Etiqueta: Medicalización

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Volviendo a la normalidad

Marino Pérez es coautor, junto a Fernando García de Vinuesa y Héctor González Pardo de Volviendo a la normalidad, un libro donde dedican 363 páginas a desmitificar de forma demoledora y con todo tipo de referencias bibliográficas el Trastorno por Déficit de Atención con y sin hiperactividad y el Trastorno Bipolar infantil. Lo que sí que existe, y es a su juicio muy preocupante, es el fenómeno de la «patologización de problemas normales de la infancia, convertidos en supuestos diagnósticos a medicar». (más…)

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La Salud Mental Infantil en las culturas neoliberales

Resumen: Ya que el colapso de muchos servicios bancarios y financieros ha revelado recientemente las fallas del neoliberalismo, parece un buen momento para pensar en el impacto que este sistema de valores económico, político y social ha tenido sobre el bienestar de los niños.

Fuente: atopos.es

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Screening y suplementación de vitamina D

La tendencia reciente en la determinación de vitamina D y en la administración de suplementos de esta vitamina, sugiere que los médicos y los pacientes creen que identificando y corrigiendo la deficiencia de vitamina D mejoran los resultados en salud. En contraste, la revisión de LeFevre y LeFevre determina que estas prácticas comunes no tienen establecido que produzcan beneficios en la salud. La American Society for Clinical Pathology recomienda no realizar pruebas de detección de deficiencia de vitamina D deficiencia en la población general.

Fuente: American Family Physician

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NO GRACIAS Y LOS MÉDICOS-HIPOPÓTAMO, por Juan Irigoyen

Fuente: Blog de Juan Irigoyen

La asistencia sanitaria se encuentra encuadrada en la expansión del bienestar, entendido principalmente en términos de consumos.  Pero la sociedad de la abundancia resultante del prodigio de la multiplicación de la productividad lleva aparejada una manifiesta dualización, que en el caso de la atención a la salud implica un exceso para una parte de la población, mientras que otra parte queda inscrita en la carencia. La expansión del sector sanitario se encuentra establecida en lo que me gusta denominar como “la maldición de Engel”. Este es un estadístico alemán que puso de manifiesto que, cuanto más rica es una población, la proporción relativa de los gastos en alimentación disminuye en favor del gasto en el ocio y la cultura. Desde mediados del siglo pasado el incremento de la riqueza es exponencial en los países desarrollados, generando un sector de gasto de grandes proporciones, confirmando la previsión de Engel. Este se encuentra en una expansión constante. Una parte creciente de este gasto es el que se destina a la salud. Así se configura un mercado en expansión permanente, que aporta una cuota considerable al imperativo del crecimiento económico general.

Las imágenes mediáticas de FITUR estos días se asemejan a las de la presentación mediática de las enfermedades estrella, que concitan tecnologías y servicios profesionales a los que acompaña una escalada de las expectativas-necesidades. Así se conforma la economía de la abundancia, en la que coexisten productos sofisticados selectivos –solo para los estratos más pudientes- con productos de masa inscritos en las lógicas de low cost. De estos procesos resulta un sistema sanitario constituido a imagen y semejanza de la nueva economía postfordista. En esta lo que verdaderamente importa es la movilización general continua y la existencia de un gradiente de productos que se renuevan y diferencian incesantemente. Así se genera una asistencia sanitaria que en este blog he denominado como de “todo a cien”, que causa, cuanto menos, los mismos daños que beneficios a sus esforzados usuarios. También los opulentos, que son exprimidos por unos servicios crecientes fundados en la promesa de salud completa, controlada y continuada, liberada de los riesgos y portadora de la promesa de aplazar y minimizar el envejecimiento.

La asistencia sanitaria se encuentra en el epicentro de esta espiral económica. Así, ella misma responde a este ineludible imperativo, que tiene un impacto de gran importancia en las prácticas profesionales médicas. El sobrediagnóstico y sobretratamiento es la consecuencia más importante para sustentar el incremento y la diversificación del mercado sanitario. De este modo, la asistencia médica misma deviene en un factor de riesgo para la población. El crecimiento de lo que se ha denominado como el complejo médico-industrial, acarrea distintos efectos negativos que se expansionan incesantemente. Los peligros que Illich pronosticó a mediados del siglo pasado se acrecientan, generando un horizonte inquietante en el que los efectos secundarios de las actuaciones médicas se constituyen en un factor de morbilidad considerable.

En esta situación se producen cambios en el interior del complejo médico-industrial. La preponderancia en su seno corresponde ahora a la industria farmacéutica beneficiaria de la tercera revolución tecnológica, que invierte grandes recursos económicos en la persuasión a los profesionales para que dispensen generalizadamente sus productos. La profesión médica se encuentra penetrada por una fuerza industrial muy poderosa, con una incuestionable capacidad de producir un imaginario desbocado. Esta desarrolla múltiples estrategias para alcanzar sus fines. En ninguna otra situación anterior los dilemas éticos adquirieron tanta centralidad como en el presente del esplendor de la industria enclavada en el dispositivo central del crecimiento económico y sus imaginarios colectivos asociados.

El poderío de la industria farmacéutica alcanza cotas inusitadas. Su capacidad para intervenir el sector sanitario se encuentra acreditada. Este poder no solo se manifiesta en las cifras del volumen del negocio, así como el de las “inversiones” en el arte de la persuasión. Además, se hace ostensible mediante su capacidad de imponer sus definiciones de las realidades. Aquí radica su lado oscuro. Para ejercer con eficacia tiene que controlar la producción del conocimiento, de modo que este sea congruente con sus funciones e intereses. La colaboración de la profesión médica es un factor imprescindible para preservar el nuevo orden farmacéutico, que en este tiempo tiene que someterse al imperativo de crecer sin fin.

Las definiciones de las situaciones que se derivan de este dispositivo industrial adquieren la condición de una conminación permanente, cristalizando en un sentido común cotidiano compartido. Sus preceptos son aceptados sin ser sometidos a deliberación o cuestionamiento alguno, adquiriendo  una forma de adhesión fundada en un gradiente de coacciones latentes y manifiestas. Así logran el rango de ideas compartidas automáticamente, como las presunciones que fundan una cultura, y que no necesitan de avales empíricos acreditados que las respalden. El resultado es la creación de un orden mental que controla las percepciones de los miembros participantes en las relaciones profesionales. Este monolitismo tiene como fundamento una escenificación teatralizada en la que los actores son las élites profesionales. Al igual que en las culturas, cualquier pretensión de problematizar cualesquiera de sus preceptos-presunciones centrales, es rechazado imperativamente.

La profesión médica se encuentra intervenida totalmente por la industria en cuanto a los supuestos y presunciones que fundamentan su sentido común. Durante casi treinta años he podido vivir la experiencia de ser un extraño en ese paraíso. Los congresos médicos se encuentran intervenidos al cien por cien, sin resquicio alguno. El shock cultural que experimento al presenciar las actividades y los rituales en estos es manifiesto. Pero este se acrecienta cuando lo comento privadamente con profesionales, que tienen su percepción determinada por este sistema. Lo que es natural para los profesionales socializados en esta extraña realidad adquiere para mi mirada extranjera la condición de insólito.

Soy futbolero convicto y confeso y me ocurre lo mismo con la expansión de los juegos de azar y su conquista del futbol por las apuestas. En los cinco últimos años financian y venden sus productos en todos los programas deportivos audiovisuales. Nadie problematiza esta cuestión y cuando la suscito privadamente, adquiero la condición de intruso ubicado en la frontera de lo impertinente, revestido de aguafiestas. Si me interrogo acerca de la compatibilidad entre la educación y las apuestas fundadas en el azar soy remitido inexorablemente a la casilla del cambio de conversación. También he vivido en otros ámbitos muchas situaciones de esta naturaleza. El ritual obligatorio en la universidad española de invitar a comer a todo el tribunal tras el desenlace de la tesis doctoral constituye una de mis perplejidades favoritas. Pero la iniquidad de estas situaciones estriba en que los participantes confirman su censura en cualquier conversación privada, para evadirse de esta y rehuir con posterioridad a quien lo suscitó. No existe otra forma de calificar estas situaciones que con la palabra perversidad, con todas sus cargas asociadas.

En este contexto se hace inteligible la actuación De No Gracias, un colectivo heterogéneo que se distingue por su disentimiento con distintas definiciones, prescripciones, relaciones, prácticas e ideas prevalecientes en la profesión médica. Su significación estriba precisamente en suscitar una confrontación en torno al conocimiento producido y distribuido por la industria y las entidades que la avalan, y aceptado tácitamente por las organizaciones profesionales. Sus actuaciones implican arrojar luz sobre unos espacios deliberadamente oscuros sobre los que se asienta un poder formidable. La información que fluye de este colectivo corroe las bases de ese poder. Su respuesta ante los disidentes es la de desarrollar una cuarentena efectiva de marginación para las informaciones procedentes de los entrometidos, tratando de preservar los espacios profesionales de su control efectivo, asignando a los críticos un estatuto de forasteros de facto.

No Gracias es una pequeña asociación voluntaria que se confronta con un rival de proporciones colosales. Así se produce una nueva versión de David y Goliat con el riesgo de que no se repita el feliz final de esta narrativa en un tiempo inmediato. La desigualdad de la magnitud de los actores de esta contienda, así como el contenido de la misma, centrada en el conocimiento y la comunicación, confiere una dimensión épica a sus miembros y actividades. Ubicarse en la contra a un poder tan majestuoso, los asemeja a aquellos artistas, poetas, escritores, científicos o intelectuales que han protagonizado los mejores episodios de las sociedades occidentales. La analogía con los enciclopedistas es inevitable. Estos persisten, aún a pesar de la modestia de los resultados y la magnitud de las descalificaciones y las tácticas de invisibilización de que son objeto. Esto otorga grandeza a su resistencia, en la esperanza de que se repita la pauta histórica de que los cambios terminan por producirse. De uno de sus miembros, Juan Gérvas, he escrito en este blog que solo puede ser comprendido como precursor de un tiempo nuevo. Este juicio se puede extender al colectivo de No Gracias.

El mecanismo de defensa de este formidable dispositivo industrial-profesional, consiste en la negación integral a los críticos. El mecanismo principal consiste en el silenciamiento y la exclusión del orden visual de la profesión. Así se genera una paradoja que consiste en que las élites no responden a las cuestiones suscitadas por ellos. Se trata de excluirlos de los territorios profesionales, que hacen factible una censura basada en el excedente de textos, discursos, investigaciones empíricas y comunicaciones. Cuando se plantea alguna cuestión no se responde explícitamente y se espera que se disuelva en el inmenso mar de la producción profesional. En el orden teatral profesional hacen que no les ven. A su vez, los críticos insisten en sus análisis y propuestas como si tuvieran acceso a los territorios profesionales.

Este clima cultural recupera una nueva versión de la propuesta  de Thomas Szasz acerca de la conversión de la medicina en una nueva iglesia. En el tiempo presente la producción de conocimiento focalizada a la obtención de productos industriales dotados de un valor económico sustenta la conversión de conocimiento en dogma. La dogmatización desencadena un proceso de jerarquización del que resultan las élites profesionales. En un contexto así, quienes discuten los dogmas son tratados con métodos equivalentes a los eclesiásticos. Primero conminación al arrepentimiento; después apartamiento, y, por último castigo. Me parece sorprendente observar el campo médico y el desarrollo de No Gracias en el mismo desde esta perspectiva.

Pero, en tanto que este pequeño grupo de profesionales presenta sus cuestiones, avaladas por parte de la inteligencia médica global, en distintas líneas de comunicación en el seno de la profesión médica, no es posible su aislamiento en una sociedad mediatizada. Así sus análisis y propuestas se difunden en distintas redes de comunicación.  De este modo, algunos pacientes afectados por problemas de sobrediagnóstico y sobretratamiento pueden acceder a estas informaciones y problematizar las prescripciones profesionales, planteándose alternativas basadas en otras fuentes de conocimiento exteriores a las verdades oficiales.

En el largo proceso de la enfermedad de Carmen, mi compañera, pudimos constatar la ineficacia de la mayor parte de las actuaciones del sistema sanitario. Este es una máquina de pruebas y distribución de medicamentos, que algunos profesionales cuestionan severamente. Pudimos vivir varias situaciones críticas, algunas de las cuales he contado en el blog.  Aprendimos a valorar la importancia de ser atendidos por un profesional que no actuara mecánicamente, considerando lo específico de la persona, la situación clínica y los distintos problemas integrados en la enfermedad.

En una ocasión vimos en un reportaje televisivo el paso de los grandes herbívoros por los ríos africanos, bien para beber o para cruzarlo en busca de pastos. Los cocodrilos depredadores se cobraban una cuota en vidas de estos animales capturados por su voracidad. En ese reportaje, una cebra atrapada por un cocodrilo en una pata, luchaba por su supervivencia con muy pocas posibilidades. El depredador no la soltaba en espera de que su resistencia decreciese. Entonces, un hipopótamo se situó junto a la cebra y embistió al cocodrilo que tuvo que soltar a la víctima, la cual pudo llegar a tierra.

La analogía con el sistema de atención médica actual es patente. Las actuaciones mecanizadas se cobran una cuota de pacientes víctimas de lo que piadosamente se denomina como efectos secundarios. Pero siempre existe la posibilidad de acceder a algún médico-hipopótamo que pueda ayudar a neutralizar el peligro. Por eso llamábamos médicos-hipopótamos a aquellos que nos habían ayudado a minimizar los terribles efectos de la enfermedad. Inventamos un universo cotidiano de conceptos que todavía tengo en uso, tanto para mí mismo como para mi perra: “Carga química total” que es posible minimizar y otros conceptos similares especificados en palabrotas cotidianas confirmaban este universo privado. Uno que todavía practico es el de cuarentena, que es la situación a la que envío un medicamento sobre el que tengo dudas.

Por eso, entiendo a los distintos participantes de este colectivo, así como otros varios dotados de una visión autónoma determinada por su conocimiento y experiencia clínica, como los (entrañables) médicos-hipopótamo. He podido contribuir a resolver algunos problemas de alumnos que tras la consulta de un médico-hipopótamo le retiró una medicación inadecuada. Muchas gracias a No Gracias, por sus actuaciones en el presente y en el futuro. Los poderes industriales colosales que necesitan mantener un área oculta y  anestesiar a sus víctimas, son vulnerables, además de censurables.

 

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¡Tomar el pulso puede ser peligroso para la salud!

Fuente: nogracias.eu 22 enero 2018 by rcia

CRIBADO DE LA FIBRILACIÓN AURICULAR: EJEMPLO DE SOBRECRIBADO (OVERSCREENING) Por Sebastian Vignoli Carradori

El autor se muestra contrario a la decisión del Grupo de prevención cardiovascular del PAPPS (Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud de la SEMFYC) de incluir la recomendación de realizar el cribado oportunista de fibrilación auricular en mayores de 65 años mediante la toma del pulso.

En su opinión faltan evidencias científicas sólidas para hacer esta recomendación. Más diagnósticos de fibrilación auricular solo implica más tratamientos anticoagulantes potencialmente peligrosos, sin que existan datos de que anticoagular a personas asintomáticas con una fibrilación auricular disminuya la morbilidad o mortalidad relacionadas.

¿Es casualidad que en plena explosión promocional de los anticoagulantes de acción directa un grupo de expertos recomiende una intervención que aumentará la prevalencia de la enfermedad para la que se están indicando?

El autor llama a la máxima prudencia para cualquier intervención que se realice con personas asintomáticas: “en Atención Primaria tenemos que dar ejemplo de prudencia, elevando el umbral a partir del cual se implementa una intervención en población sana/asintomática” 

El grupo de prevención de cardiovascular del PAPPS debería reconsiderar su, mientras no se demuestre lo contrario, potencialmente dañina recomendación.

Introducción

Hace ya muchos meses que el personal sanitario de Atención Primaria de Catalunya puede ver en la hoja de monitorización de variables principales un elemento que antes no estaba: “Ritmo cardíaco”. Este nuevo ítem está aquí para efectuar un cribado oportunista de la fibrilación mediante la toma del pulso en todas las personas a partir de los 65 años que consulten por cualquier otro motivo. O sea, es un test de cribado mediante la exploración física. Su origen son las Recomendaciones Preventivas Cardiovasculares del PAPPS 2016(1).

En ellas, a pesar de reconocer que la calidad de la evidencia no es muy buena, se recomienda el cribado oportunista de la fibrilación auricular (FA) tomando el pulso a personas de 65 años o más que acudan a la consulta.

El problema con las pruebas de cribado en medicina

Las nuevas pruebas diagnósticas y de cribado tienen que demostrar lo mismo que las intervenciones: datos positivos sobre medidas de resultado duras. No cambiamos una prueba diagnóstica/de cribado por otra para mejorar la sensibilidad y la especificidad del método anterior. La finalidad última del cambio tiene que ser prolongar la vida y/o prevenir la enfermedad.

¿Por qué cambiaríamos una prueba de cribado o una prueba diagnóstica por otra más nueva si no obtiene mejores resultados clínicos? ¿Qué importa mejorar la sensibilidad y/o la especificidad si eso no conlleva ninguna mejora clínica? Y que quede claro, mejorar la sensibilidad y/o especificidad no implica automáticamente mejores resultados clínicos. Eso hay que demostrarlo en un ensayo.

En el caso de la FA, el cribado no tendría que demostrar sólo que encuentra más arritmias. Eso pasará seguro: con el cribado siempre encontramos “más”. La pregunta que hay que contestar es: si cambiamos el método actual (valorar el ritmo cardiaco cuando produce síntomas) por el cribado (valorar el ritmo cardiaco en todas las personas mayores de 65 años que acuden a la consulta por un motivo no relacionado), ¿prevenimos alguna enfermedad? (aka bajar morbilidad), ¿prolongamos alguna vida? (aka bajar mortalidad total).

Esas son las preguntas que hay que contestar. Si esas preguntas no tienen respuesta porque no existen estudios que las contesten, no hay que efectuar el cribado. El cribado se efectúa sobre gente asintomática en relación con el trastorno que se criba. Si se criba para iniciar un tratamiento preventivo, y no se sabe si el tratamiento, en ese contexto, es beneficioso, y en cambio sí conocemos los riesgos, la cosa está clara: no hay que cribar.

 

Much@s me dirán que el beneficio del tratamiento anticoagulante en la fibrilación auricular está bastante claro(2): reducción 64% de RR de ictus (2’7% de RA) y 26% de mortalidad total (1’6% RA). Y es cierto. Pero es el beneficio del tratamiento de la FA detectada cuando provoca síntomas. No mediante cribado. Y no es lo mismo, al igual que no es lo mismo diagnosticar un cáncer mediante cribado que cuando produce síntomas.

Ya se que esto puede parecer contraintuitivo. ¿Cómo no va a ser beneficioso detectar más número de FAs silentes? Así podemos instaurar tratamiento preventivo y prevenimos enfermedad y prolongamos algunas vidas. Puede ser cierto y plausible, pero los beneficios del cribado, al igual que los de cualquier intervención, no tienen que suponerse, tienen que demostrarse. Y los beneficios del tratamiento de la FA detectada cuando da síntomas no pueden extrapolarse a la FA detectada mediante cribado. En el último caso estamos detectando probablemente muchos casos asintomáticos leves con pocas recurrencias y de poca duración, y es campo abonado para el sobrediagnóstico y el posterior sobretratamiento

¿Qué tipo de estudio haría falta para demostrar que el cribado de la fibrilación es beneficioso?

Si vamos a recomendar el cribado (oportunista o sistemático) en personas mayores de 65 años, el estudio que haría falta es el siguiente:

Haría falta un ensayo clínico con población de 65 años o más, sana o con enfermedad cardiovascular, y comparar 3 grupos, la práctica habitual contra 2 tipos de cribado y seguir a los 3 grupos durante años, comparando en los 3 la incidencia de ictus y la mortalidad. Para medir el sobrediagnóstico habría que dejar de hacer cribado a partir de cierto punto del estudio y continuar el seguimiento a todos los grupos unos años más (lo ideal sería hasta la muerte).

 

Estos estudios no existen. El único estudio que se aproxima es un ensayo clínico publicado en el British Medical Journal en 2007(3). El diseño es parecido, pero la medida principal de resultado no es la enfermedad y la muerte, sino los nuevos casos de fibrilación auricular. Y, como era esperable, el cribado aumenta los casos detectados de FA.

 

Una revisión del 2016 de la Cochrane(4) sobre la eficacia del cribado de la FA sólo encuentra el estudio antes mencionado. El cribado oportunista es más coste-efectivo que el sistemático y encuentran un número similar de nuevos casos de FA.

Las conclusiones de los autores invitan a la prudencia, diciendo que hay que tener cuidado con extrapolar los resultados a otras poblaciones, y que se necesitan más estudios para establecer el efecto del cribado sobre el riesgo de ictus, comparando población cribada y no cribada.

Los expertos del PAPPS no piensan así, y han determinado que basta con este nivel de evidencia para recomendar el cribado oportunista. Yo no estoy de acuerdo. El cribado se efectúa sobre población asintomática. Hay que tener muy claro cuáles son sus beneficios. Y en este caso, salvo encontrar más FA, se desconocen.

Reconozco que decidir cuál es el nivel de evidencia suficiente para implementar una intervención tiene bastante de subjetivo, pero yo creo que en Atención Primaria tenemos que dar ejemplo de prudencia, elevando el umbral a partir del cual se implementa una intervención en población sana/asintomática. No podemos seguir siendo un coladero implementando intervenciones sin estudios cuyos beneficios se extrapolan de otras intervenciones u otras muestras o tipo de población, o de estudios con variables subrogadas o sesgados.

 

 

REFERENCIAS

  1. Maiques Galán A, Brotons Cuixart C, Banegas Banegas JR, Martín Rioboó E, Lobos-Bejarano JM, Villar Álvarez F, et al. Recomendaciones preventivas cardiovasculares. PAPPS 2016. Atención Primaria. Elsevier; 2016 Jun;48:4–26.
  2. Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med. 2007 Jun 19;146(12):857–67.
  3. Fitzmaurice DA, Hobbs FDR, Jowett S, Mant J, Murray ET, Holder R, et al. Screening versus routine practice in detection of atrial fibrillation in patients aged 65 or over: cluster randomised controlled trial. BMJ. British Medical Journal Publishing Group; 2007 Aug 25;335(7616):383.
  4. Moran PS, Teljeur C, Ryan M, Smith SM. Systematic screening for the detection of atrial fibrillation. Cochrane Database Syst Rev. John Wiley & Sons, Ltd; 2016 Jun 3;
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Conclusión

1) El cribado oportunista de la fibrilación auricular en las consultas de Atención Primaria no debe implementarse.

2) No tenemos los estudios adecuados para evaluar su eficacia sobre medidas de resultados duras (enfermedad, muerte). Únicamente sabemos que, si cribamos, vamos a encontrar más fibrilaciones.

3) Los beneficios del cribado se extrapolan del que se obtiene de tratar la fibrilación auricular sintomática. Pero la población no es exactamente la misma y, posiblemente, la FA diagnosticada mediante cribado incluya casos más leves (menos recurrencias, menor duración).

¿Hay que cribar la fibrilación auricular en las consultas de primaria?

Hasta no tener los estudios adecuados, no, gracias.

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Hipotensos hasta morir

La tensión baja según se aproxima nuestra hora. Un estudio publicado en JAMA of Internal Medicine en diciembre de 2017 que examina la tensión de pacientes que fallecieron con más de 60 años, durante sus últimas dos décadas de vida, encuentra que, independientemente de la edad de fallecimiento, hay un pico tensional entre 18 a 14 años antes de la muerte y un descenso paulatino hasta el momento del fallecimiento.

Fuente: nogracias.eu 4 enero 2018 nmurcia

El 64% de las personas estudiadas, presenta un descenso medio de más de 10 mmHg. Esta disminución es más pronunciada en pacientes hipertensos con tratamiento farmacológico, enfermos con demencia, insuficiencia cardiaca o pérdida de peso terminal.

Está claro que la prevalente disminución de la tensión arterial en los últimos 14 años de vida de las personas mayores no se acompaña de su correspondiente desprecripción de antihipertensivos.

Esta asincronía tiene graves consecuencias para los enfermos ancianos con tratamientos hipotensores desfasados. Se caen.

En esta revisión de 2014 se concluye:

“Los medicamentos antihipertensivos se asociaron con un mayor riesgo de lesiones graves por caídas, particularmente entre aquellos ancianos con caídas previas. Los riesgos potenciales frente a los beneficios de los medicamentos antihipertensivos deben sopesarse al decidir continuar el tratamiento con medicamentos antihipertensivos en adultos mayores con afecciones crónicas múltiples”

Aviso a cualquier profesional sanitario y cuidador (en negrita):

Si un paciente mayor, sobre todo si tiene varias enfermedades crónicas y ya se ha caído alguna vez, etiquetado y tratado como hipertenso, tiene una TA menor de 120 en cualquier toma, párate un momento y piensa que quizás retirar la medicación anti-hipertensiva pueda ser más beneficioso que mantenerla, independientemente de su riesgo cardiovascular.

¿Por qué se mantienen los tratamientos anti-hipertensivos hasta morir?

Por muchos motivos seguramente pero uno de ellos es que las Guías de Práctica Clínica, sobre todo las de enfermedades crónicas, están especializadas en hacer recomendaciones que suponen más tratamiento y no recomendaciones que supongan menos tratamiento. Esto no tiene mucho sentido científico vista la enorme bibliografía sobre efectos secundarios de los fármacos.

En un artículo también de finales de 2017 y también del JAMA of Internal Medicine se revisa la frecuencia con la que las GPC recomiendan intensificación de tratamientos y desintensificación de tratamientos, estudiando las pautas que dan 22 Guías de diabetes y enfermedades cardiovasculares realizadas por instituciones científicas de prestigio entre 2012 y 2016

Pues bien, de 361 recomendaciones, se clasificaron como intensificadoras 256 (71%) y 105 (29%) como des-intensificadoras. Los autores intentan explicar la “poca orientación sobre desintensificación” que ofrecen las GPC:

“Una explicación es que simplemente hay más evidencia con respecto a la intensificación. Los ensayos clínicos aleatorizados… se centran en generar evidencias para iniciar o intensificar el tratamiento”

Las directrices intensificadoras tienen mejores evidencias que las no intensificadoras: hay más interés comercial en realizar esta investigación y obviamente ello redunda en unas recomendaciones asimétricas en las Guías.

Conocemos muy bien los beneficios de los medicamentos, peor sus perjuicios y todavía peor cuando los perjuicios superan los beneficios y hay que retirar el fármaco.

Pero, ante igual fuerza de la evidencia, los autores señalan que las recomendaciones se hacen con distinto énfasis. Por ejemplo, hablando de hipertensión, la pauta de tratar se enuncia de la siguiente manera:

“Las personas con diabetes e hipertensión deben ser tratadas con un objetivo de presión arterial sistólica de <140 mm”

En cambio, las recomendaciones desintensificadoras utilizan formulaciones mucho más vagas:

“Existe un daño potencial al disminuir la presión arterial sistólica a menos de 120 mm Hg en adultos mayores con diabetes mellitus tipo 2”

En fin, que la increíble pulsión “por hacer” de la medicina moderna está basada en muy buenas y sesgadas evidencias lo que, nos tememos, condena irremediablemente a nuestros ancianos (si no se cruza en el camino un profesional capaz de trascender las Guías de Práctica Compulsiva) a la hipotensión… hasta morir.

 

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Los médicos de familia americanos se resisten a la medicalización

AAFP decide no aprobar la directriz de hipertensión de AHA / ACC

Fuente: AAFP.org Chris Crawford  12/12/2017  Traducción : Google

La Asociación Americana de Médicos de Familia AFP ha decidido no respaldar la reciente guía de hipertensión de la Asociación Estadounidense de Cardiología (AHA), el Colegio Estadounidense de Cardiología (ACC) y otras nueve organizaciones profesionales de la salud.

Publicada en línea el 13 de noviembre en el diario Hypertension de la Asociación Americana de Cardiología AHA , la nueva guía AHA / ACC cubre la detección, prevención y tratamiento de la presión arterial alta (HBP). Específicamente, exige que la HBP se trate con cambios en el estilo de vida y con medicación según sea necesario a partir de 130/80 mm Hg en lugar del umbral previamente aceptado comúnmente de 140/90 mm Hg.

Los médicos de familia continúan respaldando las Pautas basadas en evidencia para el manejo de la hipertensión arterial en adultos de 2014, desarrolladas por miembros del panel designados para el Octavo Comité Nacional Conjunto.

Hubo una serie de razones por las que la AAFP decidió no respaldar la directriz AHA / ACC, incluyendo que la mayor parte de la directriz no se basó en una revisión sistemática de la evidencia.

Según la AHA, el nuevo umbral llevaría a que el 46 por ciento de la población adulta de los EE. UU. Sea categorizada como hipertensa. Utilizando el umbral anterior, esa cifra sería del 32 por ciento de los adultos estadounidenses.

La AAFP no participó en el desarrollo de la nueva guías y continúa respaldando la Guía basada en la Evidencia 2014 para el Manejo de la Presión Arterial Alta en Adultos, (jamanetwork.com) desarrollada por miembros del panel designados al Octavo Comité Nacional Conjunto (JNC8).

David O’Gurek, MD, presidente de la Comisión de Salud Pública y Ciencia de la AAFP (CHPS), recomendó que no se apruebe la guía AHA / ACC, dijo a AAFP News que la comisión utilizó el mismo proceso y los mismos criterios para revisar el Directrices AHA / ACC y JNC8.

Falta de revisión sistemática

Todas las pautas de práctica clínica consideradas para su aprobación por la AAFP pasan por un proceso de revisión estructurado por parte de la CHPS de la AAFP con la aprobación de la Junta Directiva.

En este caso, la comisión revisó la guía AHA / ACC y concluyó que no cumplía los criterios de la Academia para endoso o afirmación de valor .

La guía proporcionó más de 100 recomendaciones, pero una revisión sistemática realizada como parte del desarrollo de la guía consideró solo cuatro preguntas clave. Además, los daños de tratar a un paciente a una presión arterial más baja no se evaluaron en la revisión sistemática.

En una nota relacionada, en enero, la AAFP y el Colegio Americano de Médicos (ACP) publicaron su propia guía de práctica clínica que se centró en la hipertensión en adultos mayores de 60 años. (Annals.org)

La recomendación principal de esta guía conjunta fue que los médicos inicien el tratamiento en pacientes de 60 años o más que tengan presión arterial sistólica (PAS) constante o superior a 150 mm Hg para lograr una PAS de menos de 150 mm Hg para reducir el riesgo de mortalidad, accidente cerebrovascular y eventos cardíacos.

Las revisiones sistemáticas para la pauta AAFP / ACP y la guía AHA / ACC sugirieron que podría haber un pequeño beneficio de objetivos de tratamiento más bajos en la reducción de eventos cardiovasculares. Sin embargo, no se observó beneficio en la mortalidad por todas las causas, mortalidad por enfermedad cardiovascular, infarto de miocardio o eventos renales. Por lo tanto, la AAFP y la ACP recomendaron considerar el tratamiento para reducir los objetivos para algunos pacientes en el contexto de la toma de decisiones compartida.

“Los médicos de familia abordan el tratamiento de la hipertensión de forma individualizada, teniendo en cuenta la historia de los pacientes, los factores de riesgo, las preferencias y los recursos”,

dijo el presidente de AAFP Michael Munger, MD, a AAFP News. “Mantendremos decisiones informadas con los pacientes mientras consideramos posibles beneficios y daños”.

Razones adicionales para la no aprobación

Aunque las declaraciones de recomendación de la guía AHA / ACC se clasificaron de acuerdo con la solidez de la evidencia, no se proporcionaron evaluaciones de la calidad de los estudios individuales o revisiones sistemáticas.

Por ejemplo, la nueva guía ofreció una fuerte recomendación para el uso de la herramienta de evaluación de riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica no validada previamente desarrollada por AHA y ACC para determinar si los medicamentos deberían iniciarse para el control de la PA. Sin embargo, esta recomendación no se basó en la evidencia de que el uso de la herramienta de esta manera mejora los resultados.

Finalmente, el CHPS de AAFP expresó preocupaciones relacionadas con el uso del ensayo SPRINT en la guía AHA / ACC. En primer lugar, la guía le dio al ensayo SPRINT un peso considerable y al mismo tiempo minimizó los resultados de otros ensayos.

“El ensayo SPRINT fue una prueba importante, pero debe considerarse en el contexto de la totalidad de la evidencia”, dijo el CHPS. Además, la comisión dijo que el conflicto de intereses es una gran preocupación para juzgar la confiabilidad de las directrices y juega un papel clave en la evaluación de las directrices de la AAFP.

En el caso de la guía AHA / ACC, el panel de directrices encargó al investigador principal del ensayo SPRINT que presidiera su trabajo, cuando, en particular, el ensayo SPRINT sirvió de base para las recomendaciones del panel de directrices para cambiar los objetivos de tratamiento de BP.

Además, varios otros miembros del panel de directrices de AHA / ACC tenían conflictos de intereses intelectuales, que no fueron considerados en la preparación de la guía.

“La AAFP optó por no participar en este desarrollo de directrices dado las preocupaciones significativas sobre la metodología de las directrices, incluida la gestión de los conflictos de intereses intelectuales de los participantes de la guía”,

dijo O’Gurek.

Puntos positivos de la directriz AHA / ACC

Jennifer Frost, MD, directora médica de la División de Salud Pública y Ciencia de AAFP , dijo a AAFP News que incluso con sus deficiencias, la guía de AHA / ACC cubría algunos puntos importantes.

“Destaca la importancia de la evaluación precisa de la presión arterial antes de hacer un diagnóstico y hace algunas sugerencias útiles para garantizar una medición precisa”. La guía enfatizó la importancia del monitoreo domiciliario de la PA utilizando la técnica adecuada y los dispositivos validados. Los autores recomendaron registrar el promedio de dos a tres lecturas de presión arterial al menos dos veces al día para obtener una medida precisa y evitar los fenómenos de hipertensión de bata blanca e hipertensión enmascarada.

En una noticia de noticias AAFP del 15 de noviembre , Frost estuvo de acuerdo con esta práctica, diciendo que tomar la presión arterial en el entorno clínico no es el mejor predictor de los resultados. Ella recomendó tomar mediciones de PA a diferentes horas del día, en diferentes escenarios, para una representación más precisa de la PA de un paciente.

Además, la guía AHA / ACC discutió la importancia de las elecciones de un estilo de vida saludable para minimizar el riesgo de hipertensión, “que AAFP considera importante para todas las personas, tengan o no un diagnóstico de hipertensión”, dijo Frost.

Abordar las preguntas de los pacientes

O’Gurek dijo que es importante que los médicos de familia comprendan las diferencias entre las directrices de hipertensión actualmente disponibles y dentro de ellas, no solo con las recomendaciones, sino también la ciencia que sostiene las recomendaciones, porque esto es lo que realmente afecta a los pacientes con hipertensión para quienes ellos brindan cuidados.

“Con la atención de los medios a esta nueva guía (AHA / ACC), los pacientes indudablemente tendrán preguntas sobre su tratamiento, así como sus presiones sanguíneas objetivo”.

“Los médicos de familia deben involucrar a los pacientes en la discusión para evaluar lo que han escuchado de los medios de comunicación, amigos, familiares y otros médicos”.

O’Gurek dijo que, aunque los pacientes deberían comprender los beneficios de los objetivos de PA potencialmente más bajos, los médicos de familia también deberían abordar los riesgos asociados, que no se discutieron claramente en los estudios que respaldan la guía de AHA / ACC.

“Con directrices y recomendaciones en competencia, los médicos de familia, como audaces campeones de la ciencia, tienen la oportunidad de ser una luz guía en la oscuridad de la confusión para brindar una atención de calidad basada en la ciencia y centrada en el paciente” . O’Gurek.

Guía de práctica clínica: hipertensión en adultos mayores de 60 años

 

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Medicalización, psiquiatrización..,

Medicalización, Psiquiatrización.., ¿Despsiquiatrización?

Guillermo Rendueles Olmedo Psiquiatra. Gijón. Con-Ciencia Social, n. 13 (2009), pp. 17-39

Hubo un tiempo en que el movimiento libertario defendía un higienismo basado en tradiciones vegetarianas, sexualidad libre y nudismo, ajo o limón contra las plagas tuberculosas. Frente a ellas la biopolítica burguesa logró una hegemonía tal que se constituyó en uno de los elementos centrales de la contrarrevolución en que hoy vivimos. En este escrito intento reflexionar cómo la derrota de los movimientos antimédicos y antipsiquiátricos, que en los 80 habían cogido el relevo de ese movimiento libertario, permite representar hoy en clave de comedia los conflictos que en otros tiempos se dieron como drama. Pensar hoy la medicalización exige por ello no reducirse a criticar el estilo de vida higiénico que la mirada médica ha impuesto a la multitud para que consienta entusiasmada en convertir conflictos humanos o sociales en enfermedades. Pero si la genealogía próxima de ese fenómeno enlaza con las derrotas del 68 y los años de plomo, la lejana nos conduce a encontrar las raíces de la medicalización en los horrores del nazismo y el colonialismo.

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Utilizar neurolépticos sin perder la cabeza

“Las razones de este fuerte incremento del consumo radican en la continua comercialización de nuevos fármacos y formas farmacéuticas, de precio elevado. Esto comporta una presión comercial creciente, que difunde una imagen de seguridad con mensajes ambiguos, engañosos o simplemente falsos. Estos mensajes exageran la eficacia, minimizan u ocultan los efectos adversos, y promueven su uso en indicaciones no autorizadas durante períodos largos.” (BG)
La AMSM acaba de publicar la traducción por José A. Inchauspe y Miguel A. Valverde de un documento editado hace 2 años por dos académicos: VOLKMAR ADERHOLD del Institut für Sozialpsychiatrie an der Ernst-MoritzArndt-Universität de Greifswald de Alemania, y PETER STASTNY del Department of Epidemiology de la Columbia University, New York en EE.UU
Coincide en el tiempo esta traducción con un número monográfico del Butlletí groc: “Antipsicóticos: mala ciencia, pseudo-innovación, prescripción desbordada y yatrogenia”
En el siguiente resumen utilizaremos tanto textos de la Guía de la AMSM (citado como Guía AMSM) como del Butlletí groc (citado como BG)

1- No le llames esquizofrenia si no sabes qué es:

“La esquizofrenia es un constructo que presenta una gran variedad divergente de formas, expresiones, trayectorias y sensibilidad al entorno. Como diagnóstico su uso no tiene más que una fiabilidad moderada, es decir hay frecuentes errores diagnósticos, y la definición del constructo ha sido modificado a menudo en los últimos cien años, la última en el DSM- 5. La coincidencia entre esas diferentes versiones es inferior al 30%. Es un constructo cada vez más cuestionado desde una perspectiva científica básica, bien al hacer hincapié en la heterogeneidad de los síndromes que abarca, o bien por los límites difusos de las experiencias psicóticas en la población general” (Guía ASMS)

2- La teoría dopaminérgica es una descripción (parcial) no una explicación:

“El aumento de la actividad dopaminérgica subcortical no se considera como la causa de las psicosis, sino más bien como un correlato o vía final fisiopatológica compartida, un resultado de múltiples factores genéticos, biológicos y sociales (básicamente emocionales) que han ejercido su efecto previamente. En cada caso individual se da una variabilidad de factores que actúan de forma acumulativa e interactiva en la persona, su psiquismo, su cuerpo y su cerebro como «órgano social»” (Guía AMSM)

3- No se llaman antipsicóticos sino neurolépticos:

“Utilizamos el viejo término de «neurolépticos» porque el concepto de «antipsicóticos» evoca una analogía injustificada y un potencial terapéutico similar al de los antibióticos.” (Guía AMSM)
“Neuroléptico significa que ata o bloquea el cerebro, que lo aísla” (BG)

4- Los nuevos neurolépticos no son mejores que los más antiguos:

“Las hipótesis defendidas durante mucho tiempo sobre las ventajas concretas de los neurolépticos de segunda generación, gracias a sus adicionales efectos serotoninérgicos, están hoy en día desacreditadas.” (Guía AMSM)
“Las pruebas disponibles muestran que la división de los neurolépticos en los de primera y de segunda generación es un montaje comercial sin base científica.” (BG)

5- Los efectos secundarios de los neurolépticos son más frecuentes cuanta mayor sea la dosis y más largo el tiempo de tratamiento:

“Es algo que sucede por igual con los neurolépticos típicos y con los atípicos. Estos efectos secundarios se pueden evitar casi en su totalidad manteniéndose en los límites de la ventana terapéutica, y cuando se dan se debe probablemente a una dosis excesiva.” (Guia ASMS)

Guía ASMS

Son efectos secundarios de todos los neurolépticos:
aumento de la prolactina, trastornos motores extrapiramidales (las discinesias tardías se dan, como media, en torno al 30% de todos los pacientes y en un 42% tras más de 5 años de uso de antipsicóticos; son irreversibles en el 75% de los casos), acatisia (inquietud motora o síndrome de piernas inquietas, reacciones disfóricas clínicamente significativas (apatía, abatimiento), deterioro cognitivo, agravamiento de los síntomas depresivos y «negativos» (los llamados síntomas negativos inducidos por los neurolépticos, o síndrome deficitario inducido por los neurolépticos), muerte súbita cardíaca, infarto de miocardio, efectos secundarios metabólicos, mortalidad cardiovascular y cerebrovascular, disfunción sexual.
“En las personas de edad avanzada, la menor capacidad de eliminación de fármacos y las interacciones farmacológicas incrementan su toxicidad… El Departamento de Salud del Reino Unido concluyó que el uso innecesario de neurolépticos produce anualmente 1.600 casos de ictus y 1.800 muertes adicionales en personas de edad avanzada con demencia” (BG)

6- Las dosis terapéuticas están muy por debajo de las usadas habitualmente y recomendadas en las Guías
“La dosis individual necesaria para alcanzar esta ventana terapéutica varía de una persona a otra pero en general son bastante bajas… la horquilla de la dosis óptima para la mayoría de pacientes previamente expuestos a neurolépticos se hallaba entre 1,9 y 6,5 miligramos equivalentes de haloperidol (H-Eq) al día; para el 46% la dosis óptima era incluso más pequeña (en torno a 2mg o menos). Para las personas en un primer episodio la dosis óptima era entre 1 y 3,2mg H-Eq, menos que la mitad de la dosis de los pacientes que ya fueron tratados previamente…Prácticamente no se obtenía ningún efecto terapéutico adicional por encima de las dosis próximas al nivel máximo.” (Guía ASMS) (ver abajo equivalencias entre haloperidol y otros neurolépticos)

“Las guías clínicas contienen frecuentes errores en las dosis recomendadas, que dan lugar a dosis excesivas en la práctica clínica rutinaria.” (Guía ASMS)

7- Los estudios que señalan menos efectos secundarios o más efectividad de los neurolépticos de segunda generación o atípicos son fraudulentos:

“Los estudios comparativos entre los denominados neurolépticos «típicos» y los «atípicos» se han realizado utilizando dosis para los «típicos» (en general el haloperidol, el medicamento con mayores efectos adversos) por encima de los 10 mg en el 80% de los estudios, y de 20 mg y más en el 20%, con objeto de obtener mejores resultados para los «atípicos», en particular menos efectos secundarios neurológicos y sedativos. Muchos científicos renombrados han participado y se han beneficiado de esos estudios claramente engañosos” (Guía ASMS)
“En los llamados grupos placebo de estos estudios, en el 86% de los casos, se informó que los neurolépticos fueron retirados en un plazo inferior a seis días. De hecho, estos grupos «placebo» se deben considerar como grupos de «discontinuación», en los que los pacientes son más proclives a experimentar síntomas psicóticos añadidos por deprivación de la medicación. Se trata de una interrupción del tratamiento que interfiere con la posibilidad de remisión espontánea de los síntomas y exagera cualquier diferencia en la efectividad de los neurolépticos a favor de los grupos experimentales” (Guía ASMS)

8- El ajuste de dosis debe ser muy gradual y siempre individualizado

“Es esencial un abordaje gradual en el aumento progresivo de las dosis a la hora de alcanzar la dosis óptima para cada paciente, puesto que esta puede hallarse tanto por encima como por debajo de estas cifras. Las mayores posibilidades de encontrar la mínima dosis posible, se consigue evaluando la dosis durante varias semanas, puesto que el 80% de los efectos tienen lugar en un plazo de 4 semanas. Si el aumento de la dosis no consigue disminuir más los síntomas en 4 ó 6 semanas, hay que retirarla aunque persistan síntomas residuales.” (Guía ASMS)
“Se recomienda una estrategia de búsqueda individual de la dosis adecuada para cada paciente mediante ensayo y error.. (considerando) las diferencias individuales en el metabolismo de los neurolépticos”. (Guía ASMS)
“Para determinar la dosis efectiva más baja posible es necesario subir gradualmente la dosis partiendo del límite inferior en intervalos de varias semanas (12-24 semanas), siempre que no se produzca una reducción de síntomas a una dosis dada. No es posible predecir la dosis óptima para cada persona” (Guía ASMS)

9- No siempre hacen falta neurolépticos en un primer episodio de “esquizofrenia”

“Existen cuatro tipos de personas diagnosticadas de «esquizofrenia» que sufren un primer episodio psicótico:

1. Los que no necesitan neurolépticos, al tratarse de un episodio autolimitado o que responde favorablemente a intervenciones psicosociales (40% – posiblemente el 60%).

2. Los que en líneas generales se benefician de los neurolépticos para la remisión sintomática (30%).

3. Los que necesitan neurolépticos solo brevemente, en tratamiento ocasional a demanda (10%).

4. Los no respondedores (15-20%).

(Guía ASMS)
“El mejor conocimiento de los graves efectos indeseados que pueden causar los neurolépticos ha hecho resurgir la idea de evitar en lo posible su uso, también en enfermos crónicos. Varios estudios no aleatorizados sugieren que entre un 30 y un 40% de los pacientes con psicopatía grave podrían evitar completamente el uso de neurolépticos. Incluso recientemente se ha puesto en duda la superioridad de los neurolépticos sobre otros fármacos en el tratamiento de un brote psicótico agudo. En un antiguo ensayo clínico no se observaron diferencias con opiáceos al cabo de tres semanas, y se conocen siete ensayos de comparación de un neuroléptico con una benzodiacepina (diacepam o loracepam) en el tratamiento de un brote psicótico agudo: en tres fue superior el neuroléptico, en tres la benzodiacepina y en uno no se observaron diferencias” (BG)

10- Hay que evitar tanto aumentar las dosis de forma prematura como combinar neurolépticos

“Con demasiada frecuencia se aumenta la dosis de forma prematura, o se instaura una combinación de medicamentos, lo que conlleva dosis excesivas («sobresaturación») con mayores efectos secundarios” (Guía ASMS)

11- El tratamiento no puede ser solo farmacológico

“El nivel de dosis necesario de neurolépticos depende en buena medida de la calidad del tratamiento psicosocial y psicoterapéutico en las intervenciones en la fase aguda..Los neurolépticos no pueden reemplazar las intervenciones psicosociales y psicoterapéuticas; solo pueden servir para apoyarlas, en caso de que en realidad sean necesarios” (Guía ASMS)
“En la mayoría de los casos, las creencias «delirantes» solo se transforman cuando la persona las integra en un contexto significativo perteneciente a su biografía, tras un trabajo psicoterapéutico individual y nuevas experiencias de aprendizaje” (Guía ASMS)

12- El objetivo del tratamiento farmacológico no es suprimir los síntomas delirantes

“Los neurolépticos –cuando son efectivos— simplemente mitigan y procuran un distanciamiento de las experiencias delirantes, pero en general no producen una corrección real de su contenido” (Guía ASMS)
“Las psicosis pueden entenderse como intentos ineficaces de resolver problemas profundos. Pensar en ellas como meros síntomas de un trastorno y buscar su supresión (farmacológica) es una simplificación excesiva y errónea.” (Guía ASMS)

13- Es necesario planterase la reducción de dosis y la polifarmacia aunque parezca que el paciente no evoluciona bien: los riesgos de la sobresaturación terapéutica son mayores que los de recaída

“Una reducción gradual (10% de la dosis cada 4 o 6 semanas) de una dosis excesiva no suele provocar un aumento de recaídas y de hecho se puede asociar a una reducción de síntomas positivos persistentes” (Guía ASMS)
“Reducir la polifarmacia partiendo tuvo éxito en la mayoría de los pacientes.. mejoraron la atención y las funciones ejecutivas, así como el funcionamiento cotidiano y ocupacional… La monoterapia se acompañó de una reducción de peso en torno a 5 libras (2,5 kilos) en seis meses, mientras que la polifarmacia acarreó aumento de peso” (Guía ASMS)

14- Evitar tratamientos a largo plazo o “de por vida”

“El tratamiento a largo plazo mediante neurolépticos produce un empeoramiento de los síntomas para un grupo amplio de pacientes a lo largo del tiempo. Este deterioro ocurre en un 60% de los pacientes desde el principio, y en el otro 40% tras una mejoría inicial en los seis primeros meses” (Guía ASMS)
“No todos los pacientes en mantenimiento con neurolépticos los necesitan realmente, pero nunca se les dio la oportunidad de intentar una interrupción” (Guía ASMS)

15- El abandono de la medicación por el paciente es consecuencia del tratamiento no de la enfermedad

“Es necesario reconsiderar el abandono unilateral o la no adherencia unilateral a la medicación. No debe ser considerado como la causa sino como el resultado desfavorable a largo plazo del tratamiento neuroléptico. El hecho de que la discontinuidad del tratamiento tenga lugar de forma abrupta y sin supervisión profesional contribuye a su frecuente fracaso” (Guía ASMS)

16- Hay una pérdida de eficacia de los neurolépticos a largo plazo que suele confundirse erroneamente con un empeoramiento de la enfermedad

“Una pérdida parcial de la efectividad de los neurolépticos da como resultado más síntomas psicóticos (residuales) en el curso del tratamiento.. En la práctica clínica, esto implica aumentos significativos y compensatorios, o inapropiados de las dosis («sobresaturación») especialmente si ha tenido lugar una falta parcial de respuesta” (Guía ASMS)

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Medicamentos que matan y crimen organizado

Medicamentos Que Matan Y Crimen Organizado (Sin fronteras) Tapa blanda – 1 sep 2014

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