Pandemia y salud poblacional, una visión desde la ética

por Agurtzane Ortego Fernández de Retana y Esther Etxegarai, 1-4-20 (OSALDE)

1. UNA SITUACIÓN EXTRAORDINARIA ES UN ESCENARIO DIFÍCIL PARA LA TOMA DE DECISIONES.

 Estamos ante una situación nueva, una crisis sanitaria con una gran carga de incertidumbre en relación con su manejo y que, además, está conllevando una crisis social por sus duras consecuencias socioeconómicas.

Estamos ante una emergencia sanitaria ya que los efectos de la Pandemia COVID 19 (estado de alarma declarado el día 14-2-20) están sobrepasando la capacidad de nuestro sistema sanitario de atender adecuadamente las necesidades de nuestra comunidad, como está ocurriendo en otros lugares del mundo.

(1) El Gobierno, en la reunión extraordinaria del Consejo de Ministros de 14 de marzo de 2020, aprobó el Real Decreto 463/2020, de 14 de marzo, por el que se declara el estado de alarma para la gestión de la situación de crisis sanitaria ocasionada por el COVID-19.

Las urgencias, emergencias y catástrofes tienen en común que son situaciones “extraordinarias”, ligadas con mucha frecuencia a serios problemas de índole moral. En ellas, la determinación de los deberes se hace con criterios distintos a los habituales y las decisiones deben tomarse con criterios sensiblemente distintos a los de las situaciones ordinarias. En las situaciones extraordinarias, la ética que guía la toma de decisiones difiere de la ética de atención en situaciones habituales, fundamentalmente porque se convierten en preponderantes valores y deberes derivados del principio de justicia, que coloca la protección de la salud colectiva como deber prima facie por encima de valores individuales.

Esta prevalencia del principio de justicia distributiva conlleva el deber ético de planificar y conseguir la maximización del beneficio global, sin olvidar la protección de las personas más vulnerables.

Por otro lado, puede requerir la toma de decisiones difíciles como es la distribución equitativa de bienes o recursos escasos, siendo paradigmático, por su dificultad moral, el de la selección de los pacientes (personas iguales morales) que recibirán cuidados críticos cuando no todos puedan ser atendidos.

Esta prevalencia de los deberes de justicia puede llevar, en las situaciones más trágicas, a cuestionar la autonomía sanitaria ya que el paciente (o su familia o allegados, donde procediera) no siempre podrá participar en la toma de decisiones que conciernen a su salud, a su vida y a su muerte. Y esto es algo muy duro sobre lo que toda la sociedad, no solo los sanitarios, tendremos que reflexionar.

Estamos ante el reto de defender los valores que hay que preservar sin descuidar la realización del resto de deberes, en la medida que sea posible.

 Y ello no será fácil, no solo la capacidad de decisión (la autonomía sanitaria) está mermada sino también la capacidad de atención de los profesionales que sentirán una gran frustración por no poder hacer aquello que ellos consideran lo mejor para su paciente. También la No Maleficencia adquiere una dimensión diferente; las buenas prácticas clínicas se basan en los mejores conocimientos y las mejores experiencias y, ante situaciones como la actual de mucha incertidumbre y de insuficientes pruebas (evidencias), se ha de sustentar también en la prudencia, la lex artis y una visión ética que asume hacer lo mejor para el paciente concreto siempre que no ponga en peligro el beneficio del mayor número de personas.

Entre los deberes de no hacer daño, cuestiones como la atención a pacientes críticos, la decisión de adecuación del esfuerzo terapéutico, que incluye la Limitación de Tratamientos de Soporte Vital, las órdenes de No Iniciar RCP (ONIR), la retirada de tratamientos considerados fútiles, la valoración de las Voluntades Anticipadas…, y, especialmente, la atención en la muerte, adquieren enorme importancia.

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Limitación de Tratamientos de Soporte Vital

Estas decisiones de (LTSV) se fundamentan en el conocimiento científico, la calidad de vida del paciente y sus preferencias, las posibilidades de recuperación y los criterios de futilidad.

Triaje

Todas las vidas valen igual, no importa ninguna de las condiciones que acompañan al paciente …

Como extensión del concepto de la aplicación de la proporcionalidad de los cuidados, las decisiones en un contexto de desequilibrio entre las necesidades asistenciales y los recursos disponibles, en este caso camas de UCI y equipos de ventilación mecánica, estos deben aplicarse a los pacientes con mayores posibilidades de supervivencia y recuperación, mayor esperanza de vida. En esta decisión se han de tener en cuenta la edad, el pronóstico clínico del cuadro que presenta, la presencia de comorbilidades y la disfunción de múltiples órganos…

 Es bueno que haya habido un alto grado de consenso social y político sobre la adecuación de la medida de confinamiento (limitación de la vida social) tomada por el Gobierno en respuesta a esta dura situación epidemiológica con el objetivo de evitar el colapso del sistema. A pesar de ello, los pacientes no tienen garantizado el derecho a una adecuada atención, siendo precisamente la atención (y la continuidad de cuidados) un valor fundamental de las profesiones sanitarias. Este valor referido a la atención individual ha cedido ante el valor de la salud colectiva o poblacional.

Además, otros valores o derechos no necesariamente relacionados con la salud, como son algunas de las libertades ciudadanas, se han visto limitadas por la decisión de confinamiento y limitación laboral adoptada por el gobierno. Estamos hablando de derechos humanos mermados o conculcados y esto resulta difícil de aceptar en una sociedad democrática (no obstante, la sociedad ha respondido de modo ejemplar). Además se prevén durísimas consecuencias económicas y sociales. Por todo ello, las decisiones han de basarse en un proceso deliberativo adecuado para intentar llegar a una decisión que, no pudiendo demostrarse su certeza, sea al menos prudente y razonable, debiendo primar la justicia, la transparencia y una buena comunicación a la ciudadanía de las medidas adoptadas.

Con respecto a quién debería participar en la toma de decisiones en situaciones de esta trascendencia, tanto en las que toma el gobierno (y afectan a todos), como en las que se toman en ámbitos menores, y especialmente en el de la asistencia socio-sanitaria, será un buen tema de reflexión y aprendizaje para el futuro (ya que parece prudente que las decisiones complejas conlleven un mayor compromiso, por parte de los responsables de las mismas), siendo aconsejable incorporar al proceso deliberativo a aquellos que puedan aportar una visión competente y autorizada, incluyendo representantes de la sociedad sobre la que puedan recaer medidas de alto calado; siendo que algunas, como el confinamiento y el cese laboral, no afectan por igual a toda la sociedad, contribuyendo a un aumento de las desigualdades.

2. LA SALUD PÚBLICA ADQUIERE PROTAGONISMO COMO EJE DE LA ATENCIÓN

Esta crisis sanitaria está resultando ser mucho más que una dificultad de acceso de los pacientes enfermos a recursos de salud escasos (que pudiera afectar especialmente a los más graves respecto a cuidados críticos), está resultando ser una emergencia de salud pública de una dimensión no conocida en nuestros tiempos, y de una gran trascendencia en el bienestar de gran parte de la comunidad puesto que las esperables (y ya presentes en muchos hogares) repercusiones económicas afectarán negativamente a los determinantes sociales de la salud. Cuando las condiciones lo permitan, entre los muchos análisis por hacer, se requerirá una valoración de las consecuencias que sobre la salud va a tener este empeoramiento de los condicionantes de la misma, para elaborar políticas que intenten su reparación.

En el actual contexto de emergencia de salud pública, los valores propios de la Salud Pública (la promoción y protección de la salud, la prevención de la enfermedad, la planificación, la vigilancia epidemiológica…) que, en situaciones habituales son esenciales para desarrollar buenas políticas de salud, cobran una especial relevancia. (Hay que recordar que Salud Pública recibe un bajísimo presupuesto no acorde con su necesario papel sino fruto del escaso protagonismo que se le da dentro de nuestro sistema de salud).

Pues bien, para la consecución de estos valores propios del salubrismo, que ahora apreciamos especialmente, se precisa de una buena y potente atención primaria con un enfoque comunitario, pero esta es una tarea inacabada. Y la pandemia ha resaltado este déficit (que no es culpa de los profesionales de la atención primaria) que supone una dificultad en la capacidad de reaccionar y brindar una mejor atención de salud a la comunidad que atiende.

 3-LA DIFICULTAD DE RESPUESTA DEL SISTEMA PÚBLICO DE SALUD

 Para afrontar una pandemia es imprescindible el enfoque comunitario y nuestro sistema sanitario ha resultado no estar preparado, no solo por no estarlo para la medicina de emergencias sino porque durante años se han descuidado pilares fundamentales como son la salud pública, el papel de la atención primaria en el sistema de salud y la atención comunitaria.

Comunidad y salud pública han sido conceptos despreciados por los responsables de las políticas de salud. La Atención Primaria, especialmente en los últimos años, se está movilizando en todo el país, clamando por el reconocimiento de su papel en el sistema público de salud y por la necesidad de su redimensionamiento (especialmente en puestos de enfermería); ello supondría tomar decisiones acertadas y garantizarlas a más largo plazo, algo difícil cuando no hay criterios de gobernanza que procuren el mantenimiento de buenas políticas de salud, cuando las decisiones dependen de gestores cortoplacistas o intereses políticos concretos, que lamentable, en algunas comunidades, han conseguido dañar seriamente los servicios básicos de salud y han ejercido estrategias privatizadoras inaceptables.

 https://gerentedemediado.blogspot.com/

Médicos italianos que está sufriendo también una situación durísima nos lo advierten:

Los sistemas sanitarios occidentales han sido construidos en torno al concepto de atención centrada en el paciente, pero una epidemia requiere un cambio de perspectiva hacia el concepto de atención centrada en la comunidad. La dolorosa enseñanza es que lo que necesitamos expertos en salud pública y epidemias, y ese no ha sido el enfoque de autoridades locales y nacionales”….

Este desastre podría haberse evitado con un despliegue masivo de servicios ambulatorios. La solución a la pandemia precisa de servicios para toda la población, no sólo para los hospitales… La atención domiciliaria y dispositivos móviles de atención evitan movimientos innecesarios y reducen la presión sobre los hospitales….

 Pablo Pérez Solís, Médico de familia y comunidad, nos dice:

Las cifras de la actividad sanitaria y las portadas se cuentan en ingresos hospitalarios y en UVI. Pero los miles y miles de seguimientos que hacen los profesionales de Atención Primaria a los pacientes en aislamiento domiciliario están sosteniendo el sistema. AP es imprescindible.

Las médicas, enfermeras, administrativas de los centros de Atención Primaria saben de esas historias únicas de sus pacientes, conocen sobradamente las pequeñas miserias y grandezas de cada uno de ellos, sus preocupaciones crónicas, sus consultas ridículas, sus dramas cotidianos. Y ellos conscientes de que corren tiempos difíciles, limitan sus consultas a lo imprescindible. Esa capacidad de escuchar y atender, de aguantar y pelear, recibe el pomposo nombre técnico de longitudinalidad, una forma extraña de llamar al simple hecho de estar ahí; de estar siempre ahí. La evidencia sobre su efecto en la calidad del servicio, la satisfacción de las personas, la reducción de la mortalidad es apabullante. Ya quisiera cualquier fármaco, cualquier reforma organizativa tener la mitad de efecto.

Pilar Astier Peña, Coordinadora del GdT de Seguridad del Paciente de semFYC, escribe:

Estos equipos conocen a la población que atienden, sus riesgos y sus problemas de salud y socio-sanitarios. Esta situación de ventaja permite desplegar un modelo diferente y más eficiente de cribado y atención a los enfermos de COVID-19, garantizando al mismo tiempo una atención integral al resto de problemas de salud que la población tiene y a un equilibrio emocional que permite reducir los efectos colaterales del confinamiento.

Pero las voces que nos llegan desde de la atención primaria de diversas CCAA hablan de caos, improvisación, desmantelamiento de la atención del primer nivel, medidas arbitrarias, inequidad en los turnos, falta de protección…

Habrá que reflexionar sobre esto y aprender para el futuro. Una emergencia sanitaria conlleva el deber ético de una rápida y adecuada planificación. Ello corresponde, en primera instancia, a la administración. Para que las decisiones no respondan a criterios aleatorios o improvisados, se debe partir de un marco de planificación basado en criterios científicos sólidos, en principios éticos, en el estado de derecho, en la importancia de la participación del proveedor y en la comunidad, y en los pasos que permitan una prestación equitativa, y justa de servicios médicos para aquellos que los necesiten.

Allí donde la primaria no ha tenido directrices, está haciendo responsablemente lo mejor que sabe y puede, aportando un esfuerzo descomunal, al igual que sus compañeras y compañeros del hospital.

4 LA RESPUESTA DE LA COMUNIDAD

 La prevención de contagios y la protección de la salud de la comunidad, pasa, entre otras actuaciones, por informarla adecuadamente de la importancia de las medidas que se van tomando: el aislamiento preventivo social implica colaboración y corresponsabilidad por parte de los ciudadanos.

Es una medida de salud pública cuyo principal objetivo es evitar contagios masivos que pudieran colapsar el sistema público, se trata de evitar, o al menos reducir, muertes entre los pacientes con Covid 19, pero también en pacientes afectos de otras patologías, por la no disponibilidad de medios técnicos y humanos para hacer frente a la situación.

El concepto de salud pública-comunitaria sitúa a la salud en el centro de la justicia social y, excepcionalmente, se puede contemplar, desde un sustento legal y un compromiso ético (deber de protección del bien común, la salud pública frente al derecho a la libertad individual), la posibilidad de aislar a pacientes y/o poblaciones.

Hasta dónde hacerlo, o si se podría haber hecho de otro modo, también puede requerir una reflexión pero ahora toca apoyar las medidas de confinamiento tomadas.

La ciudadanía ha resultado estar a la altura de una situación tan difícil y ha hecho suyos, en gran medida, los argumentos éticos en torno a la salud pública que se basan en el principio de solidaridad, la ética de la responsabilidad y la ética de protección (especialmente a las personas vulnerables).

Esta situación de aislamiento social, que ya dura 18 días, y que nuestra sociedad nunca había padecido antes, está generando en las personas mucho sufrimiento: ansiedad, soledad, miedo a lo desconocido, temor por su futuro laboral, duelos muy duros de personas queridas que se han ido sin poder despedirlas…, pero la reacción espontánea de la gente ha sido admirable: se han creado redes de apoyo entre los vecinos de escalera, en los barrios, iniciativas de muchos tipos para aportar apoyo psicológico o acompañamiento emocional en la soledad, en el duelo …

La solidaridad se ha conformado en nuestra sociedad como un importante valor es estos “tiempos difíciles”.

Por último, no se puede olvidar el esfuerzo de los servicios sociales y comunitarios que están totalmente involucrados en un trabajo, hoy absolutamente imprescindible, de apoyo a la población más frágil.

Agurtzane Ortego Fernández de Retana y Esther Etxegarai, 1-4-20 (OSALDE)