Oportunidad y conveniencia de esta Ley
Tenemos como ejemplo y punto de partida la Pandemia provocada por el Sars-Cov-2, que puede indicarnos el futuro inmediato y a medio plazo que podemos sufrir. Decía Osalde que “la actual pandemia pasara, pero no sabemos si quizás para siempre, o vuelva todos los años en forma de epidemia estacional, o se quede en situación endémica, en todo el mundo o solo en algunos países, en todo caso habrá que prepararse para nuevas situaciones más o menos parecidas, porque los cambios que nuestro sistema económico y social ha producido en el ecosistema y la globalización neoliberal tienen unos costes que aunque con frecuencia los olvidamos, la realidad nos los recuerda, a veces como ahora de manera trágica” (OSALDE, Propuestas urgentes para la Sanidad Pública tras la pandemia”, mayo 2020).
Dentro de los sistemas sanitarios, los servicios especializados dedicados a la salud pública, a lo largo de la historia, han sido casi marginales, contando con pocos recursos, y además sus cometidos y funciones han estado poco desarrolladas y han dispuesto de pocos profesionales. La descentralización del sistema de salud supuso un incremento de recursos humanos y materiales para las actividades generales de salud pública, especialmente en planificación sanitaria, pero los recursos dedicados a las actividades específicas de promoción de la salud no han estado a la par en crecimiento. Hasta épocas recientes no han existido estrategias para adaptar la salud pública (y a las administraciones competentes) a los cambios acontecidos en la sociedad. Entre los técnicos en salud pública a nivel internacional parece existir un consenso sobre la necesidad de revisar las leyes y las normas que regulan las actuaciones en salud pública, que en todos los casos están muy dispersas y/o atomizadas. La Ley 16/2003, de Cohesión y Calidad del SNS incluía prestaciones de salud pública en el catálogo de prestaciones del SNS; el Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, determinaba la cartera de servicios comunes del SNS en materia de salud pública. Pero no fue hasta la llegada de la Ley 33/2011, de 4 de Octubre, General de Salud Pública, que la legislación nacional se actualizó en relación al desarrollo del conocimiento y de las evidencias científicas en esta materia, a los procesos de cambio y reforma de los sistemas de salud, a los nuevos estilos de vida en sociedad y cambios en el entorno y sociodemográficos, etc.
Pero, por desgracia, esta Ley no tuvo apenas continuidad, y no llegó a cumplirse con lo previsto en su “Disposición final quinta. Habilitación para el desarrollo reglamentario”, que dice que “El Gobierno y la persona titular del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, en el ámbito de sus respectivas competencias, dictarán las disposiciones que sean necesarias para el desarrollo y aplicación de esta ley”.
Más al contrario, con la llegada de un nuevo gobierno de otro signo político se dio un nuevo giro, y con la modificación realizada por el Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril, se basó en la división de la cartera de servicios comunes del SNS en 3 tipos de carteras: la cartera básica de servicios asistenciales, la suplementaria y la de servicios accesorios y relacionaba cada una de ellas según si conllevaba aportación del usuario para su prestación o no. Asimismo, al realizarse esta modificación, no se incluyeron las prestaciones de salud pública de forma específica ni en la cartera común de servicios, ni en el artículo 8.1.bis.
Aquí en el País Vasco también estuvimos a punto de aprobar una Ley de Salud Pública, proyecto de 2011 que decayó por un adelanto electoral, y que el siguiente gobierno que se formó no tuvo a bien darle continuidad a dicho anteproyecto, ni tan siquiera a reutilizarlo, modificándolo.
En esta pasada Legislatura estatal estuvo a punto de salir adelante la Ley de creación de la Agencia Estatal de Salud Pública, pero con el adelanto electoral parece que, al menos de momento también va a “dormir el sueño de los justos”. Sería muy conveniente que este nuevo gobierno finalice este proceso durante esta Legislatura y publique esa Ley, cree dicha Agencia y la ponga en marcha.
La recién publicada, en el BOPV del martes 12 de diciembre de 2023, LEY 13/2023, de 30 de noviembre, de Salud Pública de Euskadi, que entrará en vigor a los 20 días de su publicación, es una Ley importante, imprescindible, y que ha demorado mucho su llegada.
Algunos asuntos a destacar de esta Ley recién publicada:
Positivos:
Como valoración general, se trata de un proyecto de Ley bien cohesionado y estructurado pero que, sobre todo, resultaba necesario. El desarrollo técnico del proyecto de ley es correcto, pero la multitud de órganos y entes que se nombran (y que se van a crear) podría derivar en un carácter más retórico que transformador de esta ley.
Esta ley pretende actualizar en Euskadi todo lo concerniente a la salud pública, recogido en diversas normas (Ley de Ordenación Sanitaria de Euskadi, etc.) y ordenará toda la legislación relacionada con la materia. Es imprescindible y urgente el desarrollo reglamentario adecuado de esta ley y su correcta implementación:
1. Puede reorientar el sistema sanitario de Euskadi, que seguirá apostando por la asistencia curativa, pero poniendo el foco de interés en las políticas que influyen y modifican los determinantes de la salud (educación, medio ambiente, empleo y salud laboral, etc.) y la prevención y evitación de conductas insanas.
2. Puede ofrecer cierta garantía, que permitirá asentar las bases para asegurar a los ciudadanos la protección y la prevención de los problemas de salud, especialmente en todo lo relacionado con los determinantes de la salud. La salud pública será la parte del Sistema Vasco de Salud encargada de coordinar las políticas asistenciales con el resto de las políticas que pueden influir en los determinantes de salud.
3. Uno de los objetivos expresados es que la aplicación de la ley permita reducir las desigualdades sociales en salud. Otro es medir los impactos en salud de todas las políticas que se lleven a cabo y que tengan alguna relación con la salud, para poder modificar constantemente las que no alcancen impactos positivos en la salud de los individuos y la comunidad. Estos objetivos nos parecen muy adecuados.
También resulta muy conveniente el espacio dedicado a “Definiciones” (Art. 4); el espacio dedicado a los Principios Rectores” (Art. 5); y el espacio dedicado a las “Funciones esenciales del Sistema de Salud Pública de Euskadi” (Art. 6). Nos parece muy acertado y necesario ese desarrollo.
No Positivos:
Llama la atención que en esta Ley se crean o denominan muy diversas figuras de control y/o mando, y no nos ha quedado claro cuál va a ser la función y el poder real de cada una de ellas, así como su contenido real.
Unos ejemplos:
La palabra “Órgano” se nombra en 54 ocasiones (consultivo, asesor, judicial,…); La palabra “Autoridad” se nombra en 85 ocasiones, y “Autoridad sanitaria” se nombra en 60 ocasiones.
Además es destacable lo siguiente:
Sistema de Salud Pública de Euskadi (nombrado en 40 ocasiones) ¿Qué es? … Se “crea” en el art. 1 y en el art. 6 se describen sus funciones. En el Art. 16 dice que “La ciudadanía tiene derecho a formular quejas, reclamaciones o sugerencias con relación a las actuaciones del Sistema de Salud Pública de Euskadi”.
Luego se dedica todo el TÍTULO IV, “EL SISTEMA DE SALUD PÚBLICA DE EUSKADI” y en su CAPÍTULO I “EL SISTEMA DE SALUD PÚBLICA DE EUSKADI”, en el Artículo 25.– El Sistema de
Salud Pública de Euskadi. “1.– Sobre la base del paradigma «salud en todas las políticas», el Sistema de Salud Pública de Euskadi es la red de prestaciones, servicios, equipamientos e instrumentos de gestión y coordinación orientados a prevenir la enfermedad …2.– Es responsabilidad del Gobierno Vasco la planificación y definición de las políticas y estrategias de salud pública en Euskadi. Las actuaciones concretas resultantes serán desarrolladas por un conjunto de agentes, públicos y privados, sanitarios y no sanitarios, y con la participación de la sociedad”.
Luego, en el TÍTULO V, ORDENACIÓN Y COORDINACIÓN DEL SISTEMA DE SALUD PÚBLICA DE EUSKADI, en el “Art. 32.– Competencias de las administraciones públicas vascas. 1.– La Administración general e institucional de la Comunidad Autónoma de Euskadi, las diputaciones forales y los ayuntamientos, que integran el Sistema de Salud Pública de Euskadi, ejercerán las actuaciones públicas y las medidas adoptadas en desarrollo y aplicación de esta ley, conforme a las competencias atribuidas a cada uno de ellos por la legislación sectorial en materia de salud, política comunitaria, gestión de las políticas en materia de industria, agricultura y pesca; 1 seguridad, higiene y salud laborales; régimen local; comercio interior; publicidad y medios de comunicación; medio ambiente, planificación territorial y urbanismo; empleo y políticas sociales; educación; juventud; actividad física; estadística e investigación; vivienda; transportes; hacienda; economía; política de igualdad y cualesquiera otras relacionadas con la salud pública.
2.– A fin de evitar solapamientos o concurrencias competenciales en la ejecución de competencias … “ El Artículo 44.– Coordinación, cooperación e interacción entre el Sistema de Salud Pública de Euskadi y el Sistema Sanitario de Euskadi… Artículo 69.– Prestaciones de salud pública. 1.– La cartera de servicios del Sistema de Salud Pública de Euskadi,… … etc.
Instituto Vasco de Salud Pública (nombrado en 79 ocasiones) En la Exposición de motivos; …esta nueva norma lo que pretende es: …Crear el Instituto Vasco de Salud Pública, con el fin de ofrecer, de forma integral, el conjunto de actuaciones, prestaciones y servicios de salud pública que corresponden al departamento del Gobierno Vasco competente en salud…
TÍTULO I DISPOSICIONES GENERALES
Artículo 1.–Objeto. La presente ley tiene por objeto:
g) Crear el Instituto Vasco de Salud Pública como organismo autónomo administrativo adscritoal departamento del Gobierno Vasco competente en materia de salud, con personalidad jurídica propia, autonomía administrativa y financiera y plena capacidad de obrar en el ejercicio de sus funciones, que se reconocen y establecen por la presente ley.
CAPÍTULO III EVALUACIÓN DE RESULTADOS E IMPACTO EN SALUD Artículo 24.– Evaluación de resultados e impacto en la salud.
5.– El procedimiento, la metodología y los contenidos para la evaluación de los resultados e impacto en la salud se establecerán también reglamentariamente. Contemplará, al menos, un documento de evaluación de resultados y de impacto en la salud elaborado por la entidad promotora, y un informe preceptivo emitido por el Instituto Vasco de Salud Pública.
COORDINACIÓN, COOPERACIÓN E INTERACCIÓN ENTRE DISTINTAS ADMINISTRACIONES PÚBLICA Artículo 40.– Colaboración entre las administraciones que integran el Sistema de Salud Pública de Euskadi.
3.– El Instituto Vasco de Salud Pública proporcionará las directrices y recomendaciones en materia de salud pública necesarios para el eficaz cumplimiento de las responsabilidades en materia de salud pública de las entidades locales y forales.
Artículo 46.– Obligaciones del Sistema Sanitario de Euskadi con respecto al Sistema de Salud Pública de Euskadi. Con carácter general, corresponden a los órganos de provisión de servicios sanitarios, tanto públicos como privados, las siguientes obligaciones respecto al Instituto Vasco de Salud Pública: a) Proporcionarle información sobre aquellos eventos relacionados con la enfermedad y la salud, individual y colectiva, … b) Investigar los contactos o las fuentes de las enfermedades… c) Llevar a cabo, a requerimiento del Instituto Vasco de Salud Pública o por criterio clínico, las pruebas o valoraciones diagnósticas … d) Desarrollar e implementar programas de prevención…e) Desarrollar, en los distintos niveles asistenciales, intervenciones sobre los determinantes de la salud de la población…f) Dirigir los servicios y desarrollar su actividad en coherencia con el objetivo de reducir las desigualdades en la salud …g) Valorar los determinantes sociales y los hábitos de pacientes…h) En caso de emergencia de salud pública, pandemia o crisis sanitaria, establecer una estrategia de respuesta ante la emergencia de carácter integral e inclusiva…
TÍTULO VI EL INSTITUTO VASCO DE SALUD PÚBLICA CAPÍTULO I CREACIÓN, NATURALEZA, ADSCRIPCIÓN, SEDE Y FINALIDAD. Artículo 50.– Creación del Instituto Vasco de Salud Pública.
Naturaleza jurídica, adscripción y régimen aplicable. 1.– Se crea el Instituto Vasco de Salud Pública como organismo autónomo de naturaleza administrativa dotado de personalidad jurídica propia y plena capacidad de obrar para el cumplimiento de sus fines.
DISPOSICIÓN FINAL SEGUNDA.– Habilitación normativa. 1.– Se habilita al Consejo de Gobierno para dictar las disposiciones reglamentarias necesarias para el desarrollo y aplicación de la presente ley. 2.– El Gobierno, en el plazo de dieciocho meses desde la entrada en vigor de la presente ley, deberá aprobar los estatutos del Instituto Vasco de Salud Pública, que deben regular sus órganos de gobierno, de participación y de asesoramiento, y su estructura orgánica.
3.– El Instituto Vasco de Salud Pública adquirirá personalidad jurídica en el momento de la entrada en vigor del decreto de aprobación de sus estatutos. 4.– El Gobierno, en el plazo de un año desde la entrada en vigor de la presente ley, debe aprobar el decreto de adaptación de la estructura del departamento competente en materia de salud a la presente ley.
Es decir, todo este “asunto” queda en el aire (de momento) Comisión Interinstitucional de Salud Pública (nombrada 13 veces)
CAPÍTULO I DISTRIBUCIÓN COMPETENCIAL EN MATERIA DE SALUD PÚBLICA Artículo 32.–Competencias de las administraciones públicas vascas.
2.– A fin de evitar solapamientos o concurrencias competenciales en la ejecución de competencias entre las diferentes administraciones públicas vascas, se podrán suscribir los instrumentos de colaboración interadministrativa y las fórmulas de ejercicio de competencias previstas en el ordenamiento jurídico que resulten más adecuadas para garantizar el cumplimiento efectivo de los derechos de la ciudadanía en materia de salud, a partir de criterios propuestos particularmente en el seno de la Comisión Interinstitucional de Salud Pública prevista en el artículo 41, del Consejo Vasco de Salud Pública previsto en el artículo 47 de esta ley, así como en otros órganos de coordinación competentes en materia de salud. Estos instrumentos y fórmulas deberán acompañarse, en su caso, de los correspondientes sistemas de financiación.
Artículo 41.– La Comisión Interinstitucional de Salud Pública. 1.– La Comisión Interinstitucional de Salud Pública será el órgano de alineación de políticas en materia de salud pública, así como de coordinación, colaboración y participación de las administraciones públicas vascas integrantes del Sistema de Salud Pública de Euskadi, atendiendo a las diferentes competencias que, en materia de salud pública, ostentan las mencionadas administraciones. 2.– La Comisión Interinstitucional de Salud Pública estará adscrita al departamento del Gobierno Vasco competente en materia de salud y presidida por su titular. Estará compuesta por representantes, con la condición de alto cargo, de los departamentos o áreas de la Administración general de la Comunidad Autónoma de Euskadi cuya actuación tiene incidencia en la salud, y por representantes, con la condición de alto cargo o personas electas, de las diputaciones forales y de los ayuntamientos de la Comunidad Autónoma de Euskadi. El director o directora del Instituto Vasco de Salud Pública formará parte de la Comisión Interinstitucional de Salud Pública… 4.– La Comisión Interinstitucional de Salud Pública tendrá las siguientes funciones: a) Emitir informe previo sobre la normativa y las disposiciones reglamentarias en el ámbito de la salud pública derivadas de la presente ley, así como sobre el Plan de Salud de Euskadi. b) Deliberar y proponer las principales estrategias, instrumentos comunes y propuestas a adoptar por las administraciones públicas vascas en materia de salud pública. c)Formular propuestas de criterios para la suscripción de los instrumentos de colaboración interadministrativa y fórmulas de ejercicio de competencias previstas en el ordenamiento jurídico, así como los presupuestos y créditos que deben sustentarlos. d) En situaciones de emergencia sanitaria, incluyendo crisis sanitarias y pandemias, se podrán deliberar y proponer acuerdos o convenios de colaboración entre las distintas administraciones que integran la comisión, para la gestión de dichas situaciones, incluyendo la asunción de funciones y tareas necesarias para el abordaje de la emergencia sanitaria e) Cualesquiera otras que le atribuya el ordenamiento jurídico. 5.– La estructura, organización y atribuciones de la Comisión Interinstitucional de Salud Pública se determinarán reglamentariamente.
¿Quién manda sobre quién? Consejo Vasco de Salud Pública (nombrado en 8 ocasiones)
CAPÍTULO V ÓRGANOS DE CONSULTA, ASESORAMIENTO Y PARTICIPACIÓN Artículo 47.– El Consejo Vasco de Salud Pública.
1.– Adscrito al departamento competente en materia de salud y con la asistencia e impulso del Instituto Vasco de Salud Pública, el Consejo Vasco de Salud Pública es el órgano superior de participación de la sociedad civil y de carácter consultivo y asesor respecto de proyectos de ley, reglamentos y planes, en materia de salud pública, atendiendo a los principios de «salud en todas las políticas» y de buen gobierno.
2.– La composición del Consejo Vasco de Salud Pública se establecerá reglamentariamente, y en él deberán estar representados, al menos: el Instituto Vasco de Salud Pública; el departamento del Gobierno Vasco competente en materia de salud; la Comisión Interinstitucional de Salud Pública; el órgano del Gobierno Vasco encargado de las políticas de igualdad real y efectiva entre mujeres y hombres; el departamento del Gobierno Vasco competente en materia de trabajo; las universidades el País Vasco; las asociaciones profesionales concernidas; las asociaciones, entidades sin ánimo de lucro u organizaciones no gubernamentales formadas por personas enfermas y sus familias; las asociaciones o federaciones de personas consumidoras cuya actuación incluya la totalidad de la Comunidad Autónoma; Osakidetza-Servicio vasco de salud; los medios de comunicación social editados en Euskadi; el Consejo de la Juventud y las organizaciones de personas pensionistas y jubiladas.
Cuando sea posible, se dará prioridad a las entidades que representen a la Comunidad Autónoma en su conjunto. 3.– Su estructura, organización y atribuciones se determinarán reglamentariamente.
4.– El Consejo Vasco de Salud Pública realizará las siguientes funciones: a) Elaborar cuantos informes, sugerencias, recomendaciones, estudios y propuestas estime convenientes, para lo cual podrá recabar la información que precise. b) Asesorar a las administraciones públicas vascas en aquellas cuestiones que le sean sometidas a su consideración en materia de salud pública. c) Emitir informe en la tramitación de disposiciones de carácter general que elaboren las administraciones públicas vascas con incidencia en la salud pública. d) Elaborar su reglamento de organización y funcionamiento. e) Ser informado de la elaboración, seguimiento y cumplimiento del Plan de Salud de Euskadi. f) Cualquier otra función que se determine reglamentariamente.
¿Quién manda sobre quién? Red de Vigilancia de la Salud Pública (nombrado en 6 ocasiones)
Artículo 71.– La Red de Vigilancia de la Salud Pública. 1.– La Red de Vigilancia de la Salud Pública estará integrada por el conjunto de recursos humanos, tecnológicos, materiales y organizativos, incluidos los sistemas de información, que responden a la función de vigilancia en salud pública. 2.– Formarán parte de la Red de Vigilancia de la Salud Pública los recursos existentes en las instituciones autonómicas, forales y locales, Osakidetza-Servicio vasco de salud, así como otras entidades de carácter público o privado, relacionadas con la salud, que realicen la detección y seguimiento de los problemas y determinantes de la salud relevantes de la población,… 4.– La Red de Vigilancia de la Salud Pública tiene como funciones principales las siguientes: a) La elaboración, desarrollo y gestión de los sistemas de información para la medición del estado de salud de la población y sus causas. b) El análisis epidemiológico de los principales problemas de salud… … y así sigue hasta la letra m.
En resumen, para finalizar, esta es una Ley necesaria que tiene que desarrollarse lo antes posible, así como debe poner en marcha cuanto antes todos los órganos que se crean en ella.
Esperamos que no se genere algún conflicto competencial. Las «vías de participación”, aunque nombradas en varios artículos, no quedan meridianamente claras. Esto puede ser un grave déficit de esta ley, ya que los ciudadanos (y las organizaciones en las que se puedan organizar) deben tener un derecho preferente en el diseño, desarrollo y control de todas las políticas que influyan de una u otra forma en la salud. Tampoco queda claro el papel que pueden y deben jugar las diversas organizaciones sociales (por ejemplo el papel de las organizaciones sindicales, tan imbricadas en la sociedad, y que en base a su representatividad,deberían participar amplia y profusamente en todo lo relacionado con la salud pública).
