Screening y suplementación de vitamina D

La tendencia reciente en la determinación de vitamina D y en la administración de suplementos de esta vitamina, sugiere que los médicos y los pacientes creen que identificando y corrigiendo la deficiencia de vitamina D mejoran los resultados en salud. En contraste, la revisión de LeFevre y LeFevre determina que estas prácticas comunes no tienen establecido que produzcan beneficios en la salud. La American Society for Clinical Pathology recomienda no realizar pruebas de detección de deficiencia de vitamina D deficiencia en la población general.

Fuente: American Family Physician

KENNETH W. LIN, MD, MPH, Centro Médico de la Universidad de Georgetown, Washington, Distrito de Columbia. Soy médico de Fam.  2018 Feb 15; 97 (4): 226-227.

La tendencia reciente en la determinación de vitamina D y en la administración de suplementos de esta vitamina, sugiere que los médicos y los pacientes creen que identificando y corrigiendo la deficiencia de vitamina D mejoran los resultados en salud. De 2000 a 2010, el volumen de pruebas de 25-hidroxivitamina D (25-OH-D) en suero reembolsadas por la Parte B de Medicare aumentó 83 veces. En 2000, cuatro de cada 1,000 adultos estadounidenses de 70 años o más tomaban una dosis diaria de vitamina D de al menos 1,000 UI, en comparación con cuatro de cada 10 en 2014, aumentó 100 veces

En contraste, la revisión de LeFevre y LeFevre sobre las pruebas de detección y suplementación con vitamina D en adultos que se publica en este número de American Family Physician determina que estas prácticas comunes no tienen establecido que produzcan beneficios en la salud. La American Society for Clinical Pathology recomienda no realizar pruebas de detección de deficiencia de vitamina D deficiencia en la población general. El U.S. Preventive Services Task Force no encontró evidencia suficiente de que la administración de suplementos de vitamina D prevenga enfermedades cardiovasculares, cáncer o fracturas en adultos que viven en la comunidad. Una revisión general (umbrella review) de más de 100 revisiones sistemáticas y metanálisis, estudios observacionales y ensayos controlados aleatorios solo encontró un puñado de relaciones ‘probables’ entre las concentraciones séricas de vitamina D y los resultados clínicos, concluyó que la suplementación con vitamina D no aumenta la densidad mineral ósea, ni reduce el riesgo de fracturas o caídas en adultos mayores.

¿Qué factores explican la desconexión entre la investigación sobre la vitamina D y el gran entusiasmo por la evaluación y la administración de suplementos en la práctica clínica?

Primero, la vitamina D es una vitamina, por definición, algo que el cuerpo necesita. Para muchos adultos mayores, una relación entre los niveles de vitamina D y la salud general parece plausible porque pasan la mayor parte de su tiempo en el interior y los médicos aconsejan minimizar la exposición al sol para reducir el riesgo de cáncer de piel. En segundo lugar, investigaciones previas sugirieron efectos positivos que no se confirmaron posteriormente. Por ejemplo, los estudios observacionales a menudo son noticia al publicitar asociaciones entre bajos niveles de vitamina D y condiciones crónicas tales como enfermedad cardiovascular, pero los ensayos clínicos controlados aleatorizados posteriores que muestran resultados negativos, se difunden menos. Los médicos pueden extrapolar erróneamente las pruebas de que los suplementos de vitamina D reducen la caída tasas en adultos mayores institucionalizados a poblaciones que viven en la comunidad. Finalmente, los médicos pueden malinterpretar las concentraciones séricas de 25-OH-D de 20 a 30 ng por ml (50 a 75 nmol por L) como una deficiencia que requiere corrección, cuando la National Academy of Medicine  (anteriormente el Institute of Medicine) considera que el 97.5 % de individuos con niveles superiores a 20 ng por ml tienen vitamina D adecuada para la salud ósea.

Las pruebas de detección de deficiencia de vitamina D ocasionan cientos de millones de dólares de gasto por año. La suplementación diaria de bajo nivel, con calcio y vitamina D puede aumentar el riesgo de cálculos renales, y las dosis mensuales más altas de vitamina D aumentan el riesgo de caídas, como se vio en un ensayo controlado aleatorizado de adultos mayores con deficiencia de vitamina D. La National Academy of Medicine ha informado que la ingesta de vitamina D por encima del límite superior tolerable de 4.000 UI por día puede causar efectos tóxicos como insuficiencia renal, hipercalcemia o calcificación vascular. En 2014, el 3% de todos los adultos de EE. UU y el 6,6% de los adultos mayores de 60 años tomaban un suplemento de vitamina D de 4.000 o más UI por día.

Es hora de que los médicos y pacientes frenemos nuestro entusiasmo por la detección y la administración de suplementos de vitamina D.

Las estrategias para disminuir las pruebas innecesarias podrían incluir la distribución del folleto para pacientes sobre las pruebas de vitamina D creadas por Consumer Reports para la campaña Elección inteligente (Choosing Wisely) (http://www.choosingwisely.org/patient-resources/vitamin-d-tests/) y la implementación de herramientas de ayuda a la decisión clínica cuando se piden pruebas de laboratorio. En Alberta, Canadá, el número de pruebas de vitamina D disminuyó en más del 90% durante los primeros 12 meses después de la implementación de un formulario en papel y electrónico que requería que los médicos que estaban pidiendo pruebas de laboratorio seleccionaran una de varias indicaciones aprobadas (p. enfermedad ósea, niveles anormales de calcio en la sangre, síndromes de malabsorción, enfermedad renal crónica, enfermedad hepática crónica).

Los médicos de familia también deben aconsejar a los pacientes sobre el aporte dietético recomendado de vitamina D (600 IU por día en adultos de 70 años o menos y 800 UI por día en adultos mayores de 70 años), y desaconsejar a la mayoría de los pacientes a usar suplementos, especialmente en dosis cercanas o superiores al límite máximo tolerable de 4.000 UI por día.