La guerra contra la “prediabetes” podría ser ventajosa para la industria farmacéutica, pero ¿es buena medicina?

La guerra contra la “prediabetes” podría ser ventajosa para la industria farmacéutica, pero ¿es buena medicina?

Fuente: Boletín Fármacos: Ética y Derecho. Boletín electrónico para fomentar el acceso y el uso adecuado de medicamentos.  Publicado por Salud y Fármacos 31/05/2019 | Charles Piller . Vientosur Medicina e Industria Farmaceútica.

[En 2004 y 2010, la Asociación Americana de Diabetes amplió el rango de niveles de azúcar en la sangre que considera signo de prediabetes, convirtiendo a millones de personas en pacientes potenciales. ]

La enfermedad crónica más frecuente después de la obesidad, que afecta a 84 millones de estadounidenses y a más de 1000 millones de personas en todo el mundo, nació como un eslogan de relaciones públicas. En el 2001, el jefe de relaciones públicas de la American Diabetes Association (ADA) se acercó a Richard Kahn, entonces jefe científico y médico del grupo, en busca de ayuda para resolver un problema molesto, recuerda Kahn. La ADA necesitaba una frase para persuadir a los médicos complacientes y al público a que se tomaran en serio una leve elevación de la glucosa en la sangre, porque podría indicar un mayor riesgo de diabetes tipo 2. Lanzar la alarma fue fácil, dado el nombre abstracto del problema, intolerancia a la glucosa, y la falta de síntomas.

Kahn invitó a media docena de los que se consideraban líderes en diabetes para que intercambiaran ideas en una cafetería de los Institutos Nacionales de la Salud en Bethesda, Maryland. Rodeados de empleados federales hambrientos, muchos de los cuales disfrutaban alimentos grasos y bebidas azucaradas ligadas a la epidemia de diabetes, adoptaron un término poco utilizado que seguramente podría asustar a pacientes y médicos: prediabetes.

“Justo después del almuerzo, regresamos a la oficina de ADA y comenzamos a trabajar en el cambio. En un periodo de tiempo relativamente corto … eliminamos los términos ’glucosa alterada en ayunas’ y ’alteración de la tolerancia a la glucosa’ y los sustituimos por ’prediabetes’ en todos nuestros documentos”, dice Kahn. Pronto, el término fue consagrado en los estándares de atención del grupo de Arlington, Virginia, que muchos consideran como la biblia de la diabetes. La ADA y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) en Atlanta declararon la guerra contra la prediabetes, con la jefa de prevención de la diabetes de los CDC, Ann Albright, miembro de la junta de ADA entre 2005 y 2009, a la cabeza. La ADA y la CDC etiquetaron la prediabetes como un primer paso hacia la diabetes, un transtorno que puede ocasionar amputaciones, ceguera y ataques cardíacos.

En medicina, la prevención suele ser un bien evidente por sí mismo. Pero en este caso, otros especialistas en diabetes argumentan que los datos médicos y epidemiológicos aportan como máximo un apoyo débil a estas advertencias cada vez más graves sobre la prediabetes. “Nadie pensó realmente en ese momento, ¿cómo de ’pre’ es la prediabetes para todas estas personas?” dice Kahn, quien dejó la ADA en 2009 y ahora está en la Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) en Ginebra, Suiza, y otras autoridades médicas han rechazado la prediabetes como una categoría de diagnóstico porque no están convencidos de que pueda convertirse con frecuencia en diabetes o de que los tratamientos existentes sean claramente beneficiosos.

John Yudkin, investigador en diabetes y profesor emérito de medicina en University College London, describe las ominosas advertencias de la ADA y los CDC sobre la prediabetes como “alarmismo”.

Sin embargo, la ADA, una organización sin fines de lucro que financia la investigación, emite estándares de tratamiento y genera opinión pública, ha ido ampliando gradualmente su definición de prediabetes para incluir a más gente. “El público necesita saber esto en este momento, en EE UU … una de cada tres personas puede tener alguna anomalía en el metabolismo de la glucosa”, dice William Cefalu, actual director científico y médico de la ADA. “Un gran porcentaje … especialmente en algunos grupos étnicos, puede tener una mayor probabilidad, o una mayor tasa de avance [hacia la diabetes]”.

Los CDC han seguido el liderazgo de ADA, porque “establecieron los estándares básicos de atención en EE UU”, escribió Albright en una declaración a Science. (Albright rechazó las solicitudes de entrevista y los CDC no permitieron que Edward Gregg, el principal epidemiólogo de Albright, hiciera declaraciones para este artículo). En el pasado, Albright y los CDC han dicho repetidamente que entre el 15% y el 30% de los pacientes con prediabetes no tratada se convierten en diabéticos a los 5 años: una afirmación que los hospitales, organizaciones profesionales y departamentos de salud locales y estatales han adoptado y publicado. Albright se alejó de ese número en respuesta a una pregunta de Science y dijo: “Ya no usamos esa declaración para caracterizar el riesgo”. De hecho, los propios datos del CDC muestran que anualmente solo un 2% de prediabéticos pasan a ser diabéticos, o menos del 10% en 5 años. (Otros estudios muestran tasas inferiores).

El impulso para diagnosticar y tratar la prediabetes ha tenido un costo. Cuando las personas se enteran de que tienen esa condición, al intentar hacerle frente muchas de ellas experimentan cargas psicológicas y financieras. La ADA, los CDC y otros grupos han gastado miles de millones de dólares en programas de investigación, educación y mejora de la salud, generalmente enfocados en la pérdida de peso y el ejercicio, según sus críticos, sin mucho éxito. Kahn enfatiza el tema con franqueza retórica: gastar grandes sumas de dinero público en tales programas de prevención “tiene casi el mismo efecto que quemarlo en una hoguera … en general, [es] una terrible pérdida de dinero”.

La ADA ha defendido que, para reducir el azúcar en sangre, se tomen cada vez medidas más agresivas, como los medicamentos de venta con receta, lo que ha llevado a que se la acusara de conflictos de interés. Science descubrió que el grupo y sus expertos que promueven el tratamiento agresivo de la prediabetes aceptan grandes cantidades de fondos de los fabricantes de medicamentos para la diabetes.

Hasta el momento, no se han aprobado medicamentos específicamente para la prediabetes, lo que significa que los médicos se ven limitados a recetar “fuera de recomendación” medicamentos para la diabetes u otros medicamentos para tratar esta condición. Pero las compañías farmacéuticas están evaluando docenas de medicamentos dirigidos a la prediabetes con la esperanza de aprovechar un posible mercado mundial de cientos de millones de personas.

Dada la avalancha de gastos cuestionables y la ola de ansiedad que se ha desatado, Kahn ahora dice que lamenta el día en que ayudó a promover el término prediabetes, calificándolo de “un gran error”.

Un problema espúreo

La definición actual de prediabetes de la ADA nació en 2009, cuando la ADA, con la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD) y la Federación Internacional de Diabetes (IDF), convocaron a un comité de expertos para revisar la investigación de una prueba diagnóstica del nivel de azúcar en la sangre:  La hemoglobina glucosiladala [A1c.] Esta prueba representa una mejora en relación con pruebas anteriores porque no requiere estar en ayunas. La hemoglobina A1c es una forma de la proteína de los glóbulos rojos que se une a la glucosa; su nivel indica el promedio de azúcar en la sangre de una persona durante los últimos 3 meses. El comité de expertos instó a las personas con lecturas de A1c [hemoglobina glucosilada] del 6% o más a que fueran tomadas en consideración para intervenciones preventivas. Pero rechazó por unanimidad el término prediabetes, diciendo que implica que los pacientes prediabéticos tendrán diabetes en algún momento mientras que el resto no la padecerán, “y ninguno de los dos escenarios es cierto”.

La ADA fue en la dirección opuesta. Mantuvo el término y redujo el umbral de la A1c para la prediabetes de 6,1% a 5,7%, algo que sus dos socios en el informe de expertos nunca aceptaron. La evidencia favoreció a la cifra más baja, dice Cefalu, señalando que la prediabetes comprende un “continuo de riesgo”, con lecturas de A1c más altas que justifican un tratamiento más agresivo.

El nuevo estándar para la A1c de ADA, combinado con la adopción que había hecho unos años antes de un estándar amplio en otra prueba de azúcar en la sangre, creó aproximadamente 72 millones de posibles pacientes prediabéticos nuevos solo en EE UU, y podría generar cientos de millones más si se adoptara en todo el mundo.

Una de esos estadounidenses fue Nance Yuan, una residente de cirugía en Los Ángeles, California. En 2018, en medio de una carrera exigente, Yuan decidió congelar algunos óvulos por si más tarde quisiera tener un bebé. Un análisis de sangre antes del procedimiento aportó noticias no deseadas: prediabetes. Su resultado fue límite, por lo que normalmente se le recomendaría simplemente mejorar su dieta y hacer más ejercicio. Pero a la luz de sus planes de recolección de óvulos, el ginecólogo de Yuan también le recetó metformina, un medicamento que a menudo se administra a pacientes con diabetes declarada. “Fue un pequeño shock”, dice la médica, de 34 años y sin sobrepeso. “Pienso en la metformina como algo que consumen los pacientes obesos de mediana edad”. El uso del medicamento durante unos pocos meses hizo que Yuan sintiera simpatía por sus propios pacientes que no toman los medicamentos según lo prescrito. “A días, sin un patrón concreto, experimentaba estos horribles efectos secundarios y me sentía realmente mal”, dice. Incluso en los días buenos, el diagnóstico añadió ansiedad a su vida.

La alarma aumenta

Según se fue ampliando la definición de prediabetes, el número de pacientes potenciales en EE UU ha ido aumentado considerablemente, según las estimaciones de los CDC. Las autoridades en diabetes, como la ADA ahora enumeran las opciones de medicamentos para esos pacientes.

La definición ampliada de prediabetes ha provocado cambios de gran alcance en el entorno médico. El presupuesto de los CDC para la prevención de la diabetes pasó de 66 millones de dólares en 2010 a 173 millones en 2017, un aumento del 123%, en dólares constantes. (Al mismo tiempo, el presupuesto de prevención del cáncer de la agencia se desplomó). Muchas personas diagnosticadas con prediabetes van al médico con más frecuencia para hacerse análisis de azúcar en la sangre y recibir consejos sobre dieta y ejercicio. Y se ha abierto una gran oportunidad para el marketing. Las compañías han presionado a la FDA para obtener el sello de aprobación para alimentos o suplementos, como el café, los productos lácteos y los sustitutos del azúcar, que según dicen pueden ayudar a prevenir la diabetes. También surgió una industria artesanal de entrenadores físicos especializados en atender a una multitud de pacientes preocupados por la prediabetes.

2001: ADA se empieza a referir al azúcar ligeramente alto como prediabetes
2003: Se menciona la Prediabetes por primera vez en los estándares de tratamiento de ADA
2004: ADA amplia la definición de prediabetes utilizando el nivel de glucosa en ayunas
2005: CDC adopta el estándar ampliado de ADA
2007: ADA empieza a recomendar metformina para algunos pacientes prediabéticos
2009: Expertos internacionales rechazan la etiqueta de prediabetes como poco científica
2010: ADA mantiene la etiqueta de prediabetes, y amplía aún más su definición utilizando la prueba de la A1c 2011: CDC adopta la definición ampliada de diabetes
2013: ADA empieza a sugerir otros medicamentos contra la diabetes para la prediabetes
2019: ADA dice que los medicamentos para bajar de peso también se pueden considerar para la prediabetes

Varias compañías se dirigen a pacientes con prediabetes para venderles aparatos de monitorización continuada de la glucosa que se adhieren al cuerpo y transmiten los datos a teléfonos inteligentes. Los analistas de mercado dicen que los fabricantes de los dispositivos, que pueden costar miles de dólares al año, podrían agregar 25 millones de clientes en los próximos 12 años solo en EE UU, con perspectivas de un mercado global mucho más grande, incluyendo a China. Los medidores de glucosa caseros más simples, como los que se usan cuando se pinchan las yemas de los dedos, son como proponer afeitarse con una brocha y cuchillas. Un modelo de inicio cuesta solo 11,55 dólares en Amazon, pero requiere tiras de la marca. Un médico y consultor de nutrición escribía recientemente en Psychology Today promocionando las pruebas de glucosa en el hogar, después de cada comida, como una necesidad médica importante para todos, independientemente del estado de salud o de glucemia.

A medida que el mercado se expande, los pacientes individuales y la sociedad en general se enfrentan a una factura elevada. En 2014, ignorando su propio papel en la ampliación del grupo de pacientes, la ADA advirtió sobre el “alarmante” gasto en la prediabetes en EE UU, estimado en 44.000 millones de dólares en 2012 (el año más reciente para el que se dispone de datos): aproximadamente el 1,6% del costo de toda la atención de salud y un 74% más alto que en 2007. Incluso si eso es una exageración, como dicen algunos, los costos son sustanciales y van en aumento.

Cefalu dice que se necesitan intervenciones más baratas, pero describe muchos programas actuales como costo-efectivos, y como una necesidad médica y moral. En un artículo reciente sobre la prevención de la diabetes, invocó el pronunciamiento de Winston Churchill sobre la guerra: “No sirve de nada decir: ‘Estamos haciendo nuestro mejor esfuerzo’. Tiene que tener éxito en hacer lo que sea necesario”.

Conflictos científicos

Sin embargo, muchos científicos cuestionan la necesidad de identificar y tratar la prediabetes, tal y como la define la ADA. Todos respaldan las dietas saludables y el ejercicio regular, y dicen que los niveles de glucosa sustancialmente elevados pueden llevar a la diabetes. Pero los investigadores divergen en preguntas cruciales: ¿Con qué frecuencia y qué tan rápido avanza la prediabetes a la diabetes? ¿La prediabetes en sí misma causa daño, especialmente cuando los niveles promedio de glucosa de una persona se encuentran en el extremo inferior del espectro de resultados de la prueba, según lo define la ADA?

Por un lado, están el CDC y ADA, poderosos guardianes financieros y líderes de opinión. Las revistas de ADA son las más influyentes en el campo, y las dos organizaciones financian gran parte de las investigaciones y programas nacionales sobre la prevención de la diabetes. En el otro lado están las autoridades de salud pública y atención primaria, incluyendo la OMS, el Instituto Nacional de Excelencia en Salud y Atención Médica del Reino Unido, la EASD y la FID. Esos grupos no usan o no enfatizan el término prediabetes, y normalmente recomiendan tratamiento solo cuando los niveles de azúcar en la sangre se acercan a los de la diabetes de verdad.

Los investigadores escépticos con la definición de la ADA apuntan a una revisión comprehensiva de 2018 realizada por la Biblioteca Cochrane de Londres que incluyó 103 estudios, y mostró que la mayoría de las personas que califican como prediabéticas nunca avanzan hacía la diabetes en ninguno de los períodos estudiados. Las personas que progresan generalmente comienzan en el extremo más alto del rango del test de prediabetes de la ADA. La revisión también observó que los estudios en personas etiquetadas como prediabéticas a menudo no tienen en cuenta el peso, la edad y la actividad física, lo que puede afectar la glucosa, al igual que el estrés diario, la inflamación y otros factores. Según la revisión, hasta el 59% de los pacientes con prediabetes volvieron a los valores glucémicos normales en 1 a 11 años sin tratamiento alguno.

“Los médicos deben tener cuidado al tratar la prediabetes, porque no sabemos si aportará más beneficios que daños”, concluyeron los autores de la revisión Cochrane, “especialmente cuando se hace a escala global”.

Kahn agrega que incluso las personas cuyos niveles elevados de azúcar en la sangre acaban siendo diabéticos progresan lentamente. “Está bien realizarse una prueba de detección de diabetes cada 3 a 5 años,”, dice. La prediabetes en sí no aumenta el riesgo de enfermedades cardiovasculares u otras complicaciones de la diabetes, dice el ex presidente de la ADA, Mayer Davidson, médico de la Facultad de Medicina y Ciencia de la Universidad Charles R. Drew en Los Ángeles.

Para respaldar el valor de un tratamiento agresivo, la ADA y el CDC citan un ensayo clínico de la prediabetes muy reconocido, el Estudio de Resultados del Programa de Prevención de la Diabetes (DPPOS, por sus siglas en inglés), que comenzó en 2002 y todavía sigue recopilando datos. Patrocinado por el Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y del Riñón, y realizado por investigadores en 25 centros de todo el país, incluyó cerca de 3.000 sujetos prediabéticos separados al azar en tres grupos. Uno recibió intervenciones intensivas de dieta y ejercicio, otro tomó metformina y un grupo de control no obtuvo ninguno de los dos. Menos personas en los grupos de tratamiento evolucionaron a diabetes en un periodo de 6 años: 5.3% por año en el grupo de estilo de vida y 6.4% para el grupo de metformina, en comparación con 7.8% en el grupo de control, informaron los científicos de DPPOS en The Lancet en 2009 1/.

Los pacientes del estudio fueron seleccionados según los resultados de una prueba de tolerancia a la glucosa, ahora poco utilizada, cuyos resultados son inconsistentes con los de la A1c que ahora se utiliza más. En promedio, las personas estudiadas eran menos sanas que la mayoría de las personas que cumplen con la definición amplia de prediabetes de la ADA: obesidad, con niveles de glucosa en sangre cercanos a la definición de diabetes. La muestra también estaba sesgada con etnias más propensas a la diabetes. Para críticos como Yudkin, esas características del estudio plantean dudas sobre si sus resultados justifican el tratamiento de todas las personas diagnosticadas con prediabetes.

David Nathan, un especialista en diabetes de la Escuela de Medicina de Harvard en Boston y presidente del grupo de investigación DPPOS, explicó a Science que los investigadores eligieron una cohorte con riesgo relativamente alto “para poder estudiar una población manejable/de tamaño asequible durante un período de tiempo realista”. Los datos, agregó, mostraron beneficios de tratamiento en todas las etnias.

Sin embargo, el 38% en el grupo de tratamiento de estilo de vida no logró mantener el régimen estricto a los 6 meses. Ese fue el resultado a pesar de un costoso e intensivo apoyo médico, psicológico y de ejercicio, que los programas basados en la comunidad no pueden proporcionar. Henry Kahn (sin relación con Richard Kahn), ex médico del CDC que se retiró de trabajar con Albright en 2018 dice que el DPPOS demostró “eficacia, no diré ‘efectividad’, para retrasar la diabetes a través de un programa de educación muy intensivo y costoso para un grupo seleccionado”. Según este médico, la relevancia de los hallazgos de DPPOS para el mundo real no está clara.

Richard Kahn va más allá. “Nunca se ha realizado un estudio para demostrar que una población puede perder suficiente peso y mantenerlo durante más de unos pocos años para prevenir la diabetes a largo plazo. Nunca. Ni uno solo”. Gojka Roglic, médico responsable del programa de diabetes de la OMS, dice que la definición de prediabetes de la ADA aumenta considerablemente el número de personas que se dice que están en riesgo a pesar de que no hay “una intervención preventiva que haya demostrado que funciona en las personas identificadas por estos criterios”.

Cefalu reconoce que “es un enfoque diferente al del mundo real. Hay muchos obstáculos adicionales: preocupaciones socioeconómicas, finanzas, adhesión, cumplimiento”. Pero él y Albright dijeron a Science que el DPPOS demostró que, en principio, los cambios en el estilo de vida pueden retrasar o prevenir la diabetes. “Necesitamos encontrar maneras de asegurar que estos programas puedan [ser exitosos]”, dice Cefalu.

El DPPOS aún no ha informado si los cambios en el estilo de vida o la metformina redujeron las enfermedades cardíacas y los accidentes cerebrovasculares (complicaciones clave de la diabetes), pero esas intervenciones no han tenido impacto en la mortalidad. Las mujeres en el grupo de control tuvieron más cambios microvasculares, que se observan en pequeños vasos sanguíneos, y que eventualmente pueden dañar los ojos, los riñones y los nervios, que las del grupo de cambios en el estilo de vida. Pero este efecto fue apenas estadísticamente significativo, y surgió el patrón opuesto en los hombres /1. “Si después de 15 años de seguimiento, la tasa de daño en los ojos, los riñones y los nervios es exactamente la misma en los tres grupos”, dice Yudkin, “entonces hay 2.000 personas que reciben tratamiento sin beneficios”.

Cefalu dice que, en otros estudios, los investigadores han encontrado una relación entre un nivel promedio de glucosa en la sangre dentro del rango de prediabetes de ADA y la enfermedad cardiovascular muchos años después. Pero muchos de los estudios fueron observacionales, basados en registros médicos, y tales estudios generalmente se consideran más débiles que los ensayos controlados, como el DPPOS. La mayoría de los estudios no mostraron daño a niveles estadísticamente significativos.

Cefalu y Albright citaron otro artículo, un estudio chino de larga duración de personas diagnosticadas con prediabetes que se publicó en 2014 en The Lancet, y que según Albright “mostró que los cambios en el estilo de vida mejoraron los resultados cardiovasculares”. Después de 23 años, los investigadores del estudio encontraron menos muertes en general y menos muertes por causas cardiovasculares que en el grupo de control. Pero el estudio fue pequeño, solo 577 personas, y el beneficio fue marginalmente significativo y se observó solo en las mujeres.

Opciones de medicamentos

Mientras la disputa científica se mantiene, las compañías farmacéuticas están compitiendo para satisfacer la demanda creada por la definición de prediabetes de la ADA. El registro federal ClinicalTrials.gov enumera ensayos clínicos en humanos con más de 100 medicamentos, suplementos y otros remedios para la prediabetes, incluyendo dispositivos como las bandas gástricas. Los fabricantes de medicamentos, la ADA y otros han financiado ensayos para al menos 10 clases de medicamentos.

Hasta ahora, la FDA no ha aprobado ningún medicamento o dispositivo para la prediabetes. El calendario de aprobación sigue siendo confuso porque la agencia aún tiene que definir objetivos terapéuticos claros, dice Todd Hobbs, oficial médico en EE UU para Novo Nordisk, un importante fabricante de medicamentos para la diabetes con sede en Bagsværd, Dinamarca. Se pregunta “¿Atrasa el desarrollo de prediabetes entre los pacientes que tienen glucosa normal? … ¿Disminuye el porcentaje de personas con prediabetes que desarrollarán diabetes tipo 2 en un período de tiempo definido?”. Hobbs dice que la FDA eventualmente escogerá algunos criterios. La prediabetes “ya es un tema importante, y la epidemia de obesidad está claramente impulsando todo esto”, dice. “Sin duda, sólo aumentará la atención”.

Mientras tanto, los médicos pueden tratar la prediabetes con un número creciente de medicamentos prescritos fuera de su recomendación original, la mayoría aprobados para la diabetes o la obesidad. En 2007, la ADA comenzó a recomendar la metformina como una opción a largo plazo, relativamente segura y barata para los pacientes con prediabetes y otros factores de riesgo para la diabetes, como la obesidad. Luego, en 2013, la ADA se sumó a otros defensores de la prevención agresiva de la diabetes para incluir opciones de medicamentos más potentes y costosos.

Cefalu dice que la ADA no recomienda el uso de ningún medicamento, excepto la metformina para la prediabetes. Pero desde 2013, los estándares de atención de la ADA han incluido de manera consistente una variedad de medicamentos para la diabetes y la obesidad que, según se dice, pueden disminuir la incidencia de diabetes entre los prediabéticos. La ADA insta a los médicos a considerar “el costo, los efectos secundarios y la falta de persistencia del efecto”, pero no desaconseja la prescripción de medicamentos, como lo hizo en el pasado.

Algunos médicos están probando nuevas opciones de medicamentos de la lista de ADA. Por ejemplo, un estudio observacional de 2018 publicado en The Lancet estudió a 222 pacientes prediabéticos de un consultorio comunitario del sur de California que, en promedio, tenían resultados en el extremo más bajo de la escala A1c de la ADA: apenas prediabéticos. Se les dio un cóctel de dos o tres medicamentos para la diabetes. En promedio, su azúcar en la sangre disminuyó ligeramente.

Cualquier medicamento para la prediabetes probablemente tendría que tomarse durante años, tal vez toda la vida, por lo que estos beneficios modestos deben sopesarse frente a los daños potenciales del tratamiento crónico. Además, varias de las opciones de tratamiento de la prediabetes que describe la ADA y otros presentan peligros graves. La pioglitazona, un medicamento para disminuir el azúcar en la sangre desarrollado por Takeda Pharmaceutical Company con sede en Tokio, que se vende con el nombre de marca Actos, lleva en su etiqueta una advertencia de “caja negra” porque uno de sus efectos secundarios es el riesgo de insuficiencia cardíaca congestiva. El medicamento también puede aumentar el riesgo de fracturas óseas y cáncer. Exenatide (marca Bydureon de AstraZeneca, con sede en Cambridge, U.K.) reduce la glucosa en la sangre y suprime el apetito, lleva una advertencia de recuadro negro por el riesgo de cáncer de tiroides. La liraglutida (vendida como Victoza por Novo Nordisk) también contiene advertencias de efectos secundarios potencialmente letales.

Yudkin dice que el énfasis creciente en los medicamentos para la prediabetes refleja en parte un falso sentido de urgencia sobre sus riesgos para la salud. Roglic de la OMS también duda de que los beneficios para los pacientes con prediabetes de tomar un medicamento para la diabetes superen los riesgos. “Parece contraintuitivo prevenir algo tomando un medicamento usado para tratarlo. El razonamiento es un poco retorcido”.

Conflictos financieros

El impulso a los tratamientos farmacológicos para la prediabetes tiene lugar en un entorno lleno de conflictos de interés financieros. Durante años, los especialistas en ética han criticado a la ADA por su dependencia financiera de los fabricantes de medicamentos para la diabetes. En los últimos años, según la ADA, ha recibido entre 18 millones y 27 millones de dólares anuales de las compañías farmacéuticas, incluyendo muchas donaciones de 500.000 a 1 millón de dólares por año. El grupo también recibe hasta 500.000 dólares al año de cada una de las más de una docena de empresas en el mercado de la diabetes y la prediabetes, incluyendo los fabricantes de productos médicos y de consumo, laboratorios de análisis, compañías de seguros y minoristas de medicamentos.

El American College of Physicians recientemente revisó las pautas de tratamiento de la diabetes y la prediabetes de varias autoridades y evaluó cada una de ellas según los conflictos de interés financieros con las compañías farmacéuticas. Calificó los conflictos de la ADA entre los más extremos. Un representante de la ADA escribió en un correo electrónico a Science que sus patrocinadores no tienen influencia sobre “el resultado final” de su trabajo.

Muchos médicos prominentes que ahora recomiendan medicamentos para la prediabetes también habrían recibido grandes pagos en años recientes de compañías cuyas ventas podrían verse afectadas por tales apoyos. Science documentó parte de esa compensación al examinar los datos de mediados de 2013 hasta 2017 en Open Payments, una base de datos federal que rastrea el dinero que los fabricantes de medicamentos o dispositivos pagan a los profesionales clínicos por consultas, pagos por actividades educativas, viajes y otros fines. La base de datos también muestra los fondos canalizados a través de sus instituciones para la investigación.

Ralph DeFronzo, un endocrinólogo del Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Texas en San Antonio y coautor de las pautas de tratamiento para la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos (AACE) y del Colegio Americano de Endocrinología (ACE), es uno de los investigadores más influyentes en diabetes. Sus artículos sobre el uso generalizado de medicamentos para la prediabetes, incluyendo el estudio del sur de California publicado en The Lancet, se han citado más de 3.000 veces. DeFronzo recibió alrededor de 5 millones de dólares de los fabricantes de medicamentos para la diabetes, incluyendo 1,3 millones de dólares en honorarios pagados directamente a él por consultorías, enseñanza y viajes. Aproximadamente la mitad del total fue para el trabajo asociado con los medicamentos que ha citado como efectivos para algunos pacientes con prediabetes, como la pioglitazona, exenatida y liraglutida. DeFronzo se negó a comentar si esas ganancias pudieran haber influido en sus puntos de vista.

Muchos médicos que escribieron los estándares de atención de la ADA para la prediabetes en 2018, que recomiendan que los médicos consideren recetar esos mismos tres medicamentos, también recibieron grandes sumas de los fabricantes de medicamentos. Siete de los 14 expertos de la ADA obtuvieron entre 41.000 y 6,8 millones de dólares entre mediados de 2013 y 2017 de los fabricantes de medicamentos para la diabetes o de medicamentos o dispositivos candidatos para tratar la prediabetes. Los pagos cubrieron consultorías, viajes e investigación e incluyeron un promedio de 276.000 dólares para gastos personales.

Guillermo Umpierrez, quien trabajó en el panel de estándares de la ADA y es endocrinólogo en la Universidad de Emory en Atlanta (también fue miembro del panel de AACE-ACE), recibió la mayor cantidad durante ese período, según Open Payments: 6,8 millones de dólares, incluyendo aproximadamente 123.000 de dólares en consultorías y gastos de viajes. Alrededor de 5,3 millones de dólares provinieron de los fabricantes de medicamentos de las clases que la ADA ahora recomienda como opciones para la prediabetes, para la investigación o consultorías. Umpierrez le dijo a Science que planea disputar algunas cifras de Open Payments, que a veces han incluido errores, pero no dio detalles. Umpierrez dijo que los pagos de la compañía farmacéutica no le influyeron.

La ADA dice que no considera que ninguna financiación para investigación provista por el fabricante de medicamentos, ni los fondos recibidos el año antes de que se redactaron las pautas o los pagos inferiores a 10.000 dólares fueran conflictos de interés. Incluso según esos criterios limitados, el 41% de los que escribieron los estándares de atención durante los últimos 5 años estaban en conflicto, según ADA. El grupo puede exigir que dichos panelistas se retiren de la discusión y se abstengan de votar, pero en los últimos 2 años, ninguno lo hizo.

John Ioannidis, médico y experto en medicina basada en la evidencia de la Universidad de Stanford en Palo Alto, California, califica a la prediabetes como un ejemplo clásico de cómo las pautas clínicas de grupos como la ADA pueden aumentar los costos para la sociedad, en beneficio de profesionales especializados y compañías farmacéuticas. “Usted tiene una combinación de dos fuerzas. Una es ampliar la definición de enfermedad y clasificar a más personas como enfermas o necesitadas de tratamiento. Y, segundo, respaldar directamente las intervenciones específicas con las que [los autores de las guías] tienen conflictos de interés directos”, dice. “Es realmente muy preocupante”.

Victor Montori, médico clínico de la Clínica Mayo en Rochester, Minnesota dice que la definición ampliada de prediabetes de ADA representa una ganancia financiera para los médicos, las empresas que realizan pruebas de laboratorio, las compañías farmacéuticas, los desarrolladores de dispositivos y aplicaciones (apps), las clínicas y los hospitales, dice. “Las personas que pierden son las personas que pasan de ser personas sanas a ser pacientes. Ahora tienen el papel de enfermos. Tienen que ir a chequeos, exámenes y tratamientos”, a menudo a un costo considerable.

Yuan, residente de la cirugía, congeló sus óvulos después de unos meses de tratamiento para la prediabetes. Con gran alivio, dejó de tomar metformina, lo que, según varios expertos en diabetes y fertilidad, fue un tratamiento excesivo en su situación. Pero el diagnóstico y la prescripción para la prediabetes permanecen en su registro médico, lo que podría afectar sus futuras primas de seguro. Otras personas que reciben un diagnóstico de prediabetes enfrentan mayores desafíos: por ejemplo, según un estudio reciente, Medicare reembolsa solo una pequeña fracción de los costos de su propio programa de prevención de la diabetes.

El problema del seguro es una señal de lo que sucede cuando el resultado límite de una prueba médica se “medicaliza”, convirtiendo a muchas personas básicamente sanas en pacientes estresados, según los críticos de la definición de prediabetes de la ADA. “Si del setenta al 80% de ellos nunca van a tener diabetes, es entonces ¿es un estrés innecesario?” se pregunta Davidson, ex presidente de la ADA.

Muchas organizaciones de salud pública creen que un enfoque principalmente clínico para la prevención de la diabetes es ineficaz. La OMS, por ejemplo, favorece las soluciones preventivas a nivel de toda la sociedad, que apuntan a abordar los impactos en la salud de la estratificación social y de los fracasos de la planificación urbana. Respalda las leyes que ayudan a reducir el consumo de bebidas azucaradas y alimentos poco saludables.

Un estudio de 2011 publicado en JAMA examinó los resultados en la salud de las mujeres que vivían en condiciones estresantes, en proyectos de vivienda pública de bajos ingresos y que se habían asignado al azar a tres grupos: uno recibió una ayuda para una mejor vivienda y ayuda para mudarse, otro una ayuda para mudarse a cualquier área pero sin ayuda para la vivienda, y un grupo control que no recibió nada. Las mujeres que recibieron la mayor asistencia de vivienda tuvieron la menor tasa de obesidad y diabetes: 20 años después, aproximadamente el 15% se había vuelto diabética, en comparación con el 20% en el grupo de control.

“Ninguna de esas personas recibió consejos sobre cambios en el estilo de vida. Ninguna recibió consejos sobre cambios en la dieta o en sus actividades. Ninguna recibió medicamentos para la diabetes”, dice Montori. La diabetes puede y debe prevenirse, dice. “Simplemente no creo que hagamos eso al transformar a cada persona sana en un paciente”.

Notas

1/ El ensayo clínico publicado en la revista New England Journal of Medicine en 2002 informó que comparado con el grupo tratado con placebo la intervención sobre el estilo de vida disminuyó la incidencia (nuevos casos) de diabetes, en personas de alto riesgo, en un 58% (intervalo de confianza del 95%: 48 a 66%), y la metformina en un 31% (intervalo de confianza del 95%: 17 a 43%). Estos datos dan una ventaja significativa en eficacia preventiva a ambas intervenciones sobre el placebo, así como que la intervención sobre el estilo de vida tuvo una significativa mayor eficacia preventiva que el medicamento metformina durante el periodo de duración del ensayo, de 2.8 años. El estudio de seguimiento a 15 años fue publicado en la revista The Lancet en 2015, y mostró que la incidencia acumulada de diabetes a los 15 años desde la aleatorización fueron del 55% en el grupo de estilo de vida, del 56% grupo de metformina, and 62% en el grupo placebo; sin diferencias en problemas microvasculares entre los tres grupos. La incidencia de diabetes se redujo en un 27% en el grupo de estilo de vida y en un 18% en el grupo de metformina comparados con la incidencia del grupo placebo.

2/ Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metforminN Engl J Med 2002; 346: 393-403

3/ Long-term effects of lifestyle intervention or metformin on diabetes development and microvascular complications over 15-year follow-up: the Diabetes Prevention Program Outcomes Study. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015; 3: 866-75.

Salud y Fármacos http://www.saludyfarmacos.org/wp-content/files/may201904.pdf  Salud y Fármacos (SyF) es una organización internacional sin ánimo de lucro que se creó en 1998 para diseminar información sobre acceso y utilización adecuada de medicamentos entre la población hispano-parlante. En 2005 se incorporó como organización sin ánimo de lucro en EE.UU.

Imagen: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Pre-diabetes_test.png