En este texto examino las funciones del sistema de salud mental en relación con la estructura económica y social de la sociedad utilizando el marco de referencia económico de Marx. Llego a la conclusión de que el sistema de salud mental es esencialmente un sistema de atención y control, que está legitimado por el concepto de enfermedad mental y que desempeña un papel especialmente importante en las sociedades capitalistas y neoliberales.
Este texto resume un artículo que escribí recientemente, titulado La economía política del sistema de salud mental: un análisis marxista 1/. Quería averiguar qué significa el análisis económico de Marx para el papel del sistema de salud mental y también considerar la relevancia de algunas otras ideas marxistas clave y de la gran cantidad de literatura marxista sobre las instituciones sociales en general, y sobre la salud mental en particular.
¿Por qué Marx? Porque Marx mira a través de la superficie hacia la estructura económica más profunda del capitalismo moderno y, por lo tanto, saca a la luz los papeles y las funciones de las instituciones, así como las actividades que se relacionan con los procesos de producción e intercambio que forman la base esencial de la vida social.
Lo fundamental es que Marx describe lo que es distintivo del método de producción capitalista y cómo se diferencia de las formas de producción anteriores. La producción capitalista implica la extracción de plusvalía de los trabajadores asalariados, lo que significa que los trabajadores tienen que producir el valor de sus salarios más un algo más, y ese algo más es la plusvalía que constituye el beneficio de los capitalistas. Este es el significado técnico del término «explotación» en Marx. Es la razón por la que la industria capitalista gravita hacia lugares donde los salarios pueden mantenerse bajos, de modo que la plusvalía pueda maximizarse, mientras se mantienen las mercancías baratas para mantener la cuota de mercado.
Marx también revela cómo las instituciones sociales evolucionan para respaldar el sistema económico imperante. En lo que respecta al sistema de salud mental, algunas de sus funciones son evidentes en la mayoría de los grupos sociales o sociedades y trascienden los sistemas económicos concretos, pero otras son más específicas del capitalismo. El sistema moderno de salud mental (o gran parte de él) puede entenderse como parte del Estado de Bienestar que empezó a desarrollarse a principios del siglo XX para paliar los peores estragos del capitalismo frente a la insurrección potencialmente revolucionaria de la clase obrera.
Diversos trabajos influyentes previos se han basado en ideas y principios marxistas, en particular la obra de Michel Foucault y de Andrew Scull, y estoy en deuda con ellos, al tiempo que incluyo trabajos sobre tendencias más recientes en política, economía y servicios de salud mental.
El trastorno mental como problema social
En primer lugar, trato brevemente sobre lo que queremos decir cuando hablamos de enfermedad mental o de trastorno mental. Sugiero que en lugar de equiparar los problemas de salud mental con los problemas médicos, deberíamos pensar en ellos como problemas de las comunidades o sociedades. Reconozco que enfermedades intrínsecamente cerebrales pueden causar a veces comportamientos alterados o problemáticos, pero como la mayoría de los lectores de este blog sabrán, no hay pruebas convincentes de que ningún trastorno mental, salvo los clasificados como «condiciones neuropsiquiátricas» o demencia, sea resultado de anomalías específicas e identificables de la actividad cerebral. Llego a la conclusión de que lo que denominamos «enfermedad mental» no es más que el conjunto de situaciones problemáticas que queda cuando se eliminan aquellas que son susceptibles de ser tratadas por el sistema de justicia penal y aquellas que están causadas por un factor médico específico» 1/.
El proceso de desvelar las funciones sociales del sistema de salud mental ayuda a aclarar en qué consisten estas situaciones y qué las hace problemáticas.
Los orígenes y las funciones del sistema de salud mental
En consonancia con Marx, el sistema moderno de salud mental evolucionó junto con el capitalismo a medida que surgía en Europa y Estados Unidos, y es útil considerar cómo surgió, y también lo que lo precedió.
En Inglaterra, a partir del siglo XVI, una serie de leyes denominadas Poor Laws (Leyes de Pobres) permitieron que los funcionarios locales pudieran gestionar diversos problemas sociales relacionados con la pobreza, incluidos los problemas que planteaban las personas que hoy en día serían etiquetadas como personas con un trastorno mental. En relación con estas, el examen de los registros de las Leyes de Pobres sugiere que la Ley cumplía dos funciones principales: permitía proporcionar cuidados a las personas que no podían valerse por sí mismas (y a sus familias si era el sostenedor de la familia el que estaba incapacitado) y permitía controlar los comportamientos que ponían en peligro la paz, la armonía y la seguridad de la comunidad, pero que no eran susceptibles de las formas habituales de castigo comunitario o de sanciones legales formales. Las Leyes de Pobres atendían únicamente a las familias que no eran lo suficientemente ricas como para manejarse por sí mismas, y asumían algunas de las funciones de los monasterios que fueron destruidos bajo Enrique VIII, en particular la prestación de atención a los enfermos y discapacitados. También formalizaron las disposiciones locales y los acuerdos informales de control social preexistentes.
El auge del capitalismo y la industrialización en Inglaterra en los siglos XVIII y XIX arrojó cada vez más personas a la pobreza, y las disposiciones locales empezaron a ser cada vez más gravosas, lo que puso en boga la idea de soluciones institucionales. A raíz de la Ley de Enmienda de la Ley de Pobres de 1834, quienes no podían valerse por sí mismos se vieron obligados a ingresar en los horribles asilos para pobres (workhouses) victorianos para obtener asistencia pública. El régimen de estas instituciones se diseñó deliberadamente para que fuera duro y punitivo, de modo que la gente soportara trabajos mal pagados en condiciones terribles para no tener que recurrir a ellas. Cuando la gente acudía al workhouse, en su desesperación, se veía motivada a salir lo antes posible.
Los manicomios públicos surgieron en este contexto y fueron concebidos para ofrecer un espacio más agradable y terapéutico a los residentes o potenciales residentes de los workhouse que padecían trastornos mentales. Ya en la Ley de Pobres isabelina se distinguía entre los pobres merecedores y los no merecedores, con la idea de que los pobres no merecedores eran los vagos y desmotivados a los que se podía obligar a volver a trabajar, mientras que los pobres merecedores eran los enfermos e incapaces que no podían hacerlo. El manicomio surgió para atender a una parte de los pobres merecedores, y se creía que un régimen suave, pero estructurado (como se pretendía), ayudaría a restablecer la cordura de los locos y que, por tanto, los haría aptos para trabajar.
En otras palabras, el sistema capitalista hacía necesario separar a los pobres que merecían las ayudas de aquellos que no las merecían, para no socavar los esfuerzos por hacer que la mayoría fuera apta para la explotación en el exigente entorno del capitalismo temprano. Los manicomios proporcionaban un lugar para el cuidado de los improductivos y para la contención de los comportamientos perturbadores que pudieran amenazar la armonía social y hacer que otras personas estuvieran menos dispuestas o fueran menos capaces de ser explotadas.
En las últimas décadas, las funciones del manicomio público se han privatizado y redistribuido entre una red de proveedores privados de dispositivos penitenciarios, residencias, equipos de atención domiciliaria y, por supuesto, las familias. Con ello se pretendía reducir los costes del sector público mediante la prestación de cuidados menos intensivos por parte de una mano de obra peor pagada y menos cualificada, y aumentar las oportunidades de generar beneficios.
El bienestar
Además de las instituciones y los servicios sanitarios y asistenciales asociados, la oferta estatal para las personas con problemas de salud mental incluye las prestaciones sociales. Al igual que las primeras Leyes de Pobres, las prestaciones sociales proporcionan asistencia a las personas que no pueden mantenerse por sí mismas, incluidas las que sufren formas de malestar psíquico. La literatura marxista sobre la discapacidad ha señalado que el capitalismo crea dependencia al exigir que las personas sean lo suficientemente productivas para producir plusvalía con el fin de ser empleables. Mientras que en las sociedades precapitalistas la mayoría de las personas podían realizar algún trabajo útil en la comunidad, en el sistema capitalista el trabajo sólo tiene valor económico si alcanza niveles de productividad suficientes para generar beneficios para el capitalista. Por lo tanto, «una de las principales funciones del Estado del bienestar es proporcionar apoyo económico o material a quienes no pueden trabajar con la suficiente intensidad para generar plusvalía» 1/.
En las últimas décadas, el número y la proporción de personas que reciben prestaciones por problemas de salud mental ha aumentado drásticamente en relación con el auge del neoliberalismo. A mediados del siglo XX, como respuesta a la agitación de los trabajadores y a la II Guerra Mundial, los salarios y las condiciones de trabajo mejoraron. A partir de los años ochenta, estos logros se han visto mermados y el trabajo se ha vuelto muy competitivo e inseguro, lo que ha llevado a muchas personas a abandonar la actividad laboral y a recibir prestaciones. La gente se desmoraliza y se margina, y es diagnosticada de una perturbación mental. Como consecuencia, los problemas de salud mental son ahora el motivo más común para recibir prestaciones por enfermedad e incapacidad, que, al igual que los manicomios, ayudan a mantener «a la población no trabajadora tranquila y recluida para que el resto pueda ser explotado eficazmente» 1/.
Hegemonía
Otro concepto marxista que resulta útil para entender el sistema de salud mental es el de hegemonía, es decir, influir en el comportamiento de las personas a través de la persuasión y el consentimiento en lugar de usar la fuerza. Las funciones del sistema de salud mental citadas anteriormente -tanto la psiquiatría institucional como la asistencia social- dependen, al menos por ahora, de la idea de que los trastornos mentales son afecciones médicas que, al igual que otras afecciones médicas, surgen del cuerpo y, por tanto, son independientes de la voluntad del individuo. Esto significa que los deseos del individuo pueden ser convenientemente anulados cuando su comportamiento es causa de molestia o amenaza. Al situar a las personas en el papel de enfermos, la noción de enfermedad mental también justifica el pago de prestaciones por enfermedad y discapacidad.
La «reconfiguración psiquiátrica de la persona» 2/, como la denominó Nikolas Rose, ha cobrado impulso en los últimos años gracias a los esfuerzos de la industria farmacéutica, y la mayoría de la población de muchos países ha absorbido la narrativa ampliamente comercializada del desequilibrio químico. La miseria y la preocupación que son la respuesta natural a la pobreza, la discriminación y la inseguridad se transforman en problemas médicos individuales. De este modo, la idea de que los problemas de salud mental son enfermedades o dolencias puede considerarse una ideología, por utilizar otro término marxista, un término que hace referencia a un conjunto de creencias falsas que ocultan la realidad de la vida bajo el capitalismo.
Conclusión
Aunque se presenta como un sistema médico, cuyo objetivo es tratar trastornos médicos, sugiero que las funciones del sistema psiquiátrico consisten realmente en proporcionar cuidados y facilitar el control. Estas funciones han perdurado a lo largo de los siglos, pero se han ampliado con la evolución del capitalismo, que exige que los trabajadores no sólo trabajen para proveer o contribuir a su propio mantenimiento, sino que produzcan plusvalía. Independientemente de la evidencia o de su falta, es necesario considerar a los beneficiarios del sistema de salud mental como enfermos médicos de manera que puedan equipararse con las enfermedades o trastornos somáticos para que con ello se puedan legitimar los consensos actuales. El concepto de enfermedad mental justifica el uso de la fuerza contra las personas en situaciones en las que no se puede aplicar el sistema de justicia penal, así como valida la prestación de respaldo económico y atención a las personas que no pueden trabajar o cuidar de sí mismas de otra manera.
La organización de la producción en el capitalismo genera muchos de los problemas que llamamos trastornos mentales. Un sistema económico que distribuyera los recursos de forma más equitativa, que proporcionara seguridad en los ingresos, la vivienda, la educación y la asistencia sanitaria y que permitiera a más personas participar de forma significativa en la vida económica y social, acabaría con gran parte de la actual epidemia de salud mental que está tan estrechamente relacionada con la inseguridad económica, el endeudamiento, la falta de vivienda, la soledad, el miedo o la sensación de fracaso y la falta de objetivos.
Sin embargo, a diferencia de otros críticos de la psiquiatría, creo que algunas de las funciones del sistema de salud mental siguen siendo necesarias en cualquier sociedad, aunque esto no signifique que tengan que llevarse a cabo tal y como se hacen hoy en día. La historia sugiere que siempre habrá personas que se conviertan en perturbadas de vez en cuando y que necesiten algún tipo de atención o contención. Lo importante es afrontar estos problemas con honestidad para poder abordarlos de la manera más justa y humana posible.
1/ Moncrieff J. The Political Economy of the Mental Health System: A Marxist Analysis. Front Sociol. 2022;6:771875. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35242843
2/ Rose N. Becoming neurochemical selves. In: Stehr N, editor. Biotechnology, Commerce and Civil Society. New Brunswick, New Jersey: Transaction Publishers; 2004. p. 89-128.
Joanna Moncrieff es profesora titular del University College London. Es una de las fundadoras y copresidenta de la Red de Psiquiatría Crítica. Ha escrito tres libros: The Bitterest Pills (Las píldoras más amargas), The Myth of the Chemical Cure (El mito de la cura química) y A Straight Talking Introduction to Psychiatric Drugs (Hablando claro. Una introducción a los fármacos psiquiátricos).
26/3/2022
The Functions of the Mental Health System Under Capitalism By Joanna Moncrieff, MD
