¿Los funcionarios cobrarán por resultados?

Pago por resultados a los profesionales sanitarios. Por Luisa Lores, en nuevatribuna.es

El recientemente nombrado por el nuevo Gobierno como presidente del comité de expertos para reformar y modernizar la Administración Pública, Jordi Sevilla (un buen representante de las puertas giratorias), ya ha advertido que “los funcionarios cobrarán por resultados” una propuesta que tiene serios riesgos en el caso de la atención sanitaria.

María Luisa Lores, radióloga y antigua directora del Complexo Hospitalario de Pontevedra

Hagamos un poco de historia, hace ya muchos años se impuso el pago por salario en los servidores públicos porque se asumía que ello permitía el que mantuviesen su independencia y que hicieran prevalecer en su actividad el interés general. Bernard Shawh, a principios del siglo XX, señaló que era sumamente peligroso pagar a los policías por detenciones realizadas, a los bomberos por fuegos apagados, a los militares por las guerras en las que participaban, y a los médicos por las intervenciones quirúrgicas que realizaban, porque ello suponía un claro incentivo a efectuar detenciones no justificadas, a provocar incendios y guerras y a favorecer intervenciones innecesarias, y que era preferible que estos y otros funcionarios tuvieran garantizadas unas retribuciones dignas, sin necesidad de sobreactuar, porque pagarles por actividad podía ser claramente lesivo para la sociedad.

En el caso de la asistencia sanitaria, además se añade una característica bien conocida, los profesionales somos quienes decidimos la mayoría de nuestras actuaciones, de manera que es muy fácil generar demandas innecesarias que no solo suponen más gasto, sino que pueden ser potencialmente dañinas para la población. Una manera de evitar que el salario fijo se convirtiera en un incentivo negativo, ya que podría favorecer actitudes de abulia y falta de compromiso, fue el establecimiento de modelos de capitación que permitían una cierta relación entre actividad y salario (se supone que un mayor numero de pacientes a atender supone una mayor carga asistencial, aunque no siempre es así).

El establecimiento de incentivos en el sistema sanitario tiene gran complejidad y como ya se ha señalado puede volverse contra el propio sistema porque incentivar la actividad favorece actuaciones inapropiadas y sobrediagnósticos e incentivar el ahorro puede provocar que estos se vuelvan contra los pacientes (por ejemplo no utilizando pruebas diagnosticas y/o tratamientos que están indicados).

De manera genérica podría decirse que lo mejor sería establecer incentivos ligados a los resultados en salud de la población que se atiende, pero esto tiene al menos 3 grandes problemas, el primero es que obliga a un costoso y complicado sistema de control de la efectividad de las actuaciones del sistema sanitario, no siempre claras; el segundo es que hay que ser conscientes de que la Sanidad solo es responsable de una parte limitada de las mejoras/empeoramientos de salud de las personas, se dice que alrededor del 20%, y el otro 80% no lo controlan los profesionales (por ejemplo poco pueden hacer los profesionales sanitarios para evitar los graves efectos de la contaminación ambiental, la pobreza, etc), y por fin que los efectos de las actuaciones sanitarias en la mayoría de las ocasiones de producen en el largo plazo por lo que resulta muy complicado evaluarlas en los tiempos limitados que impondrían su posible repercusión salarial. Por supuesto hay algunas cosas que se pueden hacer (un buen ejemplo es limitar el uso innecesario de radiaciones ionizantes o de medicamentos de eficacia no probada), pero son limitadas y por eso los incentivos también deben de serlo.

El exministro Jordi Sevilla alerta de que “tratar de sacar a las entidades lucrativas, o ponerles obstáculos que las coloquen en inferioridad de condiciones puede ser un notable empobrecimiento” del sistema sanitario

Conviene ser conscientes de que los incentivos pueden volverse contra los propios objetivos de quienes los propugnan. Enthoven, uno de los impulsores del mercado en los sistemas sanitarios e impulsor del pago por resultados en Sanidad, propuso en su momento un sistema para evaluar los progresos de USA en la guerra del Vietnam basado en la contabilidad de los enemigos muertos, de resultas de ello y como una vez muertos resultaba imposible distinguir a un “vietcong” de un pacifico habitante de Vietnam del Sur, se multiplicaron los asesinatos indiscriminados, y una medida pensada para favorecer que los norteamericanos ganaran la guerra se convirtió en el principal motor para la derrota, porque aglutino a la población contra los invasores USA, y porque aseguro al “vietcong” una fuente inagotable de efectivos, ya que si te iban a matar de todas maneras, mejor que fuera luchando por tu país.

No esta de más recordar quién es Jordi Sevilla que proviene de la consultora PWC y que en último libro ‘Qué está pasando con tu sanidad’ (2018), concluye que las empresas privadas del sector no están creciendo en España a costa de lo público. Desmiente, además, que se esté promoviendo la privatización de la sanidad y defiende en todo momento, la colaboración público-privada. A pesar de que se ha relacionado la bajada del gasto sanitario público con la subida del privado, los autores mantienen que no existe esta relación. Atribuyen el descenso del gasto público a los recortes sanitarios, pero insisten en que no se hicieron en beneficio de las empresas privadas. Apuntan que el gasto público dedicado a las actividades concertadas con el sector privado se ha mantenido estable.

Sevilla defiende la colaboración público-privada. “El riesgo para el sector público no es la colaboración público-privada, sino la falta de referencias externas y la endogamia que suelen acompañar a los monopolios, sean públicos o privados”, recuerda. El exministro alerta de que “tratar de sacar a las entidades lucrativas, o ponerles obstáculos que las coloquen en inferioridad de condiciones puede ser un notable empobrecimiento” del sistema sanitario.

Este es el personaje, claramente alineado con los planteamientos neoliberales. No parece el más adecuado para hacer propuestas para modernizar y reformar las Administraciones Públicas y menos aún la Sanidad Pública. Es obvio que hay muchas contradicciones dentro del partido del gobierno, pero no podemos ni debemos retroceder de una de las líneas positivas que parecían claras, como era la de detener las privatizaciones en la Sanidad Pública y recuperar lo privatizado.