El tratamiento ambulatorio involuntario, un asunto muy polémico

La balanza se inclina hacia un lado

Un grupo de psquiatras y expertos en el TAI han respondido a dos preguntas: 1)¿Cree necesario regular el tratamiento ambulatorio involuntario (TAI) en enfermos psiquiátricos graves? 2)¿Cómo valora la situación actual en el tratamiento de estos enfermos? ¿Qué mejoraría?

Miquel Bernardo
Presidente de la Fundación Española de Psiquiatría y Salud Mental y director de la Unidad de Esquizofrenia del Cliníc (Barcelona).
1. Es preciso tener un marco regulatorio que permita afrontar situaciones clínicas relevantes de personas sin consciencia de enfermedad y en riesgo.
2. Una regulación jurídica garantista, que equilibre libertades individuales y colectivas, ayudaría a resolver situaciones que en estos momentos generan un nivel de sufrimiento personal, familiar y social elevado.

Carlos Mur
Psiquiatra, director gerente del Hospital Universitario de Fuenlabrada (Madrid). 
1. Sería una buena forma de asegurar el necesario tratamiento en personas con patologías graves, que menoscaban su juicio y competencias.
2. Ahora el abordaje de estas patologías varía mucho según la autonomía. La regulación podría suponer la prevención primaria de determinados actos punibles en el contexto de la enfermedad mental, que conllevan medidas privativas de libertad, una consecuencia que es peor que un TAI bien regulado.

Diego Palao
Director de Salud Mental del Hospital Parc Taulí de Sabadell y vicepresidente de la Academia de Ciencias Médicas y de la Salud de Cataluña y Baleares.

1. Es imprescindible. Además hay unas recomendaciones del Parlamento europeo para desarrollar esta regulación.
2. La legislación actual solo nos permite ver cómo el paciente se va descompensando, porque no toma la medicación, hasta llegar a la situación extrema de tener que internarle. Con la regulación que pedimos, una minoría de pacientes graves podría mejorar su calidad de vida y la de su entorno. La legislación se debe adaptar a la Psiquiatría actual.

Julio Bobes
Presidente de la Sociedad Española de Psiquiatría y miembro del Cibersam.
1. Estamos muy interesados.
2. Actualmente los paciente no se adhieren a los tratamientos porque no tienen conciencia de su enfermedad. Autorizar el TAI permitiría poder tratar a estos enfermos, estabilizarles antes de que la situación se agrave y evitar así su sufrimiento y el de su entorno.

Francisco Sardina
Abogado y presidente de la Fundación Manantial.
1. No, todo tipo de coacciones en el tratamiento de estos enfermos las calificaría de una mala praxis por parte de los profesionales.
2. Tenemos que ir hacia una medicina más humanitaria. El marco regulatorio actual es suficiente.

J.C Fuertes Rocañín 
Psiquiatra y vicepresidente de la Asociación Aragonesa de Psiquiatría Legal y Ciencias Forenses.
1. Es la única forma de garantizar el tratamiento correcto de los pacientes más graves.
2. Con la propuesta normativa tendríamos un respaldo legal para actuar de acuerdo con la lex artis, algo que actualmente no existe, aunque se hace a escondidas.

Pablo Tobajas
Psiquiatra del Hospital Comarcal de Inca (Mallorca) y coordinador del Plan Estratégico de Salud Mental de las Islas Baleares.
1. Sin duda. Es un tema pendiente sobre el que los políticos no han sido capaces de ponerse de acuerdo. Es una necesidad sentida en las sociedades profesionales, en la Judicatura y en las asociaciones de familias.
2. Cada día estamos realizando una asistencia más comunitaria y no tiene sentido que para imponer un tratamiento sigamos ingresando a los pacientes en hospitales. ¿Por qué encerrados sí y en su ámbito cotidiano no? En su entorno, el enfermo se beneficiaría de la protección familiar y social.

Celso Arango
Jefe de Servicio de Psiquiatría infantil en el Hospital Gregorio Marañón (Madrid) y director científico de Cibersam. 
1. En algunos casos, una minoría, el TAI evitaría que pacientes con trastorno mental grave y determinados antecedentes puedan repetir conductas de consecuencias negativas para ellos y su entorno.
2. La regulación actual es insuficiente.

ARGUMENTOS EN CONTRA DEL TAI: EL PELIGRO DE LEGISLAR LO DIFERENTE.

Fuente: aeesme.org

(…) «Como era de esperar en un tema tan espinoso como el TAI, han surgido también argumentos en contra (1):
En primer lugar, ha sido complicado demostrar la eficiencia (coste/beneficio) y la efectividad en situación real del TAI. Es cierto que desde un enfoque teórico, el TAI es una solución aparentemente fácil a un problema, pero no hay que perder de vista que esta medida trata de 1294 solucionar un problema derivado de la escasez de recursos, lo que no deja de ser paradójico,ya que se ha demostrado que el éxito en su implementación depende enteramente de la creación de una nutrida red de asistencia comunitaria, actualmente inexistente (7).
En segundo lugar, el tratamiento ambulatorio involuntario indudablemente pone en riesgo la relación terapéutica que se establece entre el profesional sanitario y el paciente. Convierte una relación de colaboración en una forma de custodia, volviendo a un modelo paternal de los cuidados. Esto afecta especialmente al vínculo terapéutico con la enfermera, por el estrecho y prolongado contacto que tiene con el paciente.
Habría que considerar, también, el incremento del riesgo de estigmatización de los pacientes psiquiátricos, ya que el TAI únicamente está contemplado en Psiquiatría. Por otra parte, el supuesto de que el TAI se extienda a otras áreas es incluso más estremecedor, hasta llegar a ejercer un control social sobre personas diferentes cuyas conductas no son aceptadas. De esto se hablará posteriormente en la discusión de este trabajo (4).
Estas medidas pueden disuadir al usuario a la hora de establecer un primer contacto con salud mental, ya que conllevan un riesgo a que le impongan un tratamiento no deseado una vez establecido dicho contacto.
Existen dificultades a la hora de implementarlas, ya que precisan un desarrollo paralelo de medidas judiciales y policiales complementarias que actualmente no existen.
Muchos legisladores consideran que la legislación vigente ya recoge de manera suficiente otras posibilidades de tratamiento involuntario, como el proceso de incapacitación judicial (4), que asegura garantiza el respeto por los derechos del enfermo al recoger la obligatoriedad de un peritaje y un juicio.
Para finalizar, la aparición de los neurolépticos inyectables de acción prolongada o depot, ha supuesto el establecimiento de un modelo biológico mecanicista del tratamiento psiquiátrico.
Este modelo ha hecho que la asistencia y los cuidados enfermeros se centren fundamentalmente en la administración puntual del tratamiento farmacológico, en detrimento de otras intervenciones holísticas de seguimiento, lo que ha motivado que muchas asociaciones enfermeras hayan adoptado una postura contraria del TAI.»