Por fin hablamos de salud

23/04/20   Esther Etxegarai y Agurtzane Ortego (Osalde)

Intentan hacernos creer que lo que está pasando es natural, que la vida es así, llena de acontecimientos imprevisibles, que el  azar y la casualidad nos han jugado una mala pasada pero no es cierto. Aunque el medio ambiente, la globalización, la incidencia de lo mercantil en la organización de nuestras vidas sea un telón de fondo y no estén en la superficie, es innegable que la urbanización salvaje, la falta de consideración hacia los hábitats de las diferentes especies, la necesidad de crecimiento constante en las políticas económicas tienen algo que ver con lo que está ocurriendo.

Comencemos por el principio. Inicialmente vimos las imágenes de lo que estaba ocurriendo en China: medidas draconianas de aislamiento de la población, utilización masiva de mascarillas, desinfección de calles e instalaciones, cierre de aeropuertos y transporte público, construcción de un hospital en 10 días. UCIs atestadas y muchos fallecimientos. Volvimos a ver imágenes similares en otras zonas de Oriente como Singapur, Corea y después las vimos en Italia. Allí la situación era cada vez más parecida a los países orientales pero según decían, con más relajación en las medidas de confinamiento.

Ya en ese momento, aquí se declaraba que estábamos en la fase de contención de la epidemia, caracterizada por la identificación de casos y control de contactos y, de repente, se produjo la tormenta perfecta, un funeral, muchas personas contagiadas, entre ellos una doctora del hospital de Txagorritxu, muchos sanitarios y sanitarias en cuarentena y el virus en la comunidad. Y prácticamente sin sentir, pasamos a la fase de mitigación y al confinamiento. La pandemia estaba ya aquí, como lo reconoce la OMS unos días después (El 11 de marzo, el director general de la OMS, Tedros Adhanom Ghebreyesus, declara que el coronavirus Covid-19 pasa de ser una epidemia a una pandemia).

Así estalló un fenómeno no conocido hasta ahora para él que nadie se había preparado: no había plan elaborado alguno para su afrontamiento ni reserva suficiente de los medios necesarios para abordar un acontecimiento cuya característica más representativa ha sido la INTENSIDAD.

 Esta falta de previsión ha sido uno de los fallos de mayor calado en lo que ha ocurrido posteriormente: no solo ha tenido consecuencias críticas en la falta de protección del personal sanitario y auxiliar de los Centros de Salud, Hospitales y Residencias, sino que reforzado, además, por la magnitud e inmediatez de la presión que se ha producido sobre el sistema sanitario, ha producido graves consecuencias sobre la mortalidad debida al coronavirus al haber ignorado uno de los principales lugares en los que se iba a generar, las Residencias de ancianos.

 ¿Cómo podemos interpretar este “despiste”? ¿Por qué nadie ha valorado seriamente la posible dimensión de lo que estaba por llegar? Posiblemente todos tendremos alguna explicación que ofrecer, entre ellas, una podría ser la indiferencia (cuando no racismo) que nos caracteriza cuando miramos lo que ocurre a los habitantes de “zonas valoradas como menos importantes del planeta”. No les hemos tomado en serio y se ha producido un cierto desdén hacia las noticias que llegaban desde allí. Total, ya les había ocurrido en otras ocasiones y no ha llegado nunca a pasar aquí nada importante. Otra, podría ser la vivencia que caracteriza a nuestra época, de estar permanentemente sometidos a una amenaza que se cierne sobre nosotros, consecuencia de nuestra forma de vida y nuestra forma de estar en el mundo. Su presencia nos crea angustia e inquietud pero, al sentirnos impotentes para hacerle frente, la ignoramos y actuamos como si a nosotros no nos pudiera pasar, calmando así la desazón que nos crean todas esas informaciones.

Por último, también es necesario valorar elementos más concretos como la dimensión de nuestros servicios de Salud Pública, su separación del área asistencial, su falta de influencia en las decisiones del Departamento de Sanidad. ¿Qué ha pasado con la vigilancia epidemiológica, con la red de médicos vigía? ¿Por qué están como desaparecidos del mapa? ¿Quiénes son los expertos que están tomando decisiones sobre lo más conveniente para la mitigación y la erradicación de la pandemia?

De hecho, en la comunidad autónoma del País Vasco, se creó el Comité de dirección para la gestión y coordinación de todos los recursos sanitarios por orden de 18 de marzo en el que Salud Pública no aparece.

“Orden de 18 de Marzo de 2020, de la Consejera de Salud, por la que se crea el Comité de Dirección que gestionará y coordinará todos los recursos sanitarios, de gestión y de voluntariado disponibles en el ámbito de la Comunidad Autónoma del País Vasco para hacer frente a la crisis provocada por el coronavirus (Covid-19)”

 A partir del inicio de la mitigación se empieza a actuar por ensayo-error sin existir previamente ninguna estrategia en cuanto a organización, medios, o valoración de las repercusiones de las medidas que se toman. Son decisiones comprometidas con un alto grado de complejidad pues la información disponible sobre el virus y su comportamiento es escasa, incompleta y a veces contradictoria. No hay respuestas previamente establecidas y las que se emiten tampoco pueden estar bien fundamentadas. La dificultad para realizar una adecuada planificación, para proponer tratamientos apropiados a los enfermos por falta de evidencias clínicas y de datos de calidad, añadido a una alta presión por la contagiosidad del virus y la severidad de los procesos, ha conformado una nueva práctica de la medicina que se conoce informalmente como “Medicina basada en la existencia”, pues se utilizan empíricamente los fármacos que existen, se usan los sistemas de protección que existen (y si no se apañan), se hacen los tests que existen, etc…

Aun así, el impacto que la epidemia ha tenido sobre el sistema sanitario ha sido tan grande que todo aquello que hasta ahora era inamovible se ha movido y mucha parte de él se ha transformado. Algo que era impensable, la rotura de todas las inercias que estructuran la atención sanitaria, la atenuación del conjunto de fuerzas que presionan al sistema sanitario para su configuración, se ha producido. Éste se ha reconstituido de una forma mucho más plástica,  intentando dar respuesta a las nuevas necesidades surgidas. El esfuerzo ha sido y está siendo contundente a pesar de que las circunstancias no han podido ser más adversas.

Y así las cosas, ya hemos alcanzado la parte descendente de la curva. Habrá que analizar hasta qué punto el confinamiento decretado por el gobierno ha contribuido a ello y comparar con lo acontecido en otros países. Pero ahora, lo primero que hay que decir es que es necesario elaborar una estrategia para proseguir y que esta estrategia debe estar basada, a poder ser, en evidencias para lo cual es imprescindible ir acumulándolas para que en el momento oportuno estén disponibles. Esto significa que en todos los niveles de actuación del sistema sanitario hay que empeñarse en generarlas, en intentar sistematizar las diferentes situaciones y resultados para luego poder sacar conclusiones que ayuden a la toma de decisiones razonadas y prudentes.

De aquí en adelante van a comenzar a mostrarse los problemas derivados de las opciones tomadas contra el coronavirus, fundamentalmente las secundarias al confinamiento.

Esta medida necesaria para el abordaje de la epidemia, ha dejado claro que la sociedad no es homogénea y que no todos los grupos sociales sufren sus consecuencias con la misma intensidad. Las desigualdades derivadas de la clase social, la violencia, la opresión patriarcal, los grupos vulnerables…ya existían previamente pero la reclusión los ha puesto de manifiesto claramente.

Todavía sabemos muy poco sobre la representación social de la enfermedad Covid-19 pero sería deseable que, en el futuro, nuestros sistemas de información pudieran ofrecernos una imagen detallada sobre los grupos sociales que están sufriendo más el alcance de la epidemia y de la mortalidad y sobre los condicionantes sociales de la salud que influyen para que esto suceda. También parece claro que los grupos en desventaja social y buena parte de las clases medias van a sufrir en mayor medida el impacto de la crisis económica y social. Como antes hemos comentado, las decisiones han sido muy complejas y hubo un momento en que se planteó la disyuntiva entre salud y economía. Este dilema contemplado desde la perspectiva de la salud tiene un sentido relativo puesto que, cuando se mira en el corto plazo, el cierre completo de la actividad económica puede estar contribuyendo en disminuir la curva de infección, pero a medio y largo plazo va a tener consecuencias importantes sobre la salud de un segmento considerable de la población.

Y POR FIN SE HABLA DE SALUD

Se puede incluso en estos tiempos escribir con mayúsculas a pesar de que ha estado tradicionalmente ausente de todos los discursos políticos. Pero hoy se ha transformado en un titular. Esta es una condición favorable para que la asistencia sanitaria se revise, se modifique la gestión y la gobernanza para que no sigan siendo igual de mediocres. Es necesario corregir la  inexperiencia en buen gobierno de nuestro sistema sanitario, la insuficiente defensa de su carácter público y universal, su burocratización, el hospitalocentrismo… y, especialmente, el que éste se rija por decisiones cortoplacistas para rentabilizar votos.

Para ir saliendo de esta situación de pandemia son necesarias decisiones de mucha envergadura que deberán apoyarse en la ciencia y en los científicos pero que tendrán que ser tomadas por los políticos porque muchas de las medidas necesarias para paliar esta crisis, son de carácter económico y social. Por ello, insistimos otra vez en la necesidad de la presencia de la Salud Pública en los comités científicos y técnicos

Nos dicen y nos dirán también que nos dejemos conducir, que ya existe una estructura que analizará y determinará qué es lo que hay qué hacer. Que nuestro papel es alinearnos con las directrices que nos llegan y dejarnos guiar. Pero de la misma forma que, en el nivel de la macrogestión o administración, ya se escuchan voces que piden formar parte de las decisiones, en el resto de los niveles de gestión también hay que reivindicarlo.

Ha sido claro que la mesogestión a nivel sanitario tiene mucho que aprender, se ha caracterizado por la disparidad en las orientaciones, por la multitud de protocolos y órdenes que han variado según las diferentes OSIs y zonas, sin quedar claro en muchas ocasiones en base a qué criterios han existido esas diferencias. Ha habido caos y desorganización en la distribución del material de protección y su utilización (en unas OSIs las visitas domiciliarias se hacen de dos en dos personas y en otras de una en una) y se ha notado la falta de formación en la protección de riesgos biológicos.

En estos momentos, ya se ha empezado a invertir mucho dinero en el sistema sanitario con peligro importante hacia la deriva tecnocrática. La presión sobre los hospitales ha sido tan importante que es toda una tentación hacer pivotar la asistencia sanitaria sobre ellos. Han sido y son la estrella mediática.

Y LA ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD  (AP), ¿QUÉ PASA CON ELLA?

A nivel público prácticamente no ha existido la AP (es de poco interés para las multinacionales y da poco brillo al gobierno), es como si hubiera desaparecido del mapa y no hubiera cumplido ningún papel en la contención y abordaje de la epidemia. Pero no ha sido así y hay que decirlo alto y claro, es de las cosas que han funcionado. Ha realizado detección de casos, seguimiento y valoración de los mismos, cribaje de pacientes subsidiarios de tratamiento domiciliario u hospitalario con respecto al Covid, está siendo el pilar de consulta y seguimiento de todas las patologías crónicas secundarias a otras causas que han quedado desatendidas en otras instancias del sistema y ha comenzado ya con el seguimiento de los pacientes dados de alta tras su hospitalización.

Para poder abordar todo lo mencionado, la AP también se ha reorganizado y se han superado barreras que también hasta hace poco parecían imposibles. ¿Qué ha pasado con la actividad burocrática? ¿Se puede mejorar? ¿Se puede crear equipo, modificar agendas, reorganizar funciones cuando es necesario? Éstas creemos que son parte de las atribuciones de la microgestión pero que no termina con ellas. Los equipos han sido muy dependientes de las decisiones de la dirección de cada una de sus OSIs sin valorar suficientemente que su papel no tiene por qué limitarse a la reorganización derivada de esas decisiones y que deben tener más iniciativa y músculo para plantearse, desde su propio barrio o zona asistencial, qué necesidades había y hay y cómo abordarlas.

La AP del País Vasco viene de una situación de abandono que se incrementó con la creación de las OSIs. No solo en términos económicos o de precariedad laboral, también en parte, por la ya tradicional desconfianza y desinterés que la Administración tiene hacia este nivel de atención, cuyas actividades y resultados parecen, curiosamente, tan difíciles de medir.

Muchos Centros de Salud se han quejado de la sobrecarga asistencial, de la existencia de procesos burocráticos que no aportan nada, de la imposibilidad de realizar nada más allá de la asistencia, pero la Administración ha hecho oídos sordos a todas estas protestas manteniendo una línea directiva que ha funcionado a través de órdenes de arriba hacia abajo, haciendo desaparecer prácticamente cualquier iniciativa. Solo ha reaccionado cuando la AP se ha organizado y ha comenzado a movilizarse (Ej. la plataforma Lehen Arreta Arnasberritzen). Desgraciadamente para todos, la estrategia elaborada para iniciar un cambio se ha visto truncada al poco de comenzar su puesta en práctica por la aparición del Covid-19. Esta sacudida la ha dejado anticuada sin tiempo para haber valorado su alcance.

Pero hay que proseguir y  la AP tendrá que reorganizarse de nuevo para la fase de desconfinamiento, y deberá plantearse la necesidad de mantener las cualidades de este nivel de atención (longitudinalidad, trabajo en equipo, etc), intentando no volver a lo anterior, quitando grasa inútil y sabiendo que la relación con los ciudadanos ha cambiado radicalmente. Éstos han modificado por fuerza mayor la manera de utilizar los servicios sanitarios y se ha roto un equilibrio que habrá que volver a encontrar de una forma menos consumista, con menos actos innecesarios y trabajando seriamente por romper la inercia de la “Ley de cuidados inversos” que  dice que el acceso a la atención médica o social de calidad varía en proporción inversa a su necesidad en la población asistida. Pero esta nueva forma de relación no podrá suponer una barrera para el acceso a los servicios.

Es tradicional en nuestros centros de Salud que cada miembro del equipo conozca bien a sus pacientes y a partir de ellos, establezca una visión de las características de la zona donde trabaja. Esta visión se va compartiendo para generar una imagen más global. Sin embargo, ha sido una pena, que no haya habido previamente una actitud más activa para establecer una representación del barrio más objetiva, con más detalle, con señalización de áreas problemáticas y conocimiento de los recursos de los que dispone para dar salida a sus carencias y desigualdades. Haberlo hecho anteriormente hubiera permitido contar con ese conocimiento para elaborar respuestas (junto con otras redes sociales) más en consonancia con las necesidades generadas por el Covid-19.

Habrá por tanto que plantearse de nuevo y más consecuentemente la atención comunitaria, pero no como un lujo, sino como una prioridad para implementar medidas de rescate a las personas más afectadas por las consecuencias económicas y sociales de la pandemia.

Y por último, están las residencias. A lo largo del periodo pasado ha quedado manifiesto que el modelo de gestión de residencias actual es inadecuado (cayendo en ocasiones en claramente inmoral) y que, por tanto, debe ser un tema para analizar con profundidad, pero ya en esta fase, debe ser revisado en su relación con la AP. Este es un viejo tema, fuente de polémicas importantes en los Centros de Salud que nunca se ha llegado a resolver adecuadamente por la burocratización de la organización de los mismos. Quizás sea el momento adecuado para plantearlo de nuevo.

La coyuntura en la que nos encontramos es clave, algunos grupos sociales piensan que la AP es un estorbo y que podría desaparecer sin que la salud se resienta de forma significativa. La tentación de dirigir los recursos hacia los hospitales es considerable y este podría ser un momento que condujera a un empequeñecimiento de la AP con menoscabo de su importancia en la salud de la población, a no ser que nos empeñemos en que no suceda, no por competir ni tener más poder,  sino porque realmente creemos que gracias a la AP, los sistemas sanitarios son más eficientes, más accesibles y más equitativos.