Atención Primaria: más recursos y menos discursos, por Juan Gérvas

Fuente: Juan Gérvas en BLOG Salud, dinero y Atención Primaria  –  y Acta Sanitaria (No se reproducen los enlaces incluídos en el original)

Necesitamos más y mejor Atención Primaria en un sistema sanitario de cobertura universal

La existencia de un sistema sanitario público de cobertura universal es la mejor expresión de la solidaridad, del “hoy por ti, mañana por mí”. Tal sistema es parte de una organización política y social global, que valora las cuestiones morales y éticas de justicia social, de equidad y de bienestar general.

El sistema sanitario público de cobertura universal debería estar basado en la Atención Primaria. Como escribieron Anna García-Altés y Vicente Ortún “Tanto la salida de la crisis como la paliación del impacto que a medio y largo plazo ésta pueda tener sobre la salud requerirán mejorar la educación primaria y orientar el sistema sanitario hacia la Atención Primaria, lo cual no será posible sin una mejor calidad de la política y de las instituciones que los están condicionando”.

La Atención Primaria es, y debería ser, para pobres y para ricos, para los indígenas de la selva de Yupí (Perú) y para los millonarios de Leblón (Río de Janeiro, Brasil), para el mundo rural de Teruel (España) y para los funcionarios públicos españoles de MUFACE y Cía que gozan de un privilegiado sistema sanitario privado que carece de Atención Primaria y es pagado por el presupuesto público.

Necesitamos una Atención Primaria fuerte para los unos (pobres, ancianos, rurales y marginados en general), para dar respuesta a sus necesidades y para los otros (ricos, funcionarios y privilegiados en general) para evitar de los especialistas las barbaridades.

Como hizo notar Luis Palomo, lo que no cabe es que para hacer atractiva la Atención Primaria los “caprichos” de los ricos se transformen en las necesidades de los pobres (por ejemplo, al incluir entre los servicios prestados en atención primaria el trasplante capilar para la calvicie) .

De 70.000 millones de euros, cero (0) euros para Atención Primaria

La Unión Europea destinará hasta 140.000 millones de euros para que España se recupere del impacto de la pandemia covid19 (Plan de “Recuperación, transformación y resiliencia»). De ellos ya hay disponibles 70.000 millones. Se dedicarán 1.076 (el 1,5%) directamente al fortalecimiento del Sistema Nacional de Salud, lo que llaman el «componente 18» del Plan. Al fortalecimiento de la Atención Primaria se dedicarán 0 (cero) euros del Plan. Lo que se niega en el Plan se supone que la Atención Primaria lo recibirá en el futuro de otras fuentes, como el Presupuesto Nacional (Gobierno Central y Comunidades Autónomas), la Ayuda a la Recuperación para la Cohesión y los Territorios de Europa (REACT-EU) y en el ámbito del Fondo Europeo de Desarrollo Regional (FEDER).

Sesgos del Plan de “Recuperación, transformación y resiliencia»

El informe lleva implícita cargas ideológicas que no se debaten como:

1/ la opción por hospitales (hospitalocentrismo),

2/ la fascinación tecnológica (deslumbramiento por las capacidades de la tecnología),

3/ la preferencia por los programas verticales (enfermedad a enfermedad),

4/ la falacia de Beveridge (creencia sin ciencia en los beneficios de la prevención y su impacto en el gasto),

5/ el mito del diagnóstico precoz (como si siempre conllevara en sí mismo ventajas, por más que en muchos casos sea un diagnóstico inoportuno),

6/ la visión de la pandemia covid19 como “consecuencia” del virus SARS-CoV-2 sin tener en cuenta el otro miembro de la ecuación, la sociedad enferma (que explica en gran parte los malos resultados de España),

7/ la ignorancia de los graves problemas de áreas concretas, como la salud dental, mental y penitenciaria,

8/ la ceguera ante campos sistemáticamente olvidados como por ejemplo la parasitación del sistema sanitario público por el privado, la influencia de las industrias en la formación de los profesionales, la organización de la atención a la vejez (residencias sanitarias incluidas), las farmacias comunitarias, el impacto de la geografía y del ambiente en la salud, y las capacidades (y cooperación) con las organizaciones y redes sociales,

9/ la aceptación del Marco Estratégico para Atención Primaria de Salud, un conjunto de propuestas lleno de palabras vacías, y

10/ la ausencia de consideraciones antropológicas, filosóficas, psicológicas y sociológicas que faciliten la mejora e implementación del Plan al enfrentarse directamente a cuestiones morales y éticas que permanecen sin analizar.

El valor de la Atención Primaria

La orientación del sistema sanitario de un país hacia la Atención Primaria mejora la equidad, efectividad y eficiencia del sistema pues está asociada con menores costes de atención y mejores indicadores de salud.

Muchos miembros de las clases medias y altas, y los políticos que las representan y pertenecen a las mismas, ignoran el peligro del exceso de médicos y medicina. Desconocen el “precio de la satisfacción” (mayores costes, más ingresos hospitalarios e incremento de la mortalidad). Carecen de toda idea de que “menos es mejor” y de que lo clave sea recibir el 100% de la atención sanitaria que se precisa y el 0% de la que no se precisa. No saben navegar en el mar de incertidumbre y van de puerto en puerto, de especialista focal en especialista focal, sin idea de la peligrosidad de este carecer de brújula.

Tampoco saben que el valor de la Atención Primaria respecto a equidad, efectividad y eficiencia depende básicamente del cumplimiento de algunas características básicas como longitudinalidad, polivalencia y coordinación y por ello exige una potente estructura y organización, justo lo contrario de la precariedad, despersonalización y debilidad que empiezan a ser marca española de la atención primaria .

¿Y si lo que no consigue la Atención Primaria lo lograse la reorientación de las capacidades estratégicas hacia la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad, y al diagnóstico precoz, como se recoge en el Plan?

El valor de la prevención y la promoción de la salud en Atención Primaria va directamente ligado al profundo conocimiento de personas, comunidades y poblaciones por el personal sanitario, y este conocimiento exige el cese de la precariedad laboral y el refuerzo de la estructura. En sí misma, la prevención no es una función de la Atención Primaria y no siempre es mejor prevenir que curar.

Para valorar y aceptar la prevención de la enfermedad y la promoción de la salud hay que tener “futuro” y por ello interesan especialmente a los privilegiados. La prevención y la promoción de la salud van en general contra la equidad pues transfieren recurso de pobres a ricos, de enfermos a sanos, de analfabetos a universitarios, de población rural a población urbana y de viejos a jóvenes. No es que no tengan valor, sino que muchas veces en la práctica conllevan inequidad.

Respecto al diagnóstico precoz conviene recordar que el diagnóstico debería ser al tiempo cierto y oportuno. A veces, muchas veces, es contraintuitivo pero cierto que el diagnóstico precoz es inoportuno, innecesario y dañino.

¿Es posible hacer algo por la Atención Primaria en España?

Lo que hay hoy en España es una Atención Primaria adelgazada, infrafinanciada, precarizada y mal gestionada en la que pueden darse 17 días de espera para lograr una consulta telefónica con el propio médico de cabecera (que determinará entonces la necesidad de consulta presencial).

Esta situación genera un descrédito constante de la Atención Primaria donde es imposible lograr una relación estable personalizada con los profesionales que asegure longitudinalidad, calidad, eficiencia y seguridad del paciente.

Dada esta situación de deterioro de la Atención Primaria, y del sistema sanitario público en general, la población vota con los pies (y con el bolsillo) y compra aseguramiento privado, cuestión creciente que lleva a que el 37% y el 32% de la población de Madrid y Cataluña, respectivamente, tenga seguro privado además del público. Ello genera un descremado y descrédito constante de la Atención Primaria .

El “caso” de Madrid es ejemplo del impacto en salud del abandono de lo público, tanto del sistema sanitario como del social (“residencias sanitarias”). Su deriva ha llevado a un sistema sanitario inequitativo e ineficiente, basado en la capacidad de pagar. El futuro dibuja una distopia que habría que evitar.

Es clave que los líderes y las organizaciones de Atención Primaria no se abandonen al catastrofismo, al “no puedo más”, al “yo renuncio” y sigan creando debates y proyectos de cambio. Precisamos reformas a fondo, tanto en lo clínico como en lo comunitario, y hay propuestas varias en las que es básico mejorar 1/ en lo clínico, la longitudinalidad (eliminar la precariedad, facilitar la continuidad del cupo de pacientes-población, ampliar la oferta de servicios necesarios como prestar atención directa al aborto voluntario en las primeras semanas, etc.) y 2/ en lo social. la participación popular y salutogénesis. Hay que evitar las propuestas del Marco Estratégico para Atención Primaria de Salud que, como valoró Juan Simó, es un conjunto lleno de palabras vacías que no sólo degradan el lenguaje, también el objeto tratado; es decir, la propia Atención Primaria.