¿Voluntades anticipadas en Atención Primaria?

Fuente: Agurtzane Ortego. Documento del Comité de ética asistencial de Bizkaia. 

CEAAPB (Comité de ética asistencial de Bizkaia).

Junio 2018

Sentido de las voluntades anticipadas (VA)

Los profesionales de la Sanidad además de una asistencia clínica acorde con las buenas prácticas clínicas, deben procurar que ésta lo sea en consonancia con las preferencias y valores de cada paciente, dándole la posibilidad de escoger entre las opciones terapéuticas más razonables que se presenten en cada caso. Este proceso, de toma de decisiones con un paciente capaz se denomina consentimiento informado.
Dicho proceso no siempre será pcosible ya que muchos pacientes con enfermedades graves, irreversibles y/o en fase avanzada, llegarán a esa fase de su vida incapacitados para expresar y ejercer su voluntad. Aquí es donde entran en juego las “voluntades anticipadas”, también llamadas últimas voluntades, directrices anticipadas, testamento vital…, instrumento legal de expresión de la voluntad de una persona respecto de los tratamientos que quiere, o no, recibir cuando ya sea incapaz para expresar sus deseos y preferencias.
La Ley 41/2002 de “autonomía del paciente” que da entidad legal al  consentimiento informado es, a su vez, la que sustenta el desarrollo de las VA en las diferentes Autonomías. (Referencia no 1)
En el contexto de la relación sanitaria, la voluntad del paciente puede ser expresada de modo oral, quedando constancia de ella en la historia clínica, no obstante, el mejor modo de asegurar su cumplimiento en cualquier circunstancia es hacerlo a través de los denominados Documentos de Voluntades Anticipadas (DVA). Es en el proceso de ayuda en la toma de decisiones, donde adquiere especial importancia el papel del médico y/o enfermera: los pacientes (y sus familias, si así lo desearan) tienen derecho a participar en la planificación de cuidados y los profesionales sanitarios tienen la responsabilidad profesional y legal de asegurar esta participación.

Consideraciones sobre la realización de un documento de voluntades anticipadas

1. Cualquier persona puede expresar sus últimas voluntades en cualquier momento de su vida (con los límites marcados por la ley: edad, capacidad…)
2. La población diana de este proceso son los enfermos terminales y los crónicos, donde la proactividad se entiende como una buena práctica clínica.
3. En el caso de las personas sanas, las voluntades anticipadas son una mera «declaración deintenciones», pero al mismo tiempo una guía muy útil para los profesionales sanitarios y las familias en caso de que se enfrenten a un trauma repentino que las coloque al borde de la muerte. (Referencia no 2)
4. La realización del documento (DVA) constituye un proceso sencillo: en la web de Osakidetza(Referencia no 3) hay un documento genérico que sirve de guía así como otras informaciones básicas. El ciudadano, de hecho, puede realizarlo sin ayuda de un profesional sanitario, y otorgarlo por cualquiera de las tres vías posibles (tres testigos, notario o ante el uncionario encargado del Registro Vasco de VA).
5. Ahora bien, entendemos que, cuando el ciudadano solicite información, o sea el propio profesional (del segundo o primer nivel asistencial) el que proactivamente la ofrezca, la ayuda necesaria para la realización del DVA, se dará idealmente través de un proceso participativo.
6. Para ello se precisa una formación específica, ya que se trata de un delicado proceso deliberativo entre los sanitarios y, el paciente (y posiblemente algún familiar) que requiere además conocimiento de habilidades en la entrevista, con el fin de plasmar de manera adecuada los valores y creencias del paciente ante situaciones vitales a las que se puede enfrentar. (Referencia no 4 y 5)

¿Voluntades anticipadas en atención primaria?
Con todo ello, a la pregunta del título, este comité contesta que sí, por supuesto pero sin caer en posturas precipitadas, derivadas, en gran medida, de la noticia, difundida por la consejería a la opinión pública en mayo de 2018, de que “Los vascos podrán redactar su documento devoluntades anticipadas en los centros de salud con la asesoría de su médico” (Referencia no 6)
Nuestra opinión es que:

1. Lo que se anuncia como novedoso (hacer un DVA con la ayuda de su médico de AP) es algo que, desde el año 2002, ocurría ya: la atención primaria, en la medida que sus profesionales hayan estado preparado para ello, ha ayudado a sus pacientes a realizar sus VA.
2. La modificación anunciada del decreto no toca la cuestión anterior, sino la descentralización en los tres territorios de la cita para la  nformación/ayuda para la elaboración del DVA. Se descentraliza el contacto con el encargado del Registro vasco de VA y, asimismo, el registro del DVA (que en la práctica ya se venía haciendo). Esta vía para realizar un DVA sigue abierta y con mejoras previstas.
3. También, por supuesto, el segundo nivel ayuda a los pacientes en la elaboración de las VA y debe seguir haciéndolo.
4. La implicación de los profesionales sanitarios y no sanitarios del primer nivel de asistencia en la promoción de las VA y asesoramiento a los ciudadanos nos parece algo muy positivo.

¿Cuál es el problema?

1. La necesidad de formación específica de los profesionales y de recursos docentes; el que lo recoja el contrato programa, sin un plan realista, resulta totalmente insuficiente. (El plan docente, promovido desde la organización central, y finalizado en Álava con muy buenos resultados, se encuentra meramente iniciado en Vizcaya y Guipúzcoa).
2. La necesidad de valoración de las cargas asistenciales, tiempo necesario…
3. Otro problema serio es que, ante la ausencia de un plan docente que garantice la formación de los profesionales y su disponibilidad, la administración recurra a planteamientos meramente administrativos del tipo de diseñar circuitos de recogida de solicitudes, impresos., obviando la necesaria consulta (más de una en ocasiones) deliberativa con el paciente y/o familia, que en muchos casos está absolutamente indicada (nos referimos especialmente a los pacientes con pluripatología crónica, enfermedad grave o irreversibles y/o en fase avanzada)

¿Voluntades anticipadas en atención primaria?:
Sí, nos concierne tanto como al segundo nivel y, siendo que consideramos la asistencia primaria un excelente lugar para la promoción y realización de las mismas, vemos urgente completar el plan docente en AP y realizar una estimación de los recursos necesarios: plan (docentes y cronograma) y recurso tiempo (asistencial y de coordinación con servicios sociales…).
Asimismo, se deberían potenciar estrategias de coordinación sociosanitaria de promoción y apoyo dirigidas a la ciudadanía en general.

Bibliografía/referencias
Referencia no 1: LEGISLACIÓN
-Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.

-Ley 7/2002, de 12 de diciembre, de las Voluntades Anticipadas en el ámbito de la sanidad (País Vasco)
-Decreto 270/2003, de 4 de noviembre, por el que se crea y regula el Registro Vasco de Voluntades Anticipadas (País Vasco)

Referencia no 2: “MI ÚLTIMA VOLUNTAD” (entrevista a Iñaki Saralegui) http://www.noticiasdealava.com/2013/04/11/sociedad/mi-ultima-voluntad

Referencia no 3: ACCESO A VVAA PÁGINA WEB (última modificación 11-6-18): http://www.euskadi.eus/informacion/voluntades-anticipadas-va/web01-a2inform/es/Voluntades Anticipadas (VA) Introducción:

1. Documento de Voluntades Anticipadas (DVA)
2. Consultas, citas y contactos
3. Normativa Para profesionales sanitarios
4. Modelos descargables

Referencia no 4: La página web del departamento de salud sobre VVAA (anterior link) recoge:
Las y los profesionales sanitarios deben informar a estas personas enfermas de: su estado de salud, el previsible curso de su enfermedad y las posibles complicaciones en el futuro; las opciones terapéuticas, incluyendo los tratamientos de soporte vital y los cuidados paliativos, y las posibilidades de supervivencia y recuperación con cada uno de ellos; las consecuencias de las decisiones en su entorno.
Se debe hacer entender que las VA son una ayuda en la planificación de cuidados, tanto para pacientes como para profesionales, y que la mejor forma de que sean tenidas en cuenta es la elaboración e inscripción en el Registro del correspondiente DVA.”

Referencia no 5: CALIDAD Y EL FUNDAMENTO EN LA TOMA DE DECISIONES AL FINAL DE LA VIDA DE LOS PACIENTES CON EPOC. & 2009 SEPAR. Publicado por Elsevier España http://www.archbronconeumol.org/es-linkresolver-la-epoc-un-paradigma-el-S0300289609004670

Referencia no 6: DECLARACIÓN CONSEJERO DE SALUD https://www.eitb.eus/es/noticias/sociedad/detalle/5564746/gobierno-vasco-modifica-decreto- documento-voluntades-anticipadas-/

Autores
· Andrés Álvarez, Maite Sope. Técnico superior jurídico
· Antruejo Aguirregomezcorta, Begoña. Médico de familia (jubilada)
· Barrena Ezkurra, Ana Isabel. Médico de Familia
· Cairo Rojas, Guillermo. Médico de familia (Secretario del CEAAPB)
· Garzón Sainz, Julio. Médico de familia (jubilado)
· González Cortés, Maite. Administrativa
· Jaio Atela, Nekane. Farmacéutica
· Maíz Olazabalaga, Enrique. Pediatra
· Martínez Rodríguez, Gizane. Médico de Familia
· Maruri Arce, Amaia. Administrativa
· Ortego Fernández-Retana, Agurtzane. Médico de familia
· Palacios Echevarría, Ma Jesús. Enfermera
Comité de Ética Asistencial de Atención Primaria de Bizkaia (CEAAPB)
https://sites.google.com/a/etikomin.net/open-etikomin/
Contacto: etika.apbizkaia@osakidetza.eus