La tendencia de utilización de gabapentinoides y sus riesgos

(…) «gabapentina y pregabalina son muy consumidos (4% de la población en EEUU), con frecuencia fuera de indicaciones y a menudo combinada con opiáceos, benzodiazepinas y psicotropos, con los que interacciona y aumentan mutuamente sus efectos adversos.»

Fuente: farmacoskm0.wordpress.com

La gabapentina y la prebabalina son análogos del ácido el ácido gamma aminobutírico (GABA) si bien no poseen afinidad por este receptor, su mecanismo de acción se debe a que se unen a una subunidad especial de los canales de calcio dependientes del voltaje del SNC lo que les confiere sus efectos anticonvulsivantes; son fármacos antiepilépticos.

El primero en comercializarse fue la gabapentina para el tratamiento combinado de la epilepsia, si bien su utilización se fue derivando en otras indicaciones como el tratamiento del dolor neuropático (indicación aprobada posteriormente), la profilaxis de migraña, el trastorno bipolar y otro tipo de dolores. Ya en 2001 los datos de un estudio en EEUU indicaban que gabapentina era el fármaco con mayor uso off-label. Diez años más tarde al finalizar la patente de gabapentina se comercializa pregabalina.

Pasados los años, hace unos días sale publicado en JAMA un artículo con un análisis de consumo en el que aparece que gabapentina y pregabalina son muy consumidos (4% de la población en EEUU), con frecuencia fuera de indicaciones y a menudo combinada con opiáceos, benzodiazepinas y psicotropos, con los que interacciona y aumentan mutuamente sus efectos adversos. En la etapa de epidemia de opioides en dolor crónico no oncológico también parece haberse extendido la prescripciónde estos fármacos.

Y esto no solamente ocurre en EEUU, en nuestro país según el informe publicado por la AEMPS el uso de los medicamentos antiepilépticos expresado en DHD ha aumentado de 12,91 para el año 2008 a 18,27 para el año 2016, debido principalmente al incremento del consumo de otros antiepilépticos en el que destaca el consumo de pregabalina (38,41% del consumo del grupo en 2016) y gabapentina (16,92%). Esta tendencia también se ha visto en los datos publicados por la Comunidad Autónoma de Castilla y León.

Las indicaciones autorizadas en nuestro país que recogemos del Boletín INFAC son las siguientes:

A esto tendríamos que añadir la duración de los tratamientos ya que no se ha estudiado la eficacia y la seguridad del tratamiento del dolor neuropático periférico, como por ejemplo, en la neuropatía diabética y en la neuralgia post-herpética, en ensayos clínicos de más de 5 meses de duración. En caso de que el paciente necesite tratamiento del dolor neuropático periférico durante más de 5 meses, el médico debe evaluar la situación clínica del paciente y determinar la necesidad de una terapia adicional. Además la ficha técnica afirma que hay que ser especialmente prudente en las personas de edad avanzada. Lo cierto es que son utilizados en mayores, sin que se hayan hecho estudios para evaluar su eficacia e inseguridad en estos pacientes.

La eficacia en usos off-label como en dolor lumbar crónico dista mucho de tener cierta evidencia. En una revisión sistemática publicada en Plos Medicine se encuentra que la evidencia existente sobre el uso de gabapentinoides en este tipo de dolor es limitada y demuestra un riesgo significativo de efectos adversos sin ningún beneficio demostrado. La falta de recursos terapéuticos para patologías tan frecuentes ha facilitado que muchos prescriptores accedan a las invitaciones a tratar la lumbalgia (con o sin ciática) con estos fármacos.

En otro estudio publicado el año pasado en NEJM los autores concluyen que la pregabalina no fue más eficaz que el placebo en la reducción de la intensidad del dolor en pacientes con ciática. Además, al evaluar la seguridad se observó una mayor incidencia de efectos adversos en el grupo con pregabalina. Algo similar se publica en un un metanálisis de la Cochrane en la que a dosis de 150 mg al día la pregabalina no fué eficaz en ciática. Dosis más altas producen efectos adversos que afectan seriamente la calidad de vida (inestabilidad, somnolencia, fatiga).

En el tratamiento de la fibromialgia según el metaanálisis de la Cochrane, pregabalina, demostró solamente un pequeño beneficio sobre el placebo para reducir el dolor y los problemas para dormir. Su uso no demostró reducir sustancialmente la fatiga en comparación con el placebo. De momento la pregabalina no ha sido aprobada para tratar la fibromialgia en Europa debido a que no la cantidad y calidad de la evidencia fueron insuficientes. En uno de los últimos estudios en el que se estaba ensayando prebabalina en adolescentes con fibromialgia se vio que no presentó diferencias significativas frente a placebo.

Si se toma una decisión para recetar los medicamentos off-label la razón fundamental se debe analizar con el paciente, se debe obtener el consentimiento apropiado y todas las discusiones deben estar claramente documentadas.

Por otra parte, y no menos importante los profesionales que recetan estos medicamentos deben tener en cuenta no solo los beneficios potenciales de estos medicamentos para los pacientes, sino también los riesgos ya que se pueden producir dependencia y varios efectos adversos.

En cuanto a los efectos adversos que producen podemos señalar los neurológicos, con mayor frecuencia mareo y somnolencia. También pueden producir ganancia de peso, edema, efectos gastrointestinales (obstrucción, íleo paralítico, estreñimiento) o aumento de ideación o comportamiento suicida. Además una larga lista con frecuencia no conocida identificada en los estudios post autorización. Los efectos adversos graves notificados a farmacovigilancia con mayor frecuencia fueron hepáticos, con gabapentina (incluida hepatitis fulminante) y trastornos sanguíneos con pregabalina (disminución en el número de glóbulos blancos, plaquetas en la sangre, etc.).

Si se toma más de un depresor del SNC (por ejemplo, alcohol, antidepresivos, antieméticos, antiepilépticos, antihistamínicos, antipsicóticos, benzodiacepinas u opioides) los efectos depresores pueden ser aditivos (de somnolencia, sedación, depresión respiratoria y, en el extremo, muerte). Hay informes de insuficiencia respiratoria y coma en pacientes que toman pregabalina y otros medicamentos que deprimen el SNC.

En 2014 el NHS hace público un documento dirigido a los prescriptores en el que introduce el problema de dependencia, abuso y síndrome de retirada en el consumo de estos medicamentos (están asociadas con efectos eufóricos). Dónde indican que cuando estos fármacos se utilizan para el dolor no funcionan para todos los pacientes. La dosis debería ajustarse hasta la máxima tolerada dentro del rango terapéutico y si el paciente no mejora los síntomas el medicamento debe reducirse y suspenderse. Al igual si se sospecha una utilización inadecuada.

Según los datos publicados en la revista francesa Prescrire se han detectado 30 casos relacionados con el abuso y la dependencia a pregabalina. Incluso en EEUU la creciente preocupación por el abuso creciente de estos fármacos ha llevado a incluir la pregabalina en la Lista IV de la Ley de Sustancias Controladas. El uso indebido de gabapentina y pregabalina se ha observado durante algunos años en pacientes que asisten a servicios de dependencia de abuso de sustancias. Actualmente, la pregabalina parece ser más buscada por el mal uso que la gabapentina. Hay un creciente mercado ilegal, y estos medicamentos también se están comprando a través venta por internet. Incluso un grupo de expertos a nivel internacional consideran que pregabalina debería ser un medicamento de prescripción controladay algunas editoriales que se debería ir pensando el reducir o limitar su utilización de forma masiva en la población.

Por tanto no debemos perder de vista valorar la utilización de estos medicamentos en las indicaciones que han demostrado eficacia o más cuidadosamente qué pacientes se puedan beneficiar, considerar los riesgos y reevaluar el tratamiento evitando que los tratamientos se puedan hacer crónicos generando efectos indeseables no necesarios.

Ana Gangoso. Farmacéutica de Atención Primaria de la Dirección Asistencial Oeste