Malaria: ¿Estamos próximos a lograr una vacuna eficaz?
Por Jorge Barrón, Médico microbiólogo miembro de Osalde
Una noticia reciente anuncia una vacuna contra el paludismo. Existe la idea generalizada, fomentada por las multinacionales farmaceúticas y sus colaboradores (entre ellos médicos prescriptores, científicos, sociedades médicas e instituciones reguladoras) de que todas las vacunas son altamente eficaces y seguras para prevenir enfermedades y acabar con las epidemias, idea que favorece sus intereses comerciales a través de los programas de vacunación masiva. Sin embargo, tenemos que lamentar que no siempre esto es así. Hay vacunas altamente eficaces y seguras, mientras que otras son poco eficaces y no tan seguras. El caso del paludismo o malaria representa el paradigma de la vacuna difícil de lograr, por lo que la comunidad científica lleva decenios investigando sin obtener aun resultados satisfactorios. Es cierto que se han invertido muchos millones de dólares con éste fin y se han desarrollado varios tipos de vacunas, pero hasta la fecha ninguna que no logre mas de resultados parciales y pasajeros. Ante esta perspectiva, y ante la noticia, no hay que lanzar las campanas al vuelo y confiar la erradicación del paludismo mediante la vacuna, como se ha logrado en otras plagas que han azotado a la humanidad, por ejemplo la viruela o la polio. Muy al contrario, aunque tengamos vacuna, hay que seguir aplicando todas las medidas disponibles en la lucha contra la malaria, sin olvidar que la inmensa mayoría de las epidemias están directamente relacionadas con los determinantes sociales y económicos, por lo que se dan en países empobrecidos, sometidos al neocolonialismo neoliberal, privados de infraestructuras sanitarias y hábitats salubres. Recordemos que todos los países mediterráneos, España e Italia entre ellos, sufrieron el azote del paludismo hasta épocas no muy lejanas.
La malaria es una enfermedad potencialmente mortal causada por parásitos que se transmiten a las personas a través de las picaduras de mosquitos Anopheles infectados. Es prevenible y curable.[i]
En 2017, se estimaron 219 millones de casos de malaria en 87 países. El número estimado de muertes por malaria fue de 435 000 en 2017. Once países, 10 en África subsahariana e India, representaron la mayor parte de todos los casos y muertes de malaria en todo el mundo.
Quince países del África subsahariana y la India soportaron casi el 80% de la carga mundial de malaria. Cinco países representaron casi la mitad de los casos de malaria en todo el mundo: Nigeria (25%), República Democrática del Congo (11%), Mozambique (5%), India (4%) y Uganda (4%).
La Región de África de la OMS tiene una proporción desproporcionadamente alta de la carga mundial de malaria. En 2017, la región albergaba el 92% de los casos de malaria y el 93% de las muertes por malaria.
Según el Informe Mundial sobre la malaria 2018[ii] el mundo no está actualmente en vías de alcanzar dos hitos críticos para 2020 de la Estrategia Técnica Mundial para la Malaria 2016-2030 (GTS) de la OMS: reducir las muertes y enfermedades causadas por la malaria en al menos un 40% para 2020, ya que la cobertura de las intervenciones clave para prevenir y tratar la malaria, como las redes tratadas con insecticida (ITN) y los medicamentos antipalúdicos, solo han mejorado marginalmente desde 2015.
ACTUACIONES CONTRA LA MALARIA
Acceso a la atención médica
El diagnóstico y tratamiento rápidos son la forma más eficaz de prevenir que un caso leve de malaria se convierta en enfermedad grave y muerte.
Según las encuestas nacionales de hogares realizadas en 19 países del África subsahariana entre 2015 y 2017, una proporción alta de los niños febriles no recibieron atención médica.
Diagnostico y tratamiento
Se estimaron en 276 millones de pruebas de diagnóstico rápido (TDA) en todo el mundo en 2017. La mayoría de los RDT (66%) fueron pruebas que detectaron solo P. falciparum y se suministraron al África subsahariana. Sin embargo, aproximadamente el 30% de los pacientes que recibieron tratamiento no fueron testados para la malaria.
Durante el período 2010–2017 se adquirieron 2,74 billones de tratamientos de terapia combinada a base de artemisinina (TCA), enfocados más en los pacientes con resultados positivos en la prueba de la malaria.
La mayoría de los estudios realizados entre 2010 y 2017 muestran que los TCA siguen siendo efectivos, con tasas de eficacia generales superiores al 95% fuera de la subregión del Gran Mekong donde hay resistencias.
Sobre la base de 19 encuestas de hogares realizadas en África subsahariana entre 2015 y 2017, el porcentaje de niños menores de 5 años con fiebre que recibieron algún medicamento antimalárico fue solo del 29%
Control de vectores
La mitad de las personas en riesgo de malaria en África duermen bajo una mosquitera tratada con insecticidas (ITN). Sin embargo, la cobertura ha estado estancada desde 2016, permaneciendo lejos del objetivo de la cobertura universal.
La fumigación residual en interiores (IRS), un método de prevención que consiste en rociar las paredes internas de las viviendas con insecticidas varía mucho, dependiendo del coste de los productos químicos de las estrategias operativas.
La resistencia a las cuatro clases de insecticidas de uso común (piretroides, organoclorados, carbamatos y organofosforados) está generalizada en todos los principales vectores de la malaria en las regiones de la OMS de África, América, Asia sudoriental, el Mediterráneo oriental y el Pacífico occidental.
Terapias preventivas
Embarazo
Para proteger a las mujeres en áreas de transmisión de malaria moderada y alta en África, la OMS recomienda “tratamiento preventivo intermitente en el embarazo” (IPTp) con el medicamento antimalárico sulfadoxina-pirimetamina.
Entre los 33 países africanos que informaron, aproximadamente el 22% de las mujeres embarazadas elegibles recibieron las 3 o más dosis recomendadas de IPTp.
Niños
En 2017, 15.7 millones de niños en 12 países de la subregión del Sahel de África fueron protegidos a través de programas de quimioprevención (SMC) de temporada.
Sin embargo, alrededor de 13.6 millones de niños que podrían haberse beneficiado de la quimioprevención no fueron cubiertos, principalmente debido al continuo aumento de la malaria en los países con la mayor carga de la enfermedad y la insuficiencia internacional y nacional fondos.
VACUNAS CONTRA LA MALARIA
De obtenerse resultados positivos en la Fase III de alguna vacuna de las ensayadas, dada la limitada eficacia obtenida en las primeras fases de los ensayos, la vacunación antimalárica sería una medida más a añadir a las ya desarrolladas, como por ejemplo las redes mosquiteras impregnadas con insecticida y el tratamiento oportuno y adecuado de los casos diagnosticados de malaria.
Una vacuna efectiva, que protegiera al menos a la población pediátrica de las zonas altamente endémicas, sería una pieza clave para facilitar el control de la malaria y avanzar hacia su futura eliminación. Sin embargo, su desarrollo es un complejo rompecabezas que impone un reto científico formidable. Desde el punto de vista inmunológico, el parásito es de una gran complejidad, de la que tenemos un conocimiento todavía parcial e insuficiente. El parásito presenta una miríada de antígenos que varían a lo largo de los diferentes estadios de su ciclo vital y contra los cuales se requieren respuestas inmunitarias secuenciales y encadenadas, y muchas proteínas parasitarias muestran un gran polimorfismo. Nuestro conocimiento sobre la inmunidad que se desarrolla contra la malaria es muy limitado e incompleto, y a diferencia de otras enfermedades todavía no se ha encontrado un buen correlato inmunológico de protección[iii].
LA NOTICIA: Prueba piloto a realizar por los laboratorios GSK[iv], la farmacéutica que desarrolla la vacuna RTS,S
La investigación para el desarrollo de estas vacunas tiene la dificultad añadida de que no hay modelos animales apropiados y de que la única manera de conocer su eficacia es realizando ensayos clínicos en zonas endémicas de malaria. A pesar de estas importantes dificultades, hay razones para el optimismo, puesto que la vacuna candidata más avanzada, denominada RTS,S (basada en la fusión del antígeno de superficie del circunsporozoito con el antígeno de superficie de la hepatitis B, formulada con el potente adyuvante AS01) ha llegado ya a la última fase (III) antes de poder ser registrada.
En los ensayos clínicos, la vacuna RTS,S ha demostrado de forma consistente una eficacia moderada pero mantenida en el tiempo, que invita a pensar que el desarrollo clínico de una vacuna eficaz para la malaria está cada vez más cerca de ser una realidad de la cual las poblaciones más necesitadas en las zonas endémicas podrían beneficiarse.
A la eficacia y la seguridad de este compuesto en la población infantil de zonas endémicas de malaria cabe añadir sus resultados esperanzadores en las formas más graves de la enfermedad. La vacuna puede administrarse dentro del programa ampliado de vacunación establecido por la OMS[v].
Hasta la fecha se han realizado varios ensayos clínicos con esta vacuna en Africa Subsahariana, con resultados siempre limitados[vi]
Recientemente, la multinacional farmaceútica GSK declara “haber donado 10 millones de unidades para esta prueba piloto con niños africanos” por la que “serán inmunizados unos 360.000 niños, empezando ahora por Malawi y durante los próximos meses en Ghana y Kenia”
La vacuna se pretende dispensar en cuatro dosis a niños menores de dos años: las primeras tres dosis entre los cinco y los nueve meses, y la última, alrededor del segundo año.
Resultados de la fase II del ensayo
Los ensayos de la Fase II iniciados en 2003 en el sur de Mozambique, demostraron la viabilidad de administrar una vacuna contra la malaria a los niños. Las conclusiones de ese ensayo, dirigido por el doctor Pedro Alonso en el Centro de Investigación en Salud de Manhiça en colaboración con el Centro de Investigación en Salud Internacional de Barcelona (CRESIB, Hospital Clínic Barcelona) evidenciaron la eficacia de la RTS,S durante al menos 18 meses, reduciendo en un 35% la malaria clínica y en un 49% la malaria grave. Los datos referentes a un segundo estudio realizado en lactantes demostraron en 2007 que, tras un ciclo completo de vacunación en bebés, la RTS,S redujo en un 65% la infección a lo largo de un período de seguimiento de tres meses. Es importante destacar que, además, la vacuna presentó un prometedor perfil de seguridad y tolerancia, similar al de las vacunas estándar que se administran habitualmente a bebés en el Programa Ampliado de Inmunización de la Organización Mundial de la Salud.
Ensayos clínicos anteriores con la vacuna RTS,S
El primer ensayo clínico de Fase III que evalúa una vacuna contra la malaria se completó en diciembre de 2013 en 11 sitios de siete países del África subsahariana. Una revisión sistemática evaluó los datos de los ensayos de Fase I-III que incluyen adultos y adultos sin malaria, niños y bebés de entornos endémicos de malaria en el África subsahariana.
Las conclusiones del ensayo[vii] fueron que la RTS, S / AS01 previno muchos casos de malaria clínica y grave durante los 18 meses posteriores a la dosis de la vacuna 3, con el mayor impacto en las áreas con la mayor incidencia de malaria. La eficacia vacunal (VE) fue mayor en los niños que en los bebés, pero incluso en niveles modestos de VE, el número de casos de malaria evitados fue considerable. RTS, S / AS01 podría ser una adición importante al control actual de la malaria en África.
Si la vacuna próximamente pudiera estar disponible en el mercado, otras estrategias deberían abordar los desafíos sobre cómo optimizar la eficacia de la vacuna y la implementación de la vacuna RTS, S / AS01 en el marco de las medidas establecidas de control de la malaria.
Precio de la vacuna de GSK
Si bien la vacuna SPf 66 que está tratando de obtener Patarroyo tendría un precio equivalente a los costes de producción, estimados en unos 10 céntimos, todavia no sabemos cuál será el precio de la vacuna RTS,S de GSK, ni cómo se pagaría, ya que eso depende de los acuerdos que se alcancen entre quienes la han desarrollado y las instituciones interesadas en su distribución entre las poblaciones en riesgo de adquirir la malaria, como los gobiernos de los países más afectados y las organizaciones internacionales que promocionan la inmunización frente a enfermedades transmisibles.
La vacuna de Patarroyo
El inmunólogo colombiano Manuel Elkin Patarroyo, descubridor de la primera vacuna contra la malaria, anunció en enero de 2018 “la entrega formal de una versión perfeccionada con una eficacia cercana al 100%”.
Patarroyo ha sido distinguido mundialmente con premios como el Príncipe de Asturias de Investigación Científica y Técnica (1994), y en el mismo año con el Robert Koch, el más prestigioso galardón científico de Alemania.
Después de un largo período caracterizado por los intentos relativamente numerosos en modelos de parásitos huésped que fueron variados y, por lo tanto, difíciles de interpretar, la abundante publicidad en la prensa de las pruebas realizadas con la sustancia de Manuel Patarroyo provocó muchas Grupos, a su vez, para experimentar con los humanos. Afortunadamente, la investigación en este campo se ha beneficiado de los avances recientes en vacunología, en particular con respecto a los diferentes modos de presentación de antígenos, y del conocimiento adquirido en los últimos años sobre la biología del parásito y las respuestas inmunitarias del parásito.
Futuro de las vacunas del paludismo
Según Ambroise P. Thomas[viii] Los ensayos de vacunas en varios países de América del Sur y África Oriental, utilizando el antígeno sintético SPf 66, son todavía modestos, pero es su crédito ser la primera vacuna antimalaria exitosa en humanos. Además, estos resultados fueron evaluados por sus efectos sobre la morbilidad y no solo sobre la parasitemia. Aún quedan algunos progresos importantes por hacer, pero se ha superado un paso decisivo. Además, pronto se probarán otros tipos de vacunas. Se diferencian por su objetivo o por su concepción, especialmente para las vacunas anti-ADN. Una o varias vacunas eficaces deberían estar disponibles en los próximos años. Sin embargo, nadie puede determinar la duración del período de espera.
No es realista dar a esta vacuna todas las esperanzas de erradicación o incluso control de la malaria en las zonas endémicas. Una enfermedad epidemiológicamente e inmunológicamente tan compleja como la malaria no se puede eliminar con un solo procedimiento. El éxito se obtendrá con el uso juicioso de la suma de los medios disponibles en la actualidad, incluida la lucha y protección antivectoriales, la profilaxis con medicamentos y la terapia con medicamentos, además de la vacuna cuando esté disponible.
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