Editorial: Coerción, Ética y Salud. A quien proteger?

Editorial: Coerción, Ética y Salud. A quien proteger?

por Iñaki Markez (Psiquiatra y miembro de Osalde)

La coerción en la atención en los servicios de salud es un tema de actualidad. Por algunos casos mediáticos, por el impulso de iniciativas de diferentes colectivos y plataformas, por algunos posicionamientos desde asociaciones científicas, de algunos profesionales, colectivos de familiares y de usuarios, en espacios de debate, así como algunas instituciones, como ocurre con las defensorías del pueblo. También lo expresó el Relator Especial de la ONU, Juan E. Méndez, que ya en 2013 recomendaba la prohibición de los métodos de inmovilización o medicación forzosa en instituciones psiquiátricas. Negaba toda “justificación terapéutica” para estas prácticas, malos tratos encubiertos bajo “la doctrina de la necesidad médica”. También desde Osalde y desde el Foro Vasco por la Salud estamos por la atención digna a las personas, sin sujeción ni contención, con enfermedad mental o sin ella.

 

¿Dónde hay coerción?

En las cárceles, en hospitales (psiquiátricos. o generales), en residencias de mayores, centros de menores o de migrantes, etc. Además, lo preocupante es que en todos hay o ha habido vulneraciones de derechos, agresiones físicas… e incluso algunas muertes.

Hoy no son raras las decisiones en torno a la esterilización, el impedimento de la vida en pareja, la restricción de libertades y derechos civiles, las intervenciones quirúrgicas, el encierro y el aislamiento, la inmovilización terapéutica con contención mecánica (correas, contención física, camisas de fuerza, camas con barrotes, etc.), donde su uso son recursos utilizados justificando que se trata de proteger al paciente y a otras personas (familiares, sanitarios…) cuando no a la sociedad y ahí surge la polémica. Y esto con pacientes que rara vez tienen una información veraz sobre el procedimiento a considerar, más allá de su deseo y opinión. No es raro no saber los deseos de los pacientes, ni dar información y valorar alternativas, o hacer ingresos involuntarios, sujeciones físicas e incluso que se ponga en peligro su salud con medicación crónica. Asuntos legales como la custodia y la tutela, voluntades anticipadas… se suman al debate. Sin dejar de lado actitudes de desprecio o las restricciones en el medio hospitalario. La coerción siempre conlleva cierto atropello de los derechos cívicos.

Las consecuencias de la utilización de intervenciones coercitivas se manifiestan con daños físicos y psicológicos, en ocasiones muy graves, que han de llevar a reflexionar y tomar medidas sobre las actitudes y percepciones de los profesionales de salud -y salud mental- sobre la contención. Para unos, esas intervenciones se entienden como parte del trabajo, para protección de sí mismos y de algunos pacientes. Para otros, son percibidas como un fracaso o una mala praxis. Sabemos que un buen vínculo entre el profesional y paciente actúa como factor protector, permitiendo una mayor efectividad de la contención verbal, pero la ausencia de un vínculo terapéutico puede dar lugar a un manejo más autoritario.

¿Es posible una clínica sin coerción?

Nos lo tenemos que preguntar y, también, buscar alternativas. La salud de las personas pasa por la recuperación de la autonomía perdida. Con un modelo biomédico, hegemónico en el proceso asistencial donde precisamos ver lo bio-psico-social y lo socio-sanitario, y que las actuaciones sean integrales, colaborativas, con atención a la ética, donde el diálogo, la confianza y la seguridad sean verdaderos pilares. Los buenos tratos como un fin y no como un medio, tratar como desearías ser tratado; y ser reconocidos como personas con todos sus derechos. Desde aquí hemos de contemplar la eliminación de la contención mecánica con uso de medidas menos restrictivas.

Es sabido que con más recursos se ataría menos. Las limitaciones de la sanidad pública dificultan un abordaje con métodos menos drásticos. Pero existen las conversaciones con el paciente y la autorregulación emocional para entender su vivencia, tratando de implicar a los usuarios en la toma de decisiones terapéuticas, o sea, empoderarle. No son elucubraciones, sí son precisas otras actitudes diferentes que ya existen en otros lugares. Son varios los países europeos con el objetivo de contenciones cero, tras un plan integral que aumentó la ratio de profesionales y con programas formativos para médicos y enfermería. Suiza, Reino Unido, Islandia, países nórdicos… están en ello.

Necesitamos de un cambio de “mentalidad” o filosofía de trabajo del profesional. Realizar cambios a nivel legislativo, que regulen las contenciones mecánicas, y nuevas formas de percibir la autonomía del usuario de la red pública de atención a la salud, también en el Tercer Sector… Es decir, la lucha contra la coerción debe comenzar por nosotros mismos, por los equipos sanitarios. Donde la “contención” llamada verbal y emocional, no tienen por qué ser coercitivas. Toda medida restrictiva debe tener sentido y objetivos claros, ser evaluable, revisable y conllevar formación del personal e información a quien se aplica. Escuchar, persuadir, confianza mutua, aminorar posible agitación… se alejan de aplacar, de golpear, amarrar o sedar.

Encerrar, amarrar, dopar, limitar… no cura. Si terminamos con las medidas coercitivas brutales y las sustituimos por otras más refinadas, tampoco avanzamos. Se necesita un cambio de paradigma.

Iñaki Markez

3 Comments

  • Comentario recibido por email

    Estimados señores:
    Les remitimos un comentario al editorial publicado el 14/10/2019 en su Web de Osalde. Dejamos a su consideración la publicación del mismo en el mismo medio, pero agradeceríamos acuse de recibo.
    Fdo.: Jose Juan Uriarte Uriarte. Pablo Malo Ocejo. Juan Medrano Albéniz. Psiquiatras; Correspondencia: José Juan Uriarte Uriarte. josejuan.uriarteuriarte@osalidetza.eus

    Tras leer atentamente el editorial1 publicado en su página Web con fecha 14 de octubre Coerción, Ética y Salud. ¿A quién proteger? quisiéramos realizar algunas consideraciones.

    El artículo carece de cualquier equilibrio en sus afirmaciones, transmitiendo un mensaje emocional simple y manipulador, recurriendo a tópicos y sin criterio técnico alguno. En este caso no se puede aducir simple e inocente ignorancia, dada la condición de psiquiatra de su autor, por lo que solo queda pensar en otro tipo de motivaciones más ideológicas que profesionales. El recurso adicional de poner por delante a los pacientes y erigirse en su defensor contra los presuntos (brutales los llama) abusos de la psiquiatría más ortodoxa no es, por manido, la menor de las cuestiones criticables en el editorial. La mezcla intencionada de ámbitos como los hospitales, las cárceles, los centros de migrantes o las residencias de mayores y su asociación a vulneraciones de derechos, agresiones físicas y muertes, las acusaciones de prácticas de esterilización forzada, intervenciones quirúrgicas (¿), camisas de fuerza, falta sistemática de información, etc. pintan un panorama tan ominoso como alejado de la realidad. Más incorrecto y aún más manipulador es la mezcla indiscriminada de estas prácticas con la medicación o con los ingresos involuntarios, prácticas perfectamente reguladas en cualquier país civilizado.

    Una persona tan poco sospechosa de psiquiatra autoritario y opresor como Benedetto Saraceno ya alertaba en Lancet Psychiatry2 de los peligros de adoptar de forma acrítica interpretaciones maximalistas del artículo 12 de la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad de Naciones Unidas, interpretaciones que, en realidad, y en palabras del propio Saraceno, lo que hacen es socavar los derechos de las personas con enfermedad mental, incluyendo su derecho a la salud, el acceso a la justicia, la libertad y la vida. Y es que considerar que todas las personas son competentes para tomar decisiones en todo momento independientemente de su estado mental y por tanto no debiera regularse el internamiento involuntario, el apoyo o la sustitución en la toma de decisiones o su consideración en las consecuencias penales de delitos cometidos en situación de descompensación es algo indefendible. Al final, lo extremos se tocan; el liberalismo pseudoautonomista y el humanismo buenista llevan al mismo destino, el abandono por parte del sistema sanitario de los pacientes más graves. Paradójicamente, cuando el sistema sanitario abandona la asertividad y sus actuaciones involuntarias cuando es preciso sobre sus pacientes más graves, quienes asumen esas acciones coercitivas son la policía y el sistema judicial.

    De todas las tiranías, la que se ejerce con sinceridad por el bien de las víctimas es la más opresiva

    C. S. Lewis, God in the Dock

    Accedido el 14 de octubre de 2019: https://osalde.org/semana_42-coercion-etica-salud/
    Saraceno, B., & Caldas-de-Almeida, J. M. (2015). Reversing hard won victories in the name of human rights: a critique of the general comment on Article 12 of the UN Convention on the Rights of Persons with Disabilities. LANCET PSYCHIATRY, 2(9), 844-850. https://doi.org/10.1016/S2215-0366(15)00218-7

    Jose J Uriarte Uriarte

    Jefe UGC. Red de Salud Mental de Bizkaia. Osakidetza

    josejuan.uriarteuriarte@osakidetza.eus

    688809364

    • Junta Directiva de Osalde

      Agradecemos su contestación ya que enriquece, al aportar una nueva visión, este debate que creemos hoy necesario y quisiéramos hacer algún comentario que, esperemos, clarifique el diálogo

      OSALDE CONSIDERA LA ENORME IMPORTANCIA SOCIOSANITARIA Y JURÍDICA DE ESTE DEBATE

      Consideraciones éticas sobre el uso de contenciones mecánicas y farmacológicas en los ámbitos social y sanitario. CBE 2016 (El subrayado es nuestro)
      ….En los últimos años, está adquiriendo progresivamente mayor protagonismo la utilización de contenciones físicas y farmacológicas, entendiendo como tales las medidas destinadas a privar a una persona de su libertad de movimiento. El debate sobre su uso tanto en el ámbito social como el sanitario, la idoneidad de sus indicaciones y las condiciones de la práctica del procedimiento es efectivamente trascendente, tanto por la frecuencia de su uso en determinadas circunstancias como por afectar directamente a derechos fundamentales como la libertad del individuo y al respeto a la dignidad de la persona y su autonomía personal…
      ….El uso de contenciones en España es más frecuente que en los países de nuestro entorno
      …El uso de sujeciones en residencias estadounidenses disminuyó desde un 21% en 1991 a un 5% en 20073, en lo que parece que han tenido mucho que ver las denuncias consecuentes por los accidentes secundarios y la sensibilización ciudadana.
      ..Por otro lado, debemos advertir que su uso no está exento de problemas, no sólo desde el punto de vista ético o legal sino también por las complicaciones para la salud del paciente que pueden ocurrir.

      LA EDITORIAL NO CUESTIONA LAS BUENAS PRÁCTICAS CLÍNICAS DE MUCHOS SERVICIOS Y PROFESIONALES SANITARIOS SINO QUE DA UN TOQUE DE ATENCIÓN SOBRE POSIBLES ABUSOS QUE DESGRACIADAMENTE SE SIGUEN DANDO.
      Nos preocupa la posibilidad de abuso o el mal uso de las mismas.
      Asimismo se reconoce en la justificación del DECRETO FORAL 221/2011, de 28 de septiembre, por el que se regula el uso de sujeciones físicas y farmacológicas en el ámbito de los Servicios Sociales Residenciales de la Comunidad Foral de Navarra. (El subrayado es nuestro)
      …Las sujeciones o restricciones físicas y/o farmacológicas son métodos que, según las evidencias científicas del momento, pueden suponer graves riesgos o inconvenientes sobre la salud de las personas que son objeto de las mismas. Un uso excesivo de estas medidas, además de consecuencias especialmente negativas para la salud y la integridad física y mental de la persona, pueden suponer una vulneración de derechos fundamentales y principios constitucionales, tales como el derecho a la libertad física (artículo 17 CE), a la integridad física y moral y a no sufrir tratos inhumanos o degradantes (artículo 15 CE), a la libertad (artículo 1.1 CE), y los principios de dignidad humana y libre desarrollo de la personalidad (artículo 10 CE).
      En consecuencia, se hace preciso acometer un desarrollo reglamentario que regule las garantías necesarias para la aplicación de sujeciones en el procedimiento de urgencia sin prescripción médica…
      …También se considera oportuno regular los derechos de las personas usuarias en esta materia que tan directamente incide en su calidad de vida, así como la exigencia del consentimiento informado para su aplicación. (Para la aplicación de una sujeción será imprescindible la firma del interesado o su representante legal de documento escrito de consentimiento informado).

      Y ESTO NOS LLEVA A LA CAPACIDAD PARA LA TOMA DE DECISIONES
      Efectivamente, convenimos en que no se puede considerar que todas las personas son competentes para tomar decisiones en todo momento independientemente de su estado mental y entendemos que hay circunstancias (1) en las que no podrá recabarse dicho consentimiento (se deberá recabar por representación ante la falta de competencia o por decisión del profesional en situaciones de urgencia vital como peligro para sí mismo o terceras personas…)

      (1) Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica establece que cualquier intervención médica exige siempre el consentimiento previo del paciente, excepto en dos situaciones: que exista un riesgo para la salud pública o que nos hallemos ante una urgencia vital y además, simultáneamente, se dé la circunstancia de que el paciente no esté en condiciones de poder tomar decisiones

      Consideraciones éticas sobre el uso de contenciones mecánicas y farmacológicas en los ámbitos social y sanitario. CBE 2016 (El subrayado es nuestro)
      …Por otro lado, el Convenio de Oviedo(2) hace especial referencia a la protección de las personas que sufran trastornos mentales, y así establece que la persona que sufra un trastorno mental grave sólo podrá ser sometida, sin su consentimiento, a una intervención que tenga por objeto tratar dicho trastorno cuando la ausencia de este tratamiento conlleve el riesgo de ser gravemente perjudicial para su salud y a reserva de las condiciones de protección previstas por la ley, que comprendan los procedimientos de supervisión y control, así como los de recurso. Siguiendo con cuestiones clave aplicables en el caso de las contenciones, se aclara que cuando, debido a una situación de urgencia, no pueda obtenerse el consentimiento adecuado, podrá procederse inmediatamente a cualquier intervención indispensable desde el punto de vista médico en favor de la salud de la persona afectada. Debemos de tener en cuenta además, que hemos de tomar en consideración los deseos expresados anteriormente con respecto a una intervención médica por un paciente que en el momento de la intervención no se encuentre en situación de expresar su voluntad.
      ….pueden quedar exentas de solicitar inicialmente el consentimiento informado las situaciones asistenciales que conlleven un riesgo vital urgente, debiendo dejar constancia escrita en su historia clínica, pero siempre que sea posible se debe informar a los familiares o acompañantes de la necesidad de aplicar esta medida, solicitando el consentimiento para la misma por escrito, y asegurando que el paciente participe en la medida de lo posible en la toma de decisiones a lo largo del proceso sanitario.

      (2) Convenio para la protección de los derechos humanos y la dignidad del ser humano con respecto a las aplicaciones de la Biología y la Medicina (Convenio relativo a los derechos humanos y la biomedicina de 1997), entrando en vigor en España el 1 de enero de 2000.

      LA UTILIZACIÓN DE LA CONTENCIÓN EN EL MEDIO HOSPITALARIO HA DE SER UNA INTERVENCIÓN EXTREMA Y EXCEPCIONAL

      Hay situaciones en que puede resultar lícito vulnerar la dignidad e integridad de una persona para garantizar la continuidad de un tratamiento o para la su seguridad o la de terceros pero se debe actuar con prudencia, realizando un adecuado balance del riesgo/beneficio y de, ser posible, a través de una atención deliberativa con la participación del paciente y/ o sus representantes.

      …Ante un caso de grave agitación psicomotriz urgente se debe avisar al personal sanitario, o al personal de seguridad si existe, para realizar la sujeción física. En estas circunstancias se deben tener en cuenta tanto la seguridad de la persona usuaria como la del personal del centro, por lo que éste debe protegerse adecuadamente antes de intervenir. La intervención deberá estar protocolizada de antemano (CBE 2016)

      No existe aún normativa del Departamento de Sanidad, Bienestar Social y Familia que regule el uso de sujeciones físicas y farmacológicas, ello podría ayudar a clarificar las actuaciones.
      Creemos necesario, que existan guías de actuación que contemplen tanto la indicación, como algo excepcional y grave, como el seguimiento y su retirada a la mayor brevedad posible.
      Y promocionar una cultura que evite la inercia de ciertas actuaciones irrespetuosa con los derechos del paciente y valorar la necesidad de mayores recursos (especialmente de personal sociosanitario) que podrían, en algunos, casos evitar una medida tan dura como es la contención contra la voluntad del paciente, entendiendo que la dignidad de la persona, el respeto a su libertad, y a la promoción de su autonomía debe estar en la base de toda actuación sanitaria.

      Link:
      • Recomendaciones del Comité de Bioética de Aragón 2015

      https://www.aragon.es/documents/20127/674325/CBA_201501.pdf/b2d608f1-3dda-0ef2-8bd3-22cc7a28d9a3

      • Consideraciones éticas sobre el uso de contenciones mecánicas y farmacológicas en los ámbitos social y sanitario. CBE 2016

      http://assets.comitedebioetica.es/files/documentacion/Informe%20Contenciones-CBE.pdf

  • Iñaki Markez. Aclaraciones al editorial

    ¿DE QUIEN y A QUIEN PROTEGER de la COERCIÓN en SALUD MENTAL? Por Iñaki Markez. 10 y 11 de octubre: Jornadas de Derechos Humanos en Salud Mental. Oviedo.
    Mesa redonda: COERCIÓN, ÉTICA Y SALUD MENTAL. ¿A QUIEN PROTEGER?

    * La AEN editó en 2017 un monográfico, un Cuadernos Técnicos, el nº 20, sobre “Coerción y Salud mental” donde se trataba de profundizar en el conocimiento sobre las cuestiones conceptuales, las percepciones y actitudes de los profesionales, o el uso de la contención mecánica en las unidades hospitalarias, así como ofertar posicionamientos desde lo ético, con iniciativas para abolir estas prácticas y mirada desde los derechos humanos. Es un buen material para reflexionar y participar en el debate sobre este tema.
    Tras firmar el Manifiesto de Cartagena en 2016, varios colectivos por la erradicación de las prácticas coercitivas (aunque afecten a pocas personas) en cualquier espacio clínico, iniciaron con el grupo de trabajo del tema.
    El uso de la coerción en la atención en los servicios de salud mental es un tema de actualidad. Por algunos casos mediáticos, por el impulso de iniciativas antes y después de diferentes colectivos y plataformas: Manifiesto de Cartagena (manifiesto de Atocha, plataforma galega de saude mental, Plataforma de Salud Mental de Aragón, Foro Vasco por la Salud, en Asturias, etc.) y por algunos posicionamientos desde asociaciones científicas, de algunos profesionales, colectivos de familiares y usuarios, en foros de debate, así como algunas instituciones, como ocurre con las defensorías del pueblo.

    * La coerción
    – ¿Dónde la coerción? En la Cárcel, Hospitales (psiq. o generales), Residencias de mayores, Centros de menores o migrantes, etc. En todos hay o ha habido vulneraciones de derechos, agresiones físicas… y muertes.
    -Las técnicas molestas para pacientes y para el personal clínico, en ocasiones afectan la ética profesional, no solo causa dolor físico, y arriesgan la dignidad de la persona en su aplicación. Se denominan “medidas coercitivas”. Pero
    – Estamos lejos de contar con servicios y prácticas libres de coerción;
    – También lejos de tener una cultura en profesionales sensible a las prácticas no coercitivas, quizás porque la coerción, forma parte consustancial de los modelos de atención predominantes y de los discursos que la sostienen.
    – Recordamos la reclusión en asilos de personas consideradas indeseables. Foucault, Szasz, Goffman, Lieberman… ilustres de diferentes corrientes de la psiquiatría y la salud mental han analizado el tema y lo han criticado.

    * Siguen las medidas coercitivas
    — En EUNOMIA, un estudio prospectivo europeo transnacional y multicéntrico, hace más de 15 años, financiado por la Comisión Europea y hecho en 11 países europeos, incluido España, las razones más frecuentes para utilizar medidas coercitivas son: la heteroagresividad (59%), riesgo para la salud del paciente (27%), autoagresión (22%), agresividad contra objetos (24%), prevención de fugas (13%) e incapacidad para el autocuidado (11%). Se informaba al paciente del motivo y de la medida coercitiva. Opinión de pacientes, clínicos y familiares.
    — No obstante, la mayor parte de las personas con problemas mentales o trastornos de conducta pueden ser tratados de forma voluntaria con éxito. Hay una minoría que no es posible por falta de conciencia de enfermedad o rasgos de conducta antisociales (…). En esos casos, el uso de la coerción es un recurso utilizado justificando que se trata de proteger al paciente y a otras personas (familiares, sanitarios…) y aquí surge el debate… y lo que lo justifica.
    — Hoy no son raros los debates y decisiones en torno a la esterilización, el impedimento de la vida en pareja, la restricción de libertades y derechos civiles, las intervenciones quirúrgicas, el encierro y el aislamiento, etc., medidas que justifican proteger a la sociedad. Y esto con pacientes que rara vez tienen una información veraz sobre el procedimiento a considerar, más allá de su deseo y opinión. No es raro no saber los deseos de los pacientes, ni dar información y valorar alternativas, o hacer ingresos involuntarios, sujeciones físicas, e incluso se ponga en peligro su salud con medicación crónica.
    Asuntos legales como la custodia y la tutela, voluntades anticipadas… están en debate. La coerción siempre conlleva cierto atropello de los derechos cívicos.
    — Hay muchos usuarios que no comparten esta forma de ver las cosas. El movimiento organizado de usuarios llama supervivientes a quienes han conseguido desvincularse de estas prácticas. En los estudios, las asociaciones de familiares muestran su efectividad al disminuir las personas sin techo, detenciones, encarcelamiento, victimización y episodios violentos o aumentar la adhesión al tratamiento y reducir los ingresos.

    * La coerción en el campo clínico responde a:
    – En diversos momentos históricos se ven los procedimientos clínicos del pasado como dañinos e ineficaces.
    – El encierro, el aislamiento, las curas con curare, el shock con metrazol, la electroterapia, las intervenciones neuroquirúrgicas (piroterapia y la leucotomía prefontal, procedimientos por los que la psiquiatría obtuvo el premio Nobel: Egas Moniz), hoy vistas como inadecuadas y crueles, que nos avergüenzan a los profesionales.
    – La justificación: buscar lo mejor para el paciente, liberarle del trastorno, corregir su conducta o, desde una perspectiva paliativa, de reducción de riesgos y daños. En su día se habló de eutanasia externa (otro decide) como acción compasiva, al entender que vivir con la locura no merecía la pena.
    ¿Cuándo nos pondremos en el lugar del otro?

    * Las intervenciones coercitivas en el hospital durante la estancia o ingreso hospitalario, en urgencias o en unidad de agudos, voluntario o involuntario, va con 4 tipos básicos:
    — la terapia con medicación terapéutica forzosa (contención química): antipsicóticos, TEC, procedimientos indirectos,
    — el uso de medidas terapéuticas sin un objetivo primario terapéutico (contención química, TEC),
    — la separación terapéutica (unidades con puertas cerradas, aislamiento, aislamiento en áreas amplias, ubicación en zonas alejadas) y
    — la inmovilización terapéutica, contención mecánica (correas, contención física, camisas de fuerza, cama con barrotes para personas agitadas, con demencia o retraso mental…)

    También la coerción informal o indirecta en medio hospitalario, con restricciones: tabaco, paseos, tlfno., visitas, los permisos de fin de semana…Toda una amplia gama de acciones, incluida la confiscación de la ropa y objetos personales, bordean la violación de los derechos humanos.

    Sin dejar de lado actitudes de desprecio, chulería y prepotencia con la que algunos psiquiatras u otros miembros de los equipos actúan sobre la gente a la que atienden. “No es terapia, es una forma de violencia que rompe los vínculos terapéuticos previamente establecidos”.

    * Consecuencias de la utilización de intervenciones coercitivas
    – Sentimientos de incomprensión e impotencia, privación de libertad, socava la confianza paciente/profesional y desarrolla la llamada “indefensión aprendida”
    – Daños físicos posibles: úlceras por presión, hipertermia, incontinencia urinaria o intestinal, infección nosocomial, compresión de fibras nerviosas, contracturas. Casos extremos de autolesión y suicidio.
    – Los profesionales de la salud, experimentan emociones negativas, por hacer uso de la fuerza y vulnerar la dignidad del paciente
    – El equipo (enfermería, sobre todo) se autoanaliza la actuación hasta decidir sujetar. La conducta va más allá de lo que se ve, por sensaciones corporales (realidad fisiológica), pensamientos (interpretación de la realidad) y actuaciones (lo que cada uno hace) con una respuesta personal, automática e irracional. Lleva a estudiar la capacidad de aguante, de escucha, de tranquilizarnos.

    * Actitudes y percepciones de los profesionales de salud mental sobre la contención mecánica
    – las unidades de agudos y los servicios de Urgencias son los lugares en los que con más frecuencia se realizan.
    – los profesionales entendían y asumían las intervenciones coercitivas como parte del trabajo.
    – algunos piensan que la contención debería ser percibida como un fracaso
    – Opinaban que existía cierta tendencia a emplear estas medidas de forma poco profesional, como una mala praxis.
    – Un buen vínculo entre el profesional y paciente actuaba como un factor protector, permitiendo una mayor efectividad de la contención verbal.
    – la ausencia de un vínculo terapéutico podía dar lugar a un manejo más autoritario, y mayor tendencia a recurrir a medidas coercitivas.
    – Algunos profesionales comparan el rol de responsabilidad social con la figura de orden público, entendida más como labor policial que sanitaria y de cuidado.
    Muchos han, hemos, aplicado medidas de contención que hemos justificado o no le hemos dado importancia alguna en su momento.

    * ¿Dónde hay sujeciones? ¿Dónde la coerción? En la Cárcel, Hosp. (psiq. o generales), Residencias de mayores, Centros de menores o migrantes…
    En todos ha habido vulneraciones de derechos, agresiones físicas… y muertes.

    – La contención mecánica es una medida de intervención física directa, coercitiva y extrema que vulnera directamente derechos fundamentales como la libertad de movimiento, el acceso al propio cuerpo, la dignidad y la intimidad.
    – Por las continuas denuncias de malos tratos declaradas por organismos como la Coordinadora Estatal para la Prevención de la Tortura (CPDT), el Defensor del Pueblo español, defensorías, el Comité Europeo para la Prevención de la Tortura del Consejo de Europeo (CPT), Relatores NN.UU. (tortura y tratos degrad. + libertades), asociaciones profesionales y de familiares y usuarios.
    – Las recomendaciones en el ámbito sanitario y en los derechos humanos apuntan a que la sujeción mecánica debe ser una medida a erradicar con programas preventivos y formación en medidas alternativas. Su uso es un indicador de las carencias.
    – Existe la “Guía de buenas prácticas en contenciones mecánicas”, elaborada por el Defensor del Pueblo español.
    – Una discrepancia a remarcar con el protocolo presentado por IIPP es precisamente el de las indicaciones, cuándo se debe aplicar la sujeción mecánica: resistencia a órdenes, evasión…, si hay una intención punitiva y son mismas causantes directas de un trato inhumano y degradante.
    – La indicación debe ser exclusivamente la auto/heteroagresividad con riesgo vital que no se puede contener con otras medidas.
    – La sujeción mecánica tiene riesgos para la salud y contraindicaciones médicas
    – Toda sujeción mecánica debe realizarse bajo supervisión médica.
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    * Instrucción 3/2018. “Protocolo para la aplicación de la sujeción mecánica por motivos regimentales”. Lectura crítica
    Un ejemplo para las cárceles:

    Apartado 1: Prevención y medidas alternativas a la sujeción:
    -La sujeción mecánica provoca gran estrés físico y emocional El protocolo no toca los graves riesgos que puede suponer un mal uso de sujeciones: contusiones, laceraciones, úlceras por presión, lesiones neurológicas, lesiones por isquemia, broncoaspiración, acidosis metabólica, etc.
    -No específica patologías médicas que suponen una contraindicación para la aplicación de la contención mecánica: el trastorno mental grave por su riesgo de que el aislamiento ocasione crisis psicóticas o descompensaciones de trastornos preexistentes, cardiopatías, o en tratamiento con anticoagulantes…
    -Realizar maniobras previas de diálogo con personal formado
    No da propuestas dirigidas a que los colegios de médicos, psicología y enfermería se impliquen en la formación en dd.hh. y salud; y las defensorías del pueblo. Que el personal penitenciario tenga formación acreditada.

    Apartado 2: Modalidades de sujeción mecánica por razones regimentales
    “Las medidas coercitivas durarán el tiempo mínimo imprescindible, a realizar de manera proporcional a lo que requiera la situación específica del interno”.
    Un poco surrealista… si más de 30 min con esposas… se le ata.

    Apartado 3: Procedimientos de aplicación y descontención
    – Para realizar la contención, es indispensable la presencia de personal sanitario durante el procedimiento. Si hay sujeción mecánica con correas homologadas a valorar la descontención completa o gradual, yendo de contención de 5 a 3 puntos… y ninguna.

    Apartado 4: Supervisión durante la sujeción mecánica regimental
    El personal sanitario puede aconsejar la suspensión de la medida por razones sanitarias. En base a los riesgos de salud, el médico debería tener potestad para suspender la contención. La salud como derecho fundamental: el criterio sanitario debe prevalecer por encima del criterio regimental.

    Apartado 5: Registro y notificaciones
    –El sistema de videovigilancia, señala que «siempre que el sistema lo permita, las grabaciones que se realicen se mantendrán por un periodo mínimo de 3 meses para su fiscalización y control por parte de las autoridades». Protocolos de videovigilancia y videograbación de los CP en Catalunya (grabación de imágenes en disco duro, en zona de oficinas y sin acceso los funcionarios; el director conserva las extracciones en disco independiente, durante 6 meses, previa autorización para su destrucción, a la dirección general).
    ¿Control externo más eficaz por el defensor del pueblo? Es posible.
    — La comunicación de la medida al Juzgado de Vigilancia Penitenciaria. Dar al interno la posibilidad de alegaciones, en breve, si la medida ha sido retirada.
    — Avisar al letrado de guardia y contacto familiar si se aplica medida de ese tipo

    * ¿Es posible una clínica sin coerción? Alternativas
    -La salud de las personas pasa por la recuperación de la autonomía perdida. Con un modelo biomédico, hegemónico en el proceso asistencial. Precisamos ver lo bio-psico-social y lo socio-sanitario, y que sean integrales, colaborativos… y atención a la ética, donde el diálogo, la confianza y la seguridad han de ser pilares. Buenos tratos como un fin y no como un medio, tratar como desearías ser tratado; y ser reconocidos como personas con todos sus derechos.
    – Eliminación de contención mecánica con uso de medidas menos restrictivas. Con conversaciones con el paciente para entender su vivencia. No obstante, no se especifican pautas para potenciar la comunicación.
    -Implicar a los usuarios en la toma de decisiones terapéuticas. Empoderarle.
    -Mejorar la formación en contención verbal y medidas alternativas a la contención mecánica. Autorregulación emocional por el personal antes de dirigirse al paciente. Con la necesidad de un cambio de ‘mentalidad’ o filosofía de trabajo del profesional.
    -Realizar cambios a nivel legislativo, que regulen las contenciones mecánicas, y nuevas formas de percibir la autonomía del usuario de la red de salud mental, Tercer Sector…
    Es decir, la lucha contra la coerción debe comenzar por nosotros mismos. Donde la “contención” llamada verbal y emocional, no tienen por qué ser coercitivas. Escuchar, persuadir, confianza mutua, aminorar posible agitación… se alejan de aplacar, de golpear, amarrar o sedar.

    * La perspectiva colaborativa es la que el profesional acomoda a la situación del usuario y le acompaña hasta su recuperación. Diálogo con el paciente sobre lo le atañe, se busca la comprensión conjunta, se identifican necesidades del paciente y se realiza un plan conjunto. Se parte de la idea que el profesional está formado para abrir un diálogo en situaciones complejas que pueden incluir alucinaciones, delirios y estados emocionales abrumadores. Se requiere que profesional y equipo sean competentes en modos de ayuda y en encontrar y movilizar recursos, del entorno del paciente para que este le apoye.

    Modelo biomédico Modelo de Asistencia colaborativa
    Ante una crisis Intervención para reducirla Se inicia un diálogo, se abre un espacio de comprensión
    Ante el estado de sufrimiento Traduce el sufrimiento del paciente a un diagnóstico Definición de paciente, punto de inicio de comprensión conjunta
    La intervención Se dirige a eliminar síntomas Identifican necesidades y se realizan planes compartidos
    La narrativa La persona padece una enfermedad Aceptar que hay situaciones que se encuentran en dificultades. Identifican factores, presentes o acepta la comprensión personal.
    Los métodos Psicofármacos Los recursos personales y profesionales
    El cuidado propuesto La persona debe ser monitorizada y tomar la medicación adecuadamente Trabajo conjunto para entender y alcanzar objetivos

    Si la sociedad dispone de un cuerpo teórico y una práctica sobre la locura más integradoras, si se trabaja desde procesos de transformación, serán más fáciles las actitudes sociales integradoras,
    Varían según países o, aquí de CC.AA. o de unos a otros hospitales… Se alega el uso de contención mecánica si hay un episodio de agitación psicomotriz.
    – Hay legislación en Salud Mental que respalda el uso de la coerción y con nuevas formas de aplicación, por ej. el Tratº Ambulatorio Obligatorio.
    – El estigma asociado al trastorno mental favorece estas prácticas. Al tiempo, creciente crítica a la actividad asistencial en Salud mental, más centrada en los derechos de las personas.
    – La experiencia subjetiva de la práctica coercitiva justificada en base a la adherencia al tratamiento y su efectividad son relevantes. Es la “protección del otro” que permite la detención preventiva y el ingreso de personas con trastorno mental sobre la base del presunto riesgo.
    Un caso especial es el de los pacientes psiquiátricos en régimen penitenciario, donde la coerción es parte integral de la práctica. Con historias de malos tratos, ausencia de tratamiento, violaciones generales de derechos civiles y abusos.

    * Función social de la atención en Salud Mental
    – La Formación de profesionales en Salud Mental, para el abordaje de los problemas del sufrimiento psíquico y los comportamientos asociados. Algunos comportamientos de las personas lleva a tratar de retirarla del espacio, público y privado, ejerciendo coerción y con tratamiento. Caso de delincuencia la actuación es el modelo punitivo y re-insertador; en acciones irracionales el modelo ha de ser de tipo terapéutico, apoyado en diagnósticos y tratamientos.
    – Son precisas estrategias para reducir (y eliminar) el uso de medidas coercitivas en los diferentes formatos en la clínica e investigación actuales en Salud Mental. ¿Cómo? Las iniciativas son muchas y pueden ser legislativas (desde la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad de NN.UU., 2006), estudios epidemiológicos, registro de datos, auditorías, formación, guías y directrices de tratamiento, grupos de trabajo, Etc.
    – Con acciones polémicas como el tratamiento obligatorio comunitario –el juez impone el tratamiento bajo amenaza de ser hospitalizado caso de incumplirlo–, una forma de hospitalización psiquiátrica forzosa edulcorada, como instrumento legal de la Justicia y los servicios de sociales, para asegurar el tratamiento en los servicios de Salud Mental. Pueden aceptar estos tratamientos para evitar el internamiento involuntario o de entrada en prisión.
    – La Declaración de Cartagena de la AEN señala que “más allá de los cambios individuales, hay que transformar discursos, culturas y servicios. No nos referimos solo a unas prácticas, sino también a los discursos que las sustentan y a las instituciones y servicios que las posibilitan”.
    – Ante los casos de agresiones y de muertes objetivadas, desde el movimiento asociativo, plataformas de defensa de la salud “…se presentan en sociedad campañas informativas y de denuncia, recogida de firmas en defensa de la atención digna para las personas con enfermedad mental sin sujeciones ni contenciones. En ocasiones a través de algún partido, se presentan iniciativas que terminan con una Proposición No de Ley, para que las personas con enfermedad mental sean atendidas y cuidadas con respeto y dignidad. Pero leyes específicas y las exigencias en la práctica clínica están aún lejos.

    * La precariedad condena al abuso de correas en psiquiatría
    –En los parlamentos autonómicos se reclama una legislación que elimine las contenciones. Hay asociaciones de usuarios, de familiares, de profesionales que han expresado sus manifiestos por el fin de las medidas coercitivas en la salud mental. Está estudiado que el 79% de los pacientes contenidos en Unidades de Cuidados Intensivos en Europa, refirió efectos postraumáticos.
    –La contención –atar al usuario por sus muñecas, tobillos y tórax en la cama– es un ejercicio concebido para evitar autolesiones o el daño a tercero “podría evitarse”. La realidad: se utiliza, aunque no se registra, salvo en el historial clínico, y no existe un recuento público, ni obligación de comunicar, a ninguna autoridad, su utilización, a pesar del daño físico y psicológico posible.
    –Es sabido que con más recursos se ataría menos. Las limitaciones de la sanidad pública dificultan un abordaje con métodos menos drásticos. A recordar la contención verbal y las habitaciones confortables.
    –En su Informe de 2013, el Relator Especial de la ONU sobre la tortura, Juan E. Méndez, recomendaba la prohibición de los métodos de inmovilización o medicación forzosa en instituciones psiquiátricas. Negaba toda “justificación terapéutica” para estas prácticas, malos tratos encubiertos bajo “la doctrina de la necesidad médica”.
    –Tenemos un modelo biomédico, basado en el diagnóstico. El vacío en la legislación, general y sanitaria, deja indefenso al paciente: sin referencias jurídicas sobre la aplicación de medidas forzosas en el ingreso.
    –En Islandia y Reino Unido el objetivo de contenciones cero se ha llevado a cabo a través de la prohibición total. En Ticino, Suiza, entre 2010 y 2015 se eliminaron por completo tras un plan integral que aumentaba la ratio de profesionales por usuario y con programas educativos para médicos y enfermeros. Con la proposición no de ley, se instó al Gobierno a coordinarse con las CC.AA. –con competencias sanitarias- para registrar el uso de las sujeciones, rediseñar espacios hospitalarios, aumentar las plantillas para evitar sujeciones y desarrollar un plan formativo. Sigue pendiente de debate en el Congreso.
    –Se han filtrado varias muertes ocasionadas durante la inmovilización mecánica. Algunas muy mediáticas. La causa de fallecimiento suele ser una parada cardiorrespiratoria, tras efecto de las correas oprimiendo el pecho. Se abren investigaciones internas sin resultado alguno. De las primeras cosas que aprendes como residente es a contener. Nadie explica que las vulneraciones de derechos humanos repercuten en la salud mental.
    –Hay quien defiende que las sujeciones en psiquiatría pueden ser ejemplarizantes para modelar conductas: respetar los derechos, acatar límites, tolerar frustración. Hay alternativas más adecuadas y más didácticas, basadas en la escucha y acercamiento empático que posibilitan expresar sentimientos, ideas confusas o mezcladas. Supone aprendizaje, y esfuerzo.

    * Y desde la persona internada y sujetada ¿qué dice? ¿qué opciones tiene? Atención digna a personas con enfermedad mental sin sujeción ni contención. Como decía el título ¿A quien proteger?
    —Valores en conflicto: • Respeto a la voluntad del paciente de que no se le aplique una medida restrictiva que produce sufrimiento y limita su libertad; •La salud y seguridad del paciente y de terceros. ¿Es procedimiento de primera elección o se utiliza en último lugar? •Discutir y aunar criterios es necesario.
    —Recomendaciones:
    • La aplicación de medidas de restricción (contención mecánica…), son objeto de controversia en psiquiatría, además de suponer un estigma para el paciente.
    • La aplicación será restrictiva, en situación excepcional sin alternativa razonable, por razones terapéuticas, tras uso de medidas preventivas posibles.
    • La imposición de restricción severa se justifica en descompensaciones clínicas que afectan al control de su conducta, o por riesgos para el paciente o terceros. No como “castigo” o por necesidad institucional (carecer de recursos).
    • Otras restricciones menores (limitar salidas, llamadas telefónicas) deben aplicarse de forma prudente. Es necesaria la información a los pacientes sobre las posibles restricciones, las razones y reevaluar la aplicación de las mismas.
    • El profesional debe sensibilizarse a las vivencias de pacientes y familiares ante las restricciones. Debe garantizarse la formación del personal.
    • Toda medida restrictiva debe tener sentido y objetivo, ser evaluable, revisable y conllevar formación del personal e información a quien se aplica. La aplicación del criterio riesgo-beneficio es el eje de su indicación, pero existen otros valores a ser considerados en cada caso (percepción del paciente o su familia, consecuencias, riesgos de la medida, preparación del equipo, etc.).

    “Encerrar, amarrar, dopar, limitar… no cura” Si cierras una casa, un espacio, un manicomio, pero abres otro con las mismas características no estás solucionando nada; si terminamos con medidas coercitivas brutales y las sustituimos por otras más refinadas, no avanzamos… se necesita un cambio de paradigma. Falta voluntad política para que la ley se implemente como corresponde. Todo el sistema de salud público/psiquiátrico ha descansado, antes en el manicomio, hoy todavía en otras medidas coercitivas…

    – AEN, Asociación Española de Neuropsiquiatría/Profesionales de Salud mental (2017). Coerción y Salud mental. Cuadernos Técnicos, 20.
    – Barrios Flores LF. (2007). Empleo de medios coercitivos en prisión (Indicación regimental y psiquiátrica). Revista de Estudios Penitenciarios, nº 253, 61-100.
    – Barrios LF. (2004): Coerción en psiquiatría, Anales de Psiquiatría, Vol. 19, nº 2, 55-63.
    – Marqués Andrés S. (2007). La vivencia de la sujeción mecánica experimentada por el personal de enfermería de una unidad de psiquiatría infanto-juvenil. Index Enferm Vol.16 nº.58, Granada.
    – Vilchez TorneroI M, Vilchez Tornero JL. (2017). Medidas coercitivas desde el punto de vista psicológico del paciente. Rev Cub Med Mil, Vol.46 nº 3 Ciudad de La Habana.

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