Lo que el ensayo RADAR nos dice sobre la reducción antipsicótica y la interrupción

Fuente: Mad in America. Por Dra. Joanna Moncrieff, MD, profesora titular en el University College de Londres. Es una de las fundadoras y copresidenta de  Critical Psychiatry Network . Ha escrito tres libros:  Las píldoras más amargas ,  El mito de la cura química y  Una introducción directa a las drogas psiquiátricas .

La prueba RADAR está completa. Lamentablemente, demostró que las personas que reducen gradualmente su medicación antipsicótica tienen más probabilidades de recaer que las personas que la continúan.

A los 2 años de seguimiento no hubo diferencias en el funcionamiento social, los síntomas, los efectos secundarios o la calidad de vida. Sin embargo, la recaída estaba lejos de ser inevitable y el análisis cualitativo mostró que algunas personas se sintieron fortalecidas por la oportunidad de reducir su medicación con apoyo oficial, independientemente del resultado.

Dirigir el estudio RADAR es, con diferencia, lo más difícil que he hecho en mi carrera profesional, y me gustaría aprovechar la oportunidad que me brinda la publicación de sus resultados ( Moncrieff et al, 2023 ) para reflexionar sobre lo que he aprendido del proceso de realización, así como los resultados.

El estudio RADAR implicó un ensayo aleatorio que comparó una estrategia gradual de reducción de antipsicóticos (con interrupción cuando sea posible) con un tratamiento de mantenimiento en personas que habían experimentado episodios psicóticos recurrentes o habían sido diagnosticadas con esquizofrenia.

Desde el principio conté con el apoyo de un sólido equipo de psiquiatras y académicos experimentados que me ayudaron con los aspectos prácticos pero también dieron credibilidad al estudio. Incluyeron personas que habían trabajado con compañías farmacéuticas en el pasado, pero todos reconocieron que los medicamentos antipsicóticos son desagradables y potencialmente dañinos, y que necesitamos investigar alternativas al tratamiento de por vida. El ensayo también contó con el apoyo de un equipo de personas con experiencia vivida en psicosis y el uso de antipsicóticos, que brindaron su tiempo generosamente y brindaron aliento constante.

Aprendí lo difícil que es hacer un ensayo aleatorio, especialmente cuando las opciones son radicalmente diferentes entre sí. La mayoría de los ensayos tienen dificultades para reclutar suficientes participantes, en parte porque a muchas personas no les gusta la idea de que su tratamiento decida por ellos mediante el papel de un dado (o un programa de aleatorización computarizado). Pero el ensayo RADAR no ofrecía a las personas un tratamiento adicional, como muchos ensayos, sino que les ofrecía la posibilidad de recibir dos estrategias de tratamiento bastante diferentes: continuar con su antipsicótico o reducirlo con miras a suspenderlo si la reducción se desarrollaba sin problemas.

Es comprensible que las personas que ya toman antipsicóticos a menudo tengan opiniones firmes sobre si quieren continuar tomándolos o no. Entonces, a pesar de nuestros mejores esfuerzos, no reclutamos tantos pacientes como habíamos previsto originalmente. Aún así, logramos reclutar a 253 personas, y esto se debió a un esfuerzo increíble por parte de mi dedicado y trabajador equipo de investigación local y a una increíble red de sitios de investigación del NHS en todo el Reino Unido. Las personas reclutadas tenían en promedio una larga historia de contacto con los servicios de salud mental, incluidas numerosas admisiones, y eran comparables a la población general de personas bajo el cuidado de los servicios comunitarios de salud mental en el Reino Unido con el mismo perfil de problemas (diagnósticos). ( Freudenthal et al, 2021 ).

Terminamos inscribiendo personas de 19 áreas y organizaciones diferentes y en cada una había un equipo de personas apoyando el proyecto. También recordé cuántos buenos psiquiatras hay en el Reino Unido. Cada área requería un psiquiatra para apoyar el estudio y este era un trabajo que requería compromiso y valor; algunos de estos psiquiatras tuvieron que enfrentarse a colegas que pensaban que el estudio no debería haberse realizado. Lo hicieron porque creían que proporcionaría a los pacientes mejores pruebas sobre su tratamiento y mejoraría su suerte a largo plazo.

¿Qué pasa con los resultados (ver Moncrieff et al, 2023 )? La mayoría de los ensayos anteriores han dejado a las personas sin tomar antipsicóticos durante unos días o semanas, y la recaída a menudo se definió de tal manera que podría haber consistido en síntomas como agitación o insomnio, síntomas que pueden deberse a un efecto de abstinencia. Cuando planificamos el estudio RADAR, esperábamos que la reducción gradual de los antipsicóticos previniera recaídas graves (que definimos como hospitalización para asegurarnos de que reflejara un deterioro significativo). No fue así. Las personas asignadas al azar a la estrategia de reducción tenían más probabilidades de ser hospitalizadas con una recaída en comparación con las personas asignadas al azar al tratamiento de mantenimiento (25% frente a 13%). Las recaídas fueron recaídas psicóticas en toda regla, no deterioros menores, y las personas que redujeron sus antipsicóticos no mostraron ninguna mejora en su funcionamiento social que pudiera haber compensado esto.

Por otro lado, las personas en el grupo de reducción tampoco mostraron ningún deterioro en su funcionamiento social al final del estudio, y los síntomas de psicosis también eran los mismos en ambos grupos en ese momento. No hubo diferencias en ninguna de las medidas de resultado en el seguimiento de dos años, incluida la calidad de vida y las escalas de efectos secundarios. Será interesante analizar los datos con más detalle (lo que haremos en el futuro), pero parece que tener una recaída, incluso una que requiera hospitalización, no condujo a un deterioro a largo plazo, como a veces se sugiere. .

Los resultados no son sorprendentes y son similares a los resultados iniciales del estudio Wunderink realizado en los Países Bajos en el que participaron personas con un primer episodio de psicosis. Wunderink y colegas también encontraron una mayor tasa de recaída psicótica en el seguimiento de 18 meses y ninguna diferencia en el funcionamiento social ( Wunderink et al, 2007 ). Fue solo en el seguimiento de 7 años que el funcionamiento social fue mejor en las personas que originalmente habían sido asignadas al azar a la reducción y que las recaídas se nivelaron ( Wunderink et al, 2013 ).

Los resultados de RADAR muestran lo difícil que es para las personas dejar de tomar antipsicóticos una vez que los han estado tomando durante un tiempo. El ensayo RADAR no proporcionó ningún apoyo adicional específico a las personas que fueron asignadas al azar para reducir su medicación antipsicótica, excepto un seguimiento más frecuente por parte de sus psiquiatras (porque no teníamos los recursos para hacerlo). Los participantes de cualquiera de los grupos podrían ser remitidos a terapia psicológica o apoyo social general proporcionado por su servicio local y también les brindamos información sobre los grupos de apoyo locales. Sin embargo, un apoyo más específico podría haber sido beneficioso y si volviera a realizar este tipo de estudio, sin duda me gustaría ofrecer algo así.

Escribí sobre las posibles formas de explicar un resultado adverso después de suspender un medicamento hace casi dos décadas ( Moncrieff, 2006a ; Moncrieff 2006b ), y otros investigadores eminentes se han hecho eco de mi análisis ( Tondo y Balessarini, 2020 ). Una posibilidad es que la droga estuviera suprimiendo un patrón subyacente de comportamiento problemático que reaparece cuando se retira la droga. Creo que este es el caso de algunas personas. Otra posibilidad es que el proceso de abstinencia de drogas induzca síntomas psicóticos, como se ha demostrado que ocurre en algunas personas que no tienen antecedentes de psicosis o incluso de enfermedad mental. Un proceso de retirada gradual debería hacer que esta posibilidad sea menos probable, pero es difícil decir si la reducción en el ensayo RADAR fue lo suficientemente gradual como para eliminarla por completo. Sabemos que, después de todo, la mayoría de las personas que abandonan gradualmente las benzodiazepinas o los antidepresivos todavía experimentan síntomas de abstinencia. Una posibilidad relacionada es que la experiencia de abstinencia de drogas precipite una recaída del problema subyacente. Una vez más, se esperaría que una retirada gradual reduzca esta posibilidad, pero no necesariamente la excluya. Los resultados cualitativos (que también se acaban de publicar), que resaltan el rebote emocional que puede ocurrir después de la reducción o interrupción del antipsicótico, sugieren que puede metamorfosearse en psicosis y recaída psicótica y respaldan esta posibilidad (Morant et al, 2023 ) .

No quiero restar importancia a los efectos de tener una recaída total, pero los resultados cualitativos muestran que para algunas personas, el proceso de reducir sus antipsicóticos fue fortalecedor independientemente del resultado. Para algunos, el ensayo RADAR fue la primera vez que se les ofreció algo más que un tratamiento farmacológico continuo y la primera vez que se involucraron realmente en la toma de decisiones sobre su propio futuro. Algunos volvieron a tomar sus medicamentos, pero se sintieron más capaces de aceptarlos, y otros esperaban dejarlos eventualmente, incluso si no lo habían logrado hasta ahora.

Algunos miembros del grupo de personas con experiencia vivida de psicosis que apoyaron el estudio también pudieron solicitar diferentes enfoques para su tratamiento personal.

Aunque el ensayo demostró que es más probable que usted recaiga si suspende o reduce significativamente su medicación antipsicótica, no demostró que la recaída sea inevitable. De hecho, el 72% de las personas que suspendieron sus antipsicóticos en ambos grupos (47 personas) no tuvieron una recaída grave, y el 71% de los 109 que redujeron su antipsicótico en al menos un 50% no la tuvieron. Trece personas en el grupo de reducción y ocho en el grupo de mantenimiento dejaron de tomar antipsicóticos al final del ensayo.

Los datos del ensayo RADAR permiten a las personas tomar decisiones más informadas sobre su tratamiento antipsicótico. Podemos decir que si deja de tomar la medicación con una lentitud razonable durante 1 o 2 años, tendrá más probabilidades de recaer que si continúa tomando la medicación. Sin embargo, no todo el mundo recaerá. La mayoría logrará evitar una recaída, ya sea aumentando nuevamente la medicación o por otros medios. Alrededor del 10% podría lograr suspender completamente la medicación.

Y, sobre todo, el hecho de que el ensayo RADAR fuera financiado, completado y apoyado por tantos pacientes y profesionales subraya que el tratamiento antipsicótico está lejos de ser ideal y que necesitamos explorar formas alternativas de apoyar a las personas que experimentan estados psicóticos.

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