Vacunas caducadas: No fué un error, fueron 253 cadenas de errores y 1518 inmunizaciones fallidas.

Noticias: «Osakidetza ha administrado vacunas hexavalentes caducadas a 253 personas,la mayoría bebés»

El pasado 15 de enero, una enfermera de un centro de salud de Errenteria comunicó a la Consejería de Salud que se estaba vacunando con un lote caducado de vacunas. El problema no era solo de Errenteria, afectaba a 12 de las 13 OSIs de Osakidetza.

La magnitud de los errores cometidos en la administración de vacunas caducadas ha sido mucho mayor de lo que las noticias sugieren. Si bien han sido 253 las personas que han sido inyectadas con productos vacunales caducados por los profesionales sanitarios de Osakidetza, hay que considerar que cada inyección erróneamente administrada al grupo afectado, la mayoría bebés, contenía seis vacunas (frente a difteria, tétanos, tosferina, poliomielitis, hepatitis B y Haemophilus influenzae tipo B) luego han sido realmente 1518 las vacunaciones fallidas, equivalente al fallo de otras tantas inmunizaciones, que de no haber sido advertido el error hubieran dejado a cada una de las personas afectadas con el riesgo de padecer alguna de las potencialmente graves enfermedades que previenen: meningitis, neumonía, etc.

El Consejo Asesor de Vacunaciones de la CAPV ha decidido que vuelvan a vacunarse solo 98 bebés y 5 adultos de los que recibieron dosis caducadas de la hexavalente entre el 1 de diciembre de 2025 y las dos primeras semanas de enero, siguiendo así la recomendación de la Agencia Española del Medicamento. La Agencia ha opinado que, pese a que la fecha de caducidad fuera octubre, la inmunidad seguiría activa durante todo el mes de noviembre. Por lo que ha determinado dar validez a 150 de las vacunas inoculadas ese mes.

Podríamos pensar que han sido 253 las ocasiones en que las profesionales no verificaron la fecha de caducidad que destaca en la etiqueta de cada vial. Son muchos, casi todos, quienes han incurrido en dicha mala práctica, incumpliendo los protocolos de vacunación, pero lo más alarmante es que se ha producido en 12 de las 13 OSIs (Organizaciones Sanitarias Integradas de Osakidetza), es decir, estamos hablando de un error grave de procedimiento que afecta a casi todo el personal sanitario supuestamente preparado para administrar las vacunas.

Por otro lado, hay toda una logística supuestamente controlada desde la fabricación de las vacunas, su comercialización, conservación, transporte, almacenamiento en destino,  manipulación, y comprobación en destino. antes de la propia administración.  El proceso está sometido a procedimientos estandarizados y controlados que deben garantizar la calidad del procedimiento y la eficacia de la inmunización a la población asistida por Osakidetza. Si bien cumple los estándares en el momento de su dispensación en farmacia, es susceptible de superar la fecha de caducidad en su destino. No es infrecuente que el personal de enfermería, tras la comprobación, rechace fármacos o vacunas caducados.

En ésta ocasión no ha habido un error, ha sido una cadena de errores, probables malas prácticas, que no solo ha afectado a 253 personas sanas, la inmensa mayoría bebés, inyectadas con vacunas caducadas. El problema detectado requiere una investigación en profundidad sobre toda la logística, formación de profesionales, desempeño de sus funciones y tareas, procedimientos, protocolos y su supervisión. Una investigación que la Administración de Osakidetza dice ya haber dado comienzo, en palabras de su Consejero, como primera satisfacción a las familias afectadas y ciudadanía en general, pues la alarma afecta a cualquier usuario potencial de los servicios públicos de salud de la Comunidad y desde luego para detectar los fallos y corregir definitivamente los errores.

El Consejero de Salud, Alberto Martínez, ha aparecido en los medios informando del problema cuando, al parecer, ya había acusaciones de falta de transparencia por parte de algunos políticos de la oposición (la parlamentaria Rebeka Ubera de EHBildu registró una pregunta al Consejero de Salud en la que pedía explicaciones por la vacunación con un lote de vacunas caducadas a decenas de niños y niñas desde hacía algunos meses en varios centros de Osakidetza). La ciudadanía podría preguntarse si la Consejería habría informado y se hubiera puesto en contacto con las familias si la parlamentaria Ubera no lo hubiera hecho público, lo que hubiera supuesto una falta de transparencia en un asunto grave que afecta a la salud de toda la población vasca.

Desde OSALDE estamos preocupados y atentos a las intervenciones que correspondan, tanto para la corrección del problema con la mejor atención a las familias afectadas como a la investigación de todos los procesos que han fallado implicando a la mayoría de los equipos, y en definitiva a la corrección de los errores para que nunca más deberían producirse, garantizando la óptima calidad de los servicios de inmunización, los más importantes en prevención, pues evitan enfermedades, a menudo epidémicas, que en otros tiempos causaban dramáticas cifras de mortalidad entre la población de todas las edades.

No solo ha sido un fallo de los profesionales y del sistema de salud. No debemos olvidar, como usuarios de los servicios de salud, la conveniencia de leer atentamente la información y documentación facilitada por los servicios, como en la Carpeta de Salud, donde en «Vacunaciones» se incluye nombre, lote y fecha de caducidad. También hemos fallado como consumidores, más atentos a las fechas de caducidad de los yogures que a la de las vacunas. La OCU facilita una Guia de Uso de Medicamentos que todos deberías observar por nuestra propia seguridad.

Por último, se ha señalado por la Consejería la conveniencia de aplicar procedimientos informáticos de control digital de los procedimientos. No dudamos de la utilidad de tales herramientas, pero no olvidemos del riesgo que supone si el profesional confía en exceso de las máquinas cediéndolas  una responsabilidad que nunca un profesional responsable debe abandonar. En ningún caso se debería administrar un fármaco, una vacuna, o aplicar cualquier otro material sanitario sin verificar personalmente, por un método u otro, y en cada intervención, las características óptimas del producto. Nunca más!