Cáncer: ¡Qué caro es sobrevivir!

El coste creciente de los fármacos contra el cáncer contrasta con una eficacia limitada. La situación requiere un nuevo marco.

Fuente:  José R. árate   http://www.diariomedico.com/

Hace un año, Scott Ramsey, director del Hutchinson Institute for Cancer Outcomes Research, escribía en JAMA Oncology, que «el modelo actual de precios de los fármacos contra el cáncer no es sostenible y daña a pacientes, familiares y al sistema sanitario». Y este mes, en la revista Cell, un grupo de investigadores europeos y estadounidenses pide acabar con los antineoplásicos de más de 100.000 dólares al año. «Algo tiene que cambiar», indica Paul Workman, director del Instituto británico de Investigación del Cáncer, donde se han descubierto veinte moléculas prometedoras desde 2005. «Tenemos que lograr que los precios bajen a la mitad o a un tercio». En su artículo proponen un modelo de desarrollo de fármacos de bajo coste en el que los grupos financiados con fondos públicos trabajen con compañías privadas más pequeñas que se comprometan en la contención de precios.

Las críticas hacia el elevado coste de algunos fármacos han arreciado en Estados Unidos, debido a su peculiar sistema sanitario, pero los sistemas públicos europeos también se están resintiendo de la factura galopante. Las políticas de precios son con frecuencia disparatadas. Un informe de diciembre de 2015 en The Lancet Oncology sobre 16 países europeos, Australia y Nueza Zelanda informaba de que los precios de los nuevos fármacos varían del 28 al 388 por ciento. Grecia, España y Portugal estaban entre los más baratos y Suecia, Suiza y Alemania pagaban los precios más altos. Gemcitabina, por ejemplo, costaba entonces 209 euros por vial en Nueva Zelanda y solo 43 en Australia; y Alemania pagaba un 223 por ciento más que Grecia por el interferón alfa-2b usado en melanoma y leucemia.

• Tanto los pacientes como los médicos tienden a sobrestimar los beneficios de los fármacos y a subestimar sus riesgos y efectos secundarios.

Varios estudios recientes inciden en la escasa efectividad de las carísimas aprobaciones de los últimos años. En enero pasado, el equipo de Cathy Bradley, del Centro Oncológico de la Universidad de Colorado, publicaba en Journal of Clinical Oncology un análisis de las nuevas terapias en cáncer de pulmón no microcítico. De 22.163 pacientes tratados entre el año 2000 y el 2011 con fármacos como pemetrexed, erlotinib y bevacizumab, la supervivencia aumentó de media 1,5 meses. «Estas nuevas terapias, muy costosas, han ido desplazando a las viejas, pero apenas han elevado la supervivencia media», escribía Bradley. Y añadía que el desafío de los nuevos fármacos es optimizar su valor usándolos en los colectivos que más se puedan beneficiar de ellos, y advirtiendo a los enfermos de que el coste de algunos no compensa.

Parte de las desilusiones proceden de los resultados de los ensayos clínicos: el optimismo de algunos se desinfla cuando se aprueban y llegan a la clínica. En la psicología del cáncer, alecciona Otis Brawley, director médico de la Sociedad Americana del Cáncer, tanto los pacientes como los médicos tienden a sobrestimar los beneficios de los fármacos y a subestimar sus riesgos y efectos secundarios. Por otro lado, la burbuja científica que rodea a los ensayos desaparece en la vida real. Según explicaban en noviembre pasado en JAMA Oncology Sham Mailankody, del Memorial Sloan Kettering Cancer Center, y Vinay Prasad, de la Universidad de Oregón, los pacientes de los ensayos suelen ser más jóvenes, mejor atendidos y más motivados. Así, un 60 por ciento de los enfermos de cáncer de Estados Unidos son mayores de 65 años y el 31 por ciento mayores de 75; pero en los ensayos con antineoplásicos de 2007 a 2010, cuando la FDA aprobó 24 nuevos fármacos, el 33 por ciento de los participantes eran mayores de 65 y el 10 por ciento mayores de 75.

Un estudio de la Universidad de Carolina del Norte publicado en mayo del año pasado en The Oncologist contaba que, en el ensayo clínico, sorafenib -para cáncer hepático avanzado- daba una vida media de 10,7 meses, frente a los 7,9 del brazo control; en el mundo real, el análisis de 400 pacientes que lo recibieron -en peor estado y más mayores que los del ensayo- registró una media de supervivencia de 3 meses.

Debido a que algunos tumores crecen lentamente, puede llevar muchos años mostrar si un nuevo medicamento ayuda a vivir más tiempo, justifica Richard Pazdur, director del Centro de Oncología de Excelencia de la FDA. Además, el diseño de algunos ensayos dificulta saber si los fármacos son beneficiosos, pues muchos ensayos permiten ahora a los pacientes del grupo de control «cruzar» al brazo de tratamiento si los datos preliminares indican que podría ayudarles. Esos traspasos pueden enturbiar las conclusiones. Las compañías farmacéuticas se amparan en el coste elevado de los ensayos y en los continuos fracasos que cosechan.

«No podemos tener un sistema donde fármacos que ni siquiera funcionan están siendo vendidas por cantidades alocadas»

Frente a quienes propugnan un nuevo marco para los ensayos, otros respaldan el sistema de aprobaciones rápidas: aunque las supervivencias parezcan exiguas, algunas combinaciones sí dan frutos y cuantas más opciones, más posibilidades y más experiencias; serían en el fondo ensayos en el mundo real con enfermos que se agarran a la mínima esperanza. Unos se curan y sobreviven, pero muchos obtienen escasos beneficios.

Un análisis aparecido en JAMA Internal Medicine en noviembre pasado examinó 18 fármacos contra el cáncer aprobados en los últimos años: solo dos mejoraban la calidad de vida de los pacientes. Medidas como la supervivencia libre de progresión, criterio avalado por la FDA, «son sólo una conjetura sobre si el medicamento funciona o no», puntualiza Brawley. «El problema con la aprobación de un medicamento basado en la supervivencia libre de progresión es que no se sabe si el fármaco beneficia al paciente», o se debe a otras circunstancias.

De todos modos, «estar libre de progresión y sentirse mejor no es un mal resultado», decía Richard Schilsky, director médico de la Sociedad Americana de Oncología Clínica, en Kaiser Health News. Dada la aleatoriedad de los precios, algunos expertos sugieren ajustarlos en función de su eficacia, algo así como ‘si no le alivia le devolvemos el dinero’. Las fórmulas de riesgo compartido van en esa línea. Es un riesgo para los laboratorios, pero parece una fórmula más racional y humana. «No podemos tener un sistema donde fármacos que ni siquiera funcionan están siendo vendidas por cantidades alocadas», se quejaba Diana Zuckerman, presidenta del Centro de Investigación en Salud, en Washington, en JAMA. La Sociedad Americana de Oncología Clínica ya ha establecido que los nuevos antineoplásicos tienen que prolongar la vida o controlar los tumores durante al menos 2,5 meses. No es un objetivo muy ambicioso, pero «no es fácil encontrar un tratamiento transformador», reconoce Sham Mailankody.