Salud mental y Atención primaria

Autor: Ander Retolaza

Blog Grupo 5 Hoy hablamos de salud mental en la atención primaria con Ander Retolaza

abril 06, 2016 − por A Lozano

Ander Retolaza es un psiquiatra veterano, con más de 30 años de experiencia profesional. Por decisión propia, «y también con un poco de suerte aliada», siempre ha trabajado en el sector público, «que me parece el auténticamente relevante para la atención a la salud mental y su evolución asistencial y conceptual a lo largo del tiempo. Trabaja en el Servicio Vasco de Salud/Osakidetza, desde su creación en los primeros años de democracia. Su vocación e intereses profesionales siempre se han dirigido hacia la psiquiatría comunitaria. «Después de mi período de formación nunca he trabajado en hospitales más que a efectos de realizar guardias médicas». Su medio natural es el ambulatorio y el entorno de vida de los pacientes. Le interesa particularmente la psiquiatría social en cuanto que se preocupa por el ámbito de relación y vida cotidiana de los pacientes «lo que siempre es relevante para su abordaje y tratamiento». Le interesa mucho también la organización de los servicios enfocada a prestar una atención cada vez mejor a los pacientes y sus familias. Y aunque siempre he trabajado en la clínica, también le interesa la investigación. Durante tres años, de 2010 hasta finales 2013 ha realizado tareas de gestión y dirección de servicios. Retolaza es autor del libro Salud mental y atención primaria. Entender el malestar.

¿Por qué decidiste dedicarte a la salud mental?

Cuando terminé mis estudios de Bachiller, mi primera opción fue estudiar Filosofía. Pero mi padre no lo veía muy claro. Prefería que me inclinara por una carrera técnica. Yo siempre había tenido buenos resultados en matemáticas y ciencias naturales. Y, además, no parecía que los estudios de Filosofía tuvieran una buena salida profesional. Tuvimos un enfrentamiento más o menos resuelto con la opción final de estudiar Medicina. La facultad se acababa de crear en Bilbao. Desde el principio la alternativa de la Psiquiatría me pareció la mejor. Después de todo era lo más parecido a la Filosofía que tenía entre mis opciones. Con los años este punto de vista se fue consolidando. Era la época inmediatamente posterior a Mayo del 68 y los movimientos por una nueva Psiquiatría bullían en toda Europa y también las cosas empezaban a moverse en nuestro país.

¿Por qué un libro como salud mental y atención primaria?

Comencé mi práctica profesional en los primeros años 80 del pasado siglo. En ese tiempo se consolidó la reforma sanitaria en España. Se promulgó la Ley General de Sanidad y otras normativas que la desarrollaron en las diversas Comunidades Autónomas. Dos aspectos notorios de todo ello fueron la reforma de la salud mental y el despliegue de la atención primaria. Desde el principio de mi trabajo en los primeros Centros de Salud Mental me encontré con médicos de familia en el mismo territorio. Muchos de ellos habían sido compañeros de facultad y tenían las mismas preocupaciones e inquietudes que yo. Las características de muchos de los pacientes que teníamos que atender y ver eran también comunes. Después supimos que en toda Europa había una preocupación similar por el enfoque de la salud mental en atención primaria. Más tarde conocimos los trabajos de David Goldberg y sus colaboradores en el National Health Service Británico sobre la enfermedad mental en la comunidad y su recorrido asistencial, que hacía especial énfasis en la trascendencia de la atención primaria. Desde el principio me interesé por ese tipo de enfoque del trabajo que, además se abría a la investigación, la docencia y la organización de servicios. Hice mi tesis doctoral en ese campo y, desde entonces, no he dejado de estudiar y, en lo posible, investigar y publicar sobre el tema. El libro que he editado con vosotros constituye una especie de hito y resumen de muchos años de trabajo. Me ha producido especial satisfacción poderlo escribir y que vea la luz.

¿Cómo crees que se entiende desde la atención primaria el malestar que causan en las personas los trastornos de salud mental?

La mayoría de los médicos de familia y el personal de enfermería de atención primaria están acostumbrados a los pacientes con síntomas de ansiedad o depresión ya que son muy frecuentes en sus consultas. Los datos dicen que uno de cada 4 ó 5 pacientes que atienden presenta problemas de este tipo con independencia de que éste sea o no el motivo de consulta. Una gran parte de estos problemas no son en realidad trastornos mentales o lo son de una manera leve y transitoria. Los equipos de atención primaria están bastante habituados a tratar con los problemas vitales y relacionales de las personas y saben que, en su mayor parte, son objeto de su competencia. Respecto a los casos más graves (como algunas depresiones, los trastornos psicóticos, los trastornos de personalidad y los derivados del consumo de drogas) que son los propios de la Psiquiatría, los médicos de familia van aceptando -cada vez mejor- que también son sus pacientes, aunque sigan tratamiento especializado, y que acuden a sus consultas porque también tienen otras enfermedades como el resto de personas, por lo que su tratamiento debe, en lo posible, seguir los trámites habituales. El principal problema de la atención primaria en nuestro país, a día de hoy, no está en las actitudes de la mayor parte de profesionales hacia la salud mental, que son las correctas, sino en la presión asistencial y la falta de tiempo.

¿Cuáles son los principales trastornos de salud mental a los que se enfrenta esta sociedad de bienestar material?

Si hablamos propiamente de trastornos mentales, los trastornos principales son los de siempre: los trastornos psicóticos, sobre todo la esquizofrenia, los trastornos afectivos graves y los trastornos asociados con el consumo de drogas. En los últimos tiempos también se van imponiendo, cada vez más, los trastornos graves de personalidad. Si, por principales entendemos los trastornos más frecuentes, tenemos que referirnos, sobre todo, a la depresión que es ya una de las primeras causas mundiales de carga de enfermedad para los sistemas sanitarios y de provisión social, las familias y los ámbitos laborales. Por otro lado hay muchas manifestaciones psicológicas de malestar social, que no son propiamente trastornos mentales, pero señalan situaciones de riesgo. La más frecuente es el estrés, sobre todo cuando es crónico o se sufre en situaciones de indefensión, como es el caso de la infancia o las personas desprotegidas. La mayor proporción de este tipo de casos se atienden, solo o en parte, desde la atención primaria.

¿Cuáles son sus detonantes?

Las sociedades de bienestar material generan mucho más malestar psicológico de lo que parece. Por ejemplo cuando se estudia el riesgo relativo de cometer suicidio encontramos dos tipos de factores. Por un lado están los relacionados con el hecho de padecer un trastorno mental, (en especial trastornos afectivos, psicosis, trastornos de personalidad o abuso de sustancias). Este tipo de factores, que podemos denominar proximales, se asocian a un alto riesgo de suicidio, pero afectan a grupos de población relativamente restringidos. Por otro lado están los factores asociados a carencias socio-económicas (como son los bajos ingresos salariales, el escaso nivel educativo, el desempleo y el hecho tener un estatus laboral bajo). Estos son factores distales que se asocian a un bajo riesgo relativo de cometer suicidio, pero que afectan a mucha gente. A la hora de considerar las fracciones atribuibles de riesgo desde una perspectiva epidemiológica aparece que éstas son semejantes para ambos tipos de factores considerando el conjunto de la población, por lo que las estrategias preventivas deben dirigirse en ambas direcciones.

Algo similar ocurre si consideramos los detonantes de los trastornos psiquiátricos. Los factores bio-médicos, relacionados, por ejemplo, con la variabilidad de determinados genes o con factores constitucionales o biológicos de cualquier tipo juegan un papel importante que, en muchos de sus aspectos está aún pendiente de ser conocido de una forma más precisa y útil para la clínica. Pero la vulnerabilidad de los sujetos depende también, y mucho, de factores socio-ambientales, casi todos relacionados con deprivación social. Lo que actualmente conocemos como urbanicidad, a falta de un nombre mejor, es un factor de riesgo genérico que agrupa a diversos factores sociales (y probablemente también biológicos) que aparecen en contextos urbanos y que se relacionan con mayores tasas de esquizofrenia, por ejemplo. Pero los trastornos afectivos, especialmente la depresión, también están asociados a acontecimientos adversos de vida y dificultades sociales mantenidas en el tiempo. Las experiencias traumáticas en la infancia del tipo del abandono o negligencia parental, el abuso o maltrato incrementan el riesgo de padecer episodios depresivos en la edad adulta. Las personas que viven solas o están separadas, en situaciones sociales desfavorecidas, con bajo nivel educativo y sin trabajo tienen más probabilidades de padecer depresión que el resto. También influyen factores relacionados con la variabilidad presente en el gen transportador de la serotonina, pero, en lo que se sabe hasta la fecha, la interacción de éstos con factores socio-ambientales parece determinante para la aparición de los trastornos depresivos.

Por otro lado están todas las demandas asistenciales relacionadas con estrés y problemas vitales que, como hemos dicho no son, en principio, trastornos mentales, pero, en su mayoría, tienen un claro origen social y se presentan a diario en los centros asistenciales, particularmente en atención primaria.

¿Hasta qué punto son determinantes en el desarrollo de este tipo de trastornos y en su recuperación las diferencias sociales?

Hace pocos años se publicó un trabajo muy interesante (Wilkinson R, Pickett K, 2009) que muestra con gran cantidad de datos cómo la desigualdad influye en la aparición de un conjunto de males sociales entre los que los trastornos mentales constituyen uno de los aspectos más relevantes. Los autores insisten en que se trata más de desigualdad que de pobreza porque, aunque ésta es también muy importante en el contexto de muchos países, lo decisivo a partir de un determinado punto de desarrollo económico y social es la desigualdad y el malestar que su presencia genera. Aspectos tales como la obesidad, los embarazos adolescentes, el rendimiento escolar de los niños, los homicidios, el número de presos y -por supuesto- la presencia de trastornos mentales, incluido el consumo de alcohol y drogas, tienden a ser más graves en los países con mayor desigualdad.

Más datos en este sentido. Hace tiempo que se viene asociando una mayor prevalencia de esquizofrenia con población inmigrante. Hay un curioso estudio británico…

The social determinants of psychosis in migrant and ethnic minority populations: a public health tragedy. C. Morgan and G. Hutchinson (2010).

… que encuentra mayores tasas de esquizofrenia allí donde la población inmigrante se encuentra en minoría en su entorno vecinal, en comparación a los barrios donde se encuentra en mayoría o en una proporción más equilibrada. En fecha muy reciente el BMJ (British Medical Journal) ha publicado un estudio sueco (Hollander AC y cols., 2016) que muestra la presencia de tasas mucho más altas de psicosis entre la población refugiada frente a la inmigrante ya asentada y a la autóctona. En concreto los refugiados presentan una incidencia cruda de psicosis más de tres veces superior a la de la población sueca y casi dos veces superior a la de los inmigrantes asentados. Por otro lado hay datos que apuntan en la dirección de que la recuperación y rehabilitación de los enfermos mentales graves es más fácil en los países en vías de desarrollo que en los avanzados.Todos estos datos, y muchos más que no menciono aquí, apuntan en la dirección de que las desigualdades sociales y todos aquellos factores a ellas asociados son muy relevantes en la aparición y recuperación de la mayor parte de los trastornos mentales.

¿Cuáles son los síntomas que pueden poner al entorno de una persona con trastornos de salud mental sobre la pista?

La casuística es muy variada. Freud estableció que quien es capaz de amar y trabajar es, en lo esencial, una persona mentalmente sana. La capacidad de dar y recibir afecto y el hecho de poderse implicar en tareas útiles para la comunidad son, en efecto, aspectos esenciales para nuestro desarrollo personal y nuestra vida en sociedad. Pero, a día de hoy, y por muchos motivos, estas dos exigencias parecen resultar excesivas para un gran número de personas que, por otro lado, no podemos considerar enfermas mentales, aunque quizá sí vulnerables y en riesgo.

En los casos graves lo que llama a la atención del entorno familiar de las personas con problemas de salud mental son las conductas extrañas o las ideas peculiares expresadas con un grado de certeza que hace sospechar que algo no va bien. Sin embargo, la mayoría de las veces son los cambios de humor, especialmente la tristeza, lo más llamativo. Pero aquí la mayoría de nuestros conciudadanos están informados y las alertas saltan rápido, incluso demasiado pronto a veces. Cada vez se toleran peor las manifestaciones de tristeza y, en términos coloquiales, se llama depresión a cualquier cosa.

En los adolescentes y jóvenes las dificultades de socialización, el fracaso escolar y las conductas muy evitativas y escurridizas o, por el contrario, irritables o violentas deben ser exploradas por el entorno cercano, tanto familiar como escolar. Lo que suele ocurrir es que esos entornos, muchas veces, no suelen tampoco ser socialmente idílicos y pueden mostrar disfunciones entre las que lo que les pasa a los adolescentes resulta un emergente que no se tiene en cuenta hasta que no aparecen consecuencias más graves.

En el caso de las personas mayores los síntomas, salvo si son muy llamativos, tienden a subestimarse. A la gente lo que más le preocupa respecto a los ancianos son los problemas de memoria y se consulta con mucha frecuencia por este motivo. Sin embargo lo más frecuente son los trastornos del humor, especialmente las depresiones que, muchas veces, pasan desapercibidas. Los ancianos suelen mostrar más apatía, desinterés e inhibición que una tristeza franca y su psicomotricidad tiende a enlentecerse cuando están deprimidos. En esta edad los problemas médicos y la soledad suelen ser factores que influyen en el estado de ánimo. Muchos de nuestros viejos están muy solos y desatendidos por su entorno familiar.

En la actualidad, ¿cómo se hace frente a estos trastornos desde el sistema sanitario?

Tenemos un aceptable sistema de hospitalización para los casos más graves. Aunque aún persisten en nuestro país estructuras manicomiales o herederas del manicomio que deben ser superadas. Las unidades de agudos, en lo fundamental, funcionan bien y, al menos en las áreas urbanas, suelen ser suficientes. Pero en los hospitales se tiende a abusar de los recursos farmacológicos y, en ocasiones, de la contención mecánica. Falta un tipo de abordaje más centrado en el paciente y sus necesidades.

Carecemos de recursos comunitarios suficientes, especialmente para los pacientes más graves. Todo lo relacionado con empleo, vivienda y ocio resulta muy deficitario en muchos lugares y, sin embargo, sabemos que se trata de elementos esenciales para la recuperación de los pacientes, su rehabilitación e integración social. Tampoco se produce una atención suficiente a los familiares.

En lo que respecta a los trastornos mentales comunes, como vengo diciendo, el abordaje fundamental se hace desde la atención primaria. Aunque la mayoría de los médicos de familia tienen una formación suficiente en la detección y manejo de este tipo de trastornos, la presión asistencial y la carencia de tiempo llevan a una hipertrofia del uso de medicaciones, básicamente antidepresivos e hipnótico-sedantes. A la larga esto puede originar problemas por la aparición de efectos adversos y dependencia. Cuando preguntamos sobre esto a los equipos de atención primaria son perfectamente conscientes de la situación y de que, muchas veces sin quererlo así, están recetando fármacos de dudoso efecto para paliar los problemas vitales de sus pacientes. Echan en falta métodos de abordaje no farmacológicos, por ejemplo, para las depresiones leves y moderadas. Pero perciben que no tienen suficiente formación ni tiempo para aproximaciones centradas en el paciente y más próximas a la psicoterapia. Muchos de estos casos acaban derivados a servicios de salud mental, donde el problema continúa, ya que, también aquí, siguen predominando los tratamientos farmacológicos. En nuestro país la tasa de psicólogos por habitante es baja en relación a la mayoría de los países europeos y, por desgracia, muchos de los actuales psiquiatras no tienen formación psicoterapéutica suficiente.

Desde tu punto de vista, ¿que habría que cambiar o mejorar para ofrecer una mejor asistencia a las personas con este tipo de trastornos?

De lo que acabo de mencionar se deduce que necesitamos más recursos comunitarios, sobre todo relacionados con el empleo y la vivienda, para los pacientes más graves. También es necesario desplegar más  servicios asistenciales de tipo ambulatorio, fuera de los hospitales, centrados en las necesidades  de los pacientes y sus familias. Así mismo se precisan más y mejores profesionales con formación psicoterapéutica. Pero las necesidades detectadas en este último ámbito son de tal calibre que resulta muy dudoso que, incluso en los países avanzados, se despliegue un número suficiente de profesionales con formación psicoterapéutica adecuada. Por otro lado en los últimos años se ha hecho cada vez más evidente que ni los fármacos, ni la psicoterapia reglada resultan más efectivos que el placebo en el tratamiento de las formas leves y moderadas de ansiedad o depresión, muchas de las cuales evolucionan espontáneamente de forma favorable. Como alternativa se han ensayado con éxito tratamientos de baja intensidad basados en la psicoeducación, el autocuidado y la autoayuda. Algunos de esos tratamientos pueden ser llevados a cabo por personal de enfermería entrenado sin un costo excesivo de tiempo y recursos. En la actualidad, en algunas Comunidades Autónomas estamos trabajando con grupos de estas características, en los que no se utiliza medicación (al menos de inicio), coordinados por enfermería de atención primaria.

Otra posibilidad de tratamiento, que también ha mostrado efectividad en ensayos clínicos, consiste en desplegar psicoterapia, especialmente de tipo cognitivo-conductual mediante programas online y a través de Internet. Actualmente se está desarrollando un proyecto de este tipo financiado con fondos europeos en varios países del continente, incluida España, en el que estamos participando profesionales, pacientes y servicios de salud de varias Comunidades Autónomas. La idea no es mostrar la efectividad de este tipo de abordajes, que como digo ya se ha hecho, sino ponerlos en marcha y conseguir que se queden en nuestros servicios, de forma permanente, como una oferta más, sin excluir a otras posibles.

Por último hay que hablar de la organización de servicios. Una de las mejores cosas que se puede hacer a día de hoy para optimizar la asistencia psiquiátrica comunitaria es mejorar la cooperación entre atención primaria y salud mental y conseguir formas más integradas de atención que han demostrado mayor efectividad. Las formas escalonadas de asistencia donde los casos leves y moderados, sean atendidos de forma sencilla (como alguna de las que hemos indicado) y, en principio, sin uso de psicofármacos y los más graves accedan de forma ordenada a los servicios especializados, están a la orden del día y son recomendadas por las principales guías de práctica clínica. Hay que conseguir implantar de forma progresiva este tipo de cambios en nuestros servicios si queremos tener una atención a la salud mental que sea capaz de afrontar los grandes retos que nos está planteando el s00iglo XXI.

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