantener la atención primaria sanitaria, de acuerdo con el espíritu y contenido de esta Declaración.