Sobre telepsiquiatría
por Ander Retolaza, Psiquiatra miembro de Osalde y OME
Parece muy probable que, tras la pandemia Covid-19, las Tecnologías de la Información y Comunicación (TICs) ampliarán sus aplicaciones también en el campo de la Salud Mental (SM). En todo caso no se trata de una novedad absoluta. Existen claros antecedentes de una implantación progresiva de este tipo de productos en el ámbito psiquiátrico (1). Desde hace años, en varios países europeos, están a disposición de usuarios y profesionales diversas modalidades de psicoterapia, preferentemente cognitivo-conductual por Internet (TCCi) (2). Ejemplos de ello son, entre otros, los programas Beating the Blues (beatingtheblues.co.uk) y Moodgym (moodgym.com.au). En este apartado también hay que mencionar el proyecto MasterMind (mastermind-project.eu/) cuyo objetivo explícito es el despliegue generalizado de TCCi. Se trata de un importante proyecto financiado con fondos de la Unión Europea, desarrollado durante el período 2014-2017 y en el que han participado 10 países (incluídas varias Comunidades Autónomas españolas: Aragón, Cataluña, Galicia y País Vasco). MasterMind incluye TCCi y un apartado de vídeo-consulta. (3). En general, y en lo que se refiere al ámbito de países ricos, el despliegue de tecnologías online para la SM está más evolucionado en Estados Unidos y países del norte de Europa. Grandes distancias y dificultades de contacto presencial derivadas de la climatolología (Groenlandia, Alaska…) están en el inicio de su uso.
Así mismo se han desarrollado líneas de terapia computarizada, mediante técnicas de realidad virtual, videojuegos o uso de robots, para el tratamiento de diversos tipos de fobias, por ejemplo. Desde una perspectiva algo diferente se viene proponiendo utilizar tecnologías de Big Data e Inteligencia Artificial para el análisis y manejo de los trastornos mentales. Un editorial de la revista Nature Medicine ha llamado la atención sobre esto (4). En nuestro medio hay servicios que han puesto en marcha grupos de terapia y apoyo online a disposición de diversos tipos de pacientes. Por último, la disponibilidad de historias clínicas electrónicas y otros medios similares ha posibilitado en algunos de nuestros centros el despliegue de Interconsultas No Presenciales accesibles a diversos especialistas, sobre todo médicos de familia.
Durante la fase aguda de la pandemia muchos de nosotros nos hemos visto de la noche a la mañana obligados al trabajo a distancia con nuestros pacientes. En la mayor parte de los casos llamar Telepsiquiatría a lo que nos hemos visto obligados a realizar (al menos desde los servicios públicos) se corresponde con la verdad sólo en un estricto sentido terminológico, ya que lo que se ha hecho en casi todas partes son simples llamadas telefónicas y, como mucho, unas pocas vídeo-consultas. Algunos programas de reunión a distancia, como Zoom, se han utilizado mayormente, al menos en los entornos de los que dispongo de información, exclusivamente para el contacto entre profesionales. La mayoría de nuestros servicios aún no tienen a su disposición TICs ágiles y bien desarrolladas. Se carece de infraestructuras tecnológicas y tampoco sabemos si estarán implementadas en un futuro previsible.
Pero la cuestión más candente es la deliberación sobre la utilidad y fundamento de este tipo de tecnologías para el trabajo en SM. Hay quienes, entregándose a una supuesta inevitabilidad de las cosas, ceden sin discusión a la presión ambiental y, desde una perspectiva bastante optimista e ingenua, quizá con afán de estar siempre a la última, predican todo tipo de virtudes y posibilidades para las TICs en SM, mientras que otros, más precavidos o escrupulosos, las ven incompatibles con una adecuada relación con los pacientes. Probablemente el camino que finalmente vayamos a transitar en esta cuestión, como en tantas otras, discurra por un pasaje intermedio.
Así que de lo que se trata es de dirimir las ventajas e inconvenientes que, con nuestra información y experiencia actuales en SM, somos capaces de vislumbrar en este campo. La pregunta central a plantearse sería ¿Pueden ayudar las TICs, y cómo, a mejorar y hacer más accesibles a nuestros pacientes los cuidados que necesitan? ¿Para qué tipo de pacientes y en qué situaciones pueden servir? Y, por el contrario, ¿Con quién y cuándo deberían ser excluídas? (5) Es decir, que lo pertinente sería construir un cuadro, lo más preciso posible, de indicaciones y contraindicaciones para su uso. A fin de alcanzar este objetivo resulta imprescindible, primero, conocer las características, no solo psicopatológicas, sino también socio-culturales de los pacientes que tenemos que atender y, segundo, disponer de una adecuada descripción de las tareas habituales que los diferentes profesionales realizamos con ellos. Respecto a las propias TICs a desplegar (consulta telefónica, correo-e, vídeo-consulta individual o grupal, videojuegos, etc) parece, de inicio, importante atender a cuestiones éticas relacionadas con su manejo, empezando por el consentimiento informado, la seguridad y confidencialidad de quienes las utilicen, así como la prevención de riesgos de fraude (6). Interesa también conocer las preferencias de los pacientes, y no sólo las de los profesionales, sobre este tipo de tecnologías. En relación con todo ello resulta esencial combatir el riesgo de exclusión de los pacientes tecnológicamente desconectados a los que siempre habrá que dar una respuesta adecuada a sus necesidades y adaptada a sus recursos personales. Pensemos en programas para población sin hogar, por ejemplo.
Intentaré hacer una descripción general sobre tipologías de pacientes, programas y procedimientos al uso en nuestros servicios, que nos proporcione una base de trabajo al objeto de reflexionar en qué áreas o actividades podrían ser útiles algunas TICs. Para empezar se hace necesario señalar que la mayor parte de nuestros Centros de Salud Mental (CSMs) son en la actualidad simples consultorios, es decir servicios en los que, de forma predominante, se administran consultas de evaluación, diagnóstico y seguimiento a la mayor parte de los pacientes. Este trabajo lo realizan psiquiatras y personal de enfermería, pero también psicólogos y trabajadoras sociales. En cuanto al tipo de pacientes que son mayoría en los CSMs podríamos denominarlos como crónicos no psicóticos (trastornos leves y moderados del humor, síntomas misceláneos de ansiedad, síntomas somáticos sin explicación médica, etc…). Y todo ello casi siempre asociado a estrés, muchas veces crónico, relacionado con dificultades laborales, económicas, familiares y estados deficitarios de salud general. Baja calidad de vida, en suma, que pocas veces debiéramos etiquetar como trastorno mental propiamente dicho. Dentro de estos colectivos tenemos una gran parte de demanda femenina derivada de los múltiples y conocidos problemas de género, entre los que el maltrato sólo es la punta del iceberg. Y, cada vez más, ancianos con dificultades cognitivas y de movilidad, que viven solos o con apoyos sociales muy débiles. En el extremo de edad opuesto están los niños y adolescentes que presentan una variedad de problemas tan amplia como la de los adultos, pero con unas características y complejidad peculiares.
Por supuesto que también están los psicóticos de toda la vida (agudos y crónicos), los trastornos graves del humor, los drogodependientes y (en aumento) los trastornos graves de personalidad. A no olvidar la creciente importancia de programas transversales, como por ejemplo, el de prevención de riesgo suicida. Y qué decir del constante incremento de trabajo burocrático que recae sobre los equipos, del que el mejor ejemplo son el número de informes que, por motivos sin cuento, es necesario cumplimentar.
Para unos pocos de estos pacientes disponemos de tratamientos, más o menos, psicoterapéuticos (no es momento de entrar a valorar la calidad de muchos de éstos) a los que, en las actuales circunstancias (insuficiencia de profesionales bien formados, presión asistencial), no es posible dedicar mucho tiempo. Para este grupo tradicional disponemos de Unidades de Agudos, y de Media Estancia (aún no se han cerrado, o transformado, muchos hospitales psiquiátricos en España), Hospitales y Centros de Día, además de algunos programas especializados, como los de Psicosis incipientes, Programas de atención domiciliaria, de apoyo y tutela residencial, laboral o de tiempo libre.
Nuestras prácticas más cotidianas están basadas en la contención y la administración de fármacos. A veces, en los mejores casos, un poco de psicoterapia y cierto apoyo a algunas familias. Para llevar a cabo todo esto necesitamos reunirnos de vez en cuando con nuestros compañeros de servicio, de red asistencial y, si se puede, con Atención Primaria (AP) u otros especialistas. La mayor parte de estas actividades se desarrollan en los propios CSMs y en horario de mañana.
Quizá haya obviado alguna actividad o tipo de paciente y, por supuesto, todo lo que he mencionado es muy conocido. Pero me parecía necesario este repaso para tratar en condiciones de la cuestión que nos ocupa. No voy a entrar aquí en una propuesta, ni siquiera general, sobre cuáles de las circunstancias mencionadas parecen más o menos propicias para el uso de TICs. Tampoco mencionaré cuáles de estas posibles tecnologías, según sean sus características, pueden sernos de utilidad y de qué manera emplearlas. La idea central es que se trata de tecnologías complementarias, no sustitutivas. Por ello hay que entenderlas como instrumentales, no como alternativas absolutas. Se trata también de estar atentos a sus posibilidades de ampliación y desarrollo más allá de lo actualmente conocido. En este ámbito la creatividad está a la orden del día y es de esperar que novedades con posibles avances se sucedan sin descanso en los próximos años. Por el lado contrario hay que clarificar sus límites, bien sean técnicos o éticos. Su uso, como el de cualquier otra actividad a realizar en un servicio sanitario público, debe quedar bien enmarcado en las líneas básicas de lo que entendemos por Psiquiatría Comunitaria (accesibilidad, equidad, responsabilidad, coordinación, eficiencia, atención continuada, proporción en las intervenciones, prevención, etc.). Y todo ello incluyendo una perspectiva social, participativa e integrada en el entorno (7).
Lo anterior nos obliga a tener una visión muy atenta respecto a la ubicación y accesibilidad de nuestros servicios, como también a su composición profesional. Algunos aspectos esenciales a poner en evidencia hacen referencia a los horarios en los que atendemos a nuestros pacientes. Para muchos de ellos (los ancianos por ejemplo) el hogar en el que viven debiera de ser el centro básico para cualquier atención sanitaria, incluida la SM. En cuanto a la cuestión del horario de trabajo, la disponibilidad para dispensar atención comunitaria (y no solo hospitalaria de urgencias) en horario de tarde o de noche, debiera empezar a ser una exigencia generalizada para una psiquiatría de calidad. El hecho de que nosotros trabajemos y descansemos en el mismo horario que muchos de nuestros pacientes dificulta el acceso de estas personas a nuestros servicios y los discrimina.
Para reflexionar adecuadamente sobre las indicaciones y contraindicaciones de las TICs estos y otros factores similares han de ser tenidos en cuenta. No podemos ni debemos renunciar a la atención presencial por todo lo que sabemos que aporta a nuestros pacientes (y a nosotros mismos, cuando sabemos administrarla correctamente). Pero aún ignoramos en qué condiciones nos vamos a ver obligados a dispensarla durante un tiempo indeterminado. Ello va a repercutir en que su valor aumente al tratarse de un bien escaso. Se hace preciso saber muy bien cuándo, con quién y para qué es imprescindible una consulta presencial, cuándo útil y cuándo sencillamente aporta poco o nada. La Telepsiquiatría debe ser considerada, sobre todo, cuando la alternativa es la no atención o la atención deficitaria, cuando facilita la accesibilidad a nuestros servicios y cuando es la preferida por algunos pacientes. Digo que debe ser considerada, porque (tanto desde una perspectiva ética como desde una perspectiva práctica) nos vemos obligados a reflexionar sobre ella, sobre sus pros y sus contras. No a aceptarla o rechazarla sin más.
En un futuro inminente nos vamos a ver abocados a decisiones nuevas sobre viejos problemas: ¿Cómo defender en público y en privado la posible contraindicación de un tratamiento mediante Telepsiquiatría para un determinado paciente que ha especificado su preferencia por la misma? ¿Cómo argumentar y forzar (si es que ello es posible o recomendable) la presencia en consulta de alguien que, debido a sus síntomas, se escabulle de la misma y opta por una distancia tecnológica de carácter defensivo?
Debido a la Pandemia COVID-19 muchos de los centros comunitarios, tanto de AP como de SM mantienen todavía una atención presencial muy limitada. Y cuando se abren a las necesidades de su comunidad están desbordados, especialmente los de AP. Ya han pasado varios meses de pandemia y, por lo que parece, esta situación puede durar aún bastante tiempo. Cosa que probablemente cree tendencia en diversos aspectos y costumbres. Mantener a algunos de nuestros pacientes con una accesibilidad suficiente va a hacer necesario combinar atención a domicilio y TICs (por ejemplo en el caso de los ancianos con movilidad deficiente). Pero también nos vamos a ver exigidos para el uso de TICs en el trato con niños y adolescentes ya nativos en Internet. Por no hablar de sus padres y profesores.
Es innegable que la necesidad de recursos humanos es muy evidente tras años de escasez y recortes. Tampoco aquí es aceptable la sustitución de lo uno (Profesionales cualificados) por lo otro (Tecnologías de efectividad y contraindicaciones aún desconocidas). Pero también se hace necesario solicitar y exigir recursos en TICs puestos al día y útiles para nosotros y nuestros pacientes. Finalmente hay que investigar (5). Tenemos que diseñar intervenciones, ponerlas a prueba y medirlas. Necesitamos conocer no sólo su efectividad, sino la satisfacción con las mismas de usuarios y profesionales (por cierto, también la de los gestores y responsables económicos).
Tenemos por delante un camino pleno de posibilidades y de trampas. Hay que desbrozar y preparar el terreno para adecuarnos a un futuro que, para bien o para mal, la pandemia ha hecho presente.
Ander Retolaza
Ilustracion: Composición sobre la obra de Jorge Barron «Confinamiento», acrílico sobre cartón, de 60 x 90 cm
Referencias
1.-Arnberg FK, Linton SJ, Hultcrantz M, Heintz E, Jonsson U. Internet delivered psychological treatments for mood and anxiety disorders: a systematic review of their efficacy, safety, and cost-effectiveness. PLoS One. 2014;9:e98118.
2.-Hadjistavropoulos HD, Pugh NE, Nugent MM, Hesser H, Andersson G, Ivanov M, et al. Therapist-assisted Internet-delivered cognitive behavior therapy for depression and anxiety: Translating evidence into clinical practice. J Anxiety Disord. 2014;28:884–93.
3.-Vis, C. ,MasterMind Consortium, et al. (2015). Implementing and upscaling evidence-based eMental Health in Europe: The study protocol for the MasterMind project. Internet Interventions, 2(4), 399-409.
4.- Nature Medicine: Thinking big in Mental health. Nature Medicine, 2018: 24:1; doi: 10.1038/nm.447
5.- Hollis C, Sampson S, Simons L y otros: Identifying research priorities for digital technology in mental health care: results of the James Lind Alliance Priority Setting Partnership. www.thelancet.com/psychiatry. Published online august 28, 2018. http://dx-doi.org/10.1016/52215-0366(18)30296-7
6.-Schulte F.: COVID-19 Fuels Explosive Growth in Telehealth and Fraud Concern. Medscape. April 26. 2020
7.-Thornicroft G, Tansella M. The Mental Health Matrix. A Manual to Improve Services. Cambridge UP. 1999. Trad. Esp. La Matriz de la Salud Mental. Manual para la mejora de servicios. Madrid. Triacastela. 2005.
