Opinión: Cambios hacia una nueva psiquiatría alternativa

por Iñaki Márkez, Psiquiatra y miembro de la Junta de Osalde

En el último medio siglo se ha construido y afianzado la dicotomía normal-patológico, la diferencia, con diferentes teorías explicativas de distintos procesos de enfermedad: el delirio, la histeria, la neurosis, la psicosis, la esquizofrenia… Todo aquello que no pudiera estar en un contexto entendido como normal quedaba excluido y señalado como patológico. Nos hemos ido encontrando con no pocos posicionamientos y actuaciones autoritarias en la práctica clínica y en las teorías psiquiátricas y psicológicas, pero también encontraremos discursos emancipatorios, de protesta, con prácticas reflexivas que permiten introducir pistas para pensar y actuar de modo diferente ante la enfermedad mental y las personas con trastorno mental. Desde los tiempos de la antipsiquiatría hasta corrientes cercanas como la postpsiquiatría o la psiquiatría crítica, y la siempre presente biopsiquiatría (Markez, 2017). En la actualidad ¿será posible una nueva psiquiatría alternativa?

La Antipsiquiatría

Esta corriente trató de reformar el manicomio y transformar las relaciones entre el personal y los internados mediante una gran apertura a “la locura”, eliminando la propia noción de enfermedad mental. Recuerdo que para Thomas Szasz, psiquiatra, filósofo y crítico político de la psiquiatría, esta no formaba parte de la medicina sino de la filosofía, la sociología y la psicología. Con posicionamientos críticos hacia la nosología psiquiátrica, considerando que los diagnósticos psiquiátricos no tienen justificación desde un punto de vista científico pues son juicios formulados por el profesional sobre la conducta del paciente y no síndromes clínico-médicos como se presentan en los escritos de psiquiatría. Si la principal fuente de información es el relato del paciente sobre sus síntomas, ¿cómo puede saber que este no miente? Claro que si miente también se le asignará otras categorías diagnósticas. Los diagnósticos psiquiátricos de los fenómenos mentales son subjetivos. El propio Szasz (1974) diría que la psiquiatría inventa sus propias enfermedades al margen de un método científico, lo que no ocurre en ninguna otra rama de la medicina. Si la enfermedad mental carece de evidencia objetiva, los psiquiatras, con sus diagnósticos, medican problemas de la vida cotidiana, lo que le llevó a plantear la abolición de la psiquiatría institucional. La psiquiatría institucional no va a desaparecer pues cumple una función social, muchas veces de difícil justificación, pero necesaria. Szasz prefirió la crítica política a la labor educativa en los ámbitos sociales y profesionales, y abogó por la abolición de la psiquiatría coercitiva, de la hospitalización y tratamiento psiquiátrico involuntario.

Baste recordar que cuando alguien se acerca a conocer sobre la antipsiquiatría, aparecen nombres como Szasz, Laing, Cooper (quien primero utilizó el término), Goffman, Basaglia o Foucault, poco conocidos entre sí en sus primeras publicaciones y, por cierto, algunos de ellos como Goffman, Szasz y Foucault, sin conocer directamente hospital psiquiátrico alguno. Todo para aludir a un amplio colectivo de psiquiatras y psicólogos que, a finales de los años 60 y en los 70, rechazó la psiquiatría médica hegemónica, y propuso otra psiquiatría alternativa más social y comunitaria, con una gran resonancia en una época de crítica generalizada a la autoridad y a la represión, era el Mayo 68, donde la reclusión psiquiátrica es el paradigma de una represión legitimada por el “saber-poder” psiquiátrico con tópicos reduccionistas como la idea de que la Antipsiquiatría sostuvo que la Psiquiatría es esencialmente represiva y basada en una ideología médica equivocada.

La Postpsiquiatría

La Postpsiquiatría intenta sobrepasar el conflicto entre la psiquiatría y antipsiquiatría. Según desaparecía el movimiento antipsiquiátrico, fue surgiendo un movimiento de usuarios de la psiquiatría contra la estigmatización que provocan los diagnósticos psiquiátricos y contra las prácticas psiquiátricas coercitivas, a través de los tratamientos farmacológicos indiscriminados y las hospitalizaciones involuntarias. Postpsiquiatría es la corriente psiquiátrica que apoya estos postulados reivindicativos, es la propuesta que se presenta como posmoderna y renovadora de la psiquiatría, inspirada en la tesis según la cual el surgimiento de la psiquiatría moderna, no es resultado de un hecho científico sino político: el internamiento de gente considerada “irracional” en los manicomios (Foucault, 1976). El propósito de los postpsiquiatras sería que se preste atención a las demandas de sus protagonistas, ciudadanos con todos los derechos y no son personas molestas que deben ser apartadas de la sociedad. Siendo consecuentes, los psiquiatras debieran abandonar el modelo médico tradicional en el que se formaron, aunque no se trata de sustituir las técnicas médicas de la psiquiatría con otras terapias hacia la “liberación”, más es un conjunto de iniciativas que nos pueden ayudar a superar la realidad actual, es una oportunidad para repensar nuestros objetivos, funciones y responsabilidades. Además de los tratamientos institucionales y biomédicos hay que prestar atención a los aspectos psicosociales y a la comunidad misma. Pacientes, familias y grupos sociales son expertos en su saber sobre la salud mental.

Desde la postpsiquiatría se propone el debate crítico sobre las prácticas psiquiátricas con la participación de médicos y usuarios en igualdad de condiciones. Los postpsiquiatras cuestionan, como hicieron los críticos de la antipsiquiatría, las políticas psiquiátricas coercitivas, con el poder y el rol de la psiquiatría en el etiquetaje y la estigmatización en la sociedad. A diferencia de la antipsiquiatría, la postpsiquiatría no aboga por la abolición de la psiquiatría institucional, sino que mantienen una posición ambigua. Critican las justificaciones del poder psiquiátrico mientras admiten que haya excepciones que justifican el empleo ocasional de la fuerza y la coacción. Tomando a Moncrieff (2013) encontramos un puñado de trabajos sobre el efecto placebo y los antidepresivos, la atrofia cerebral por antipsicóticos, las resistencias de sectores de psiquiatras a admitir las hipótesis no demostradas: el déficit de serotonina en la depresión, la carencia de síndrome de abstinencia debido a psicofármacos neurolépticos o antidepresivos, el exceso de dopamina en la esquizofrenia, la necesidad incuestionable de tratamiento farmacológico precoz para evitar el deterioro en la psicosis, la ausencia de efectos secundarios a largo plazo de los psicofármacos, etc. Hemos de reflexionar sobre una dicotomía entre dos modelos de entender el funcionamiento de los fármacos psiquiátricos: el “modelo centrado en la enfermedad” que hegemoniza la intervención clínica y supone que el fármaco corrige el desequilibrio bioquímico, base del trastorno psiquiátrico; o el “modelo centrado en el fármaco” centrado en el efecto del psicofármaco sobre el sistema nervioso central y sobre todo el organismo con sus repercusiones positivas o negativas ante un posible trastorno.

Expresan también sus críticas a los intentos de etiquetar la desviación del comportamiento, señalado como enfermedad mental, con el Manual diagnóstico y estadístico (DSM), con sus más de 300 enfermedades, muchas identificadas en las últimas décadas, y que ha tenido un gran efecto sobre la psiquiatría y la psicología, hasta hacer que sea la Biblia de Psiquiatría, con categorías que han sido creadas para reorientar nuestro pensamiento sobre importantes asuntos sociales. La Postpsiquiatría fue un intento de democratizar en campo de la salud mental a través del debate sobre los contextos, las intervenciones, los valores y las asociaciones.

La Psiquiatría Crítica

De la mano de la Psiquiatría social, italiana sobre todo, con Franco Basaglia, Giovanni Jervis, Franco Rotelli y otros al frente, fue progresiva la transformación de la atención psiquiátrica institucional desde los hospitales psiquiátricos hacia el hospital general y la atención comunitaria, así como la reducción y eliminación de los métodos más traumáticos (lobotomía, electroshock, choques de insulina…) utilizados ya durante varias décadas. Desde los años 80, se produjeron notorios “avances” psiquiátricos, supuestamente revolucionarios, tales como la clasificación diagnóstica iniciada por el DSM-III, la aparición de nuevos psicofármacos que garantizaban efectividad terapéutica con menos efectos secundarios que los precedentes y las técnicas de neuroimagen que, decían, confirmaba etiología cerebral del trastorno psíquico. Esta presunta revolución científica fue política y económicamente respaldada con la declaración oficial de los años noventa como “la década del cerebro”. Al tiempo, en estas últimas décadas ha surgido una corriente que cuestiona con el positivismo y el organicismo en psiquiatría, que ha sido llamada “psiquiatría crítica”, una corriente que no es homogénea sino más bien diversa que les une el cuestionamiento del reduccionismo cientificista en la psiquiatría y del paradigma biomédico o neokraepeliniano muy propios de la enseñanza académica.

Destacados críticos con el modelo biomédico de la psiquiatría han opinado, algunos muy reconocidos como David Ingleby, Germán Berrios y Allen Frances. El primero acuñó el término “psiquiatría crítica” y desarrolló un acertado análisis crítico del positivismo psiquiátrico; Berrios es quizá el más conocido internacionalmente en el campo de la epistemología psiquiátrica. Consultor de los DSM, editados por la Asociación Psiquiátrica Americana (APA), no lo ha convertido en devoto de los mismos. “Son una especie de compromiso adecuado a la economía, a la política y a la sociología de los Estados Unidos, un país complejo y difícil, donde las compañías de seguros médicos y las farmacéuticas tienen injerencia en qué entra y qué no en la lista de ese manual” (Berrios, 2014); Frances, que fue director del comité de diagnóstico de la APA en 1987 y director del Manual diagnóstico DSM-IV, por lo que su opinión sobre los usos y abusos diagnósticos y farmacológicos desde la psiquiatría es especialmente valiosa, más tras la preocupación que le generó la inminente publicación de la siguiente versión del DSM: “el DSM-5 lleva la diagnosis en dirección equivocada, creará nuevas epidemias falsas y favorece aún más el abuso de medicación”. A pesar de la alta tecnología en la investigación neuropsiquiátrica, no hay pruebas de laboratorio sobre el origen biológico de los trastornos mentales (Frances, 2014). Critican los intentos de superar la ilusión epistemológica de la psiquiatría biológica: el mito de que la ciencia llegará a descubrir los elementos orgánicos que permitirán resolver la duda sobre el origen del trastorno psíquico, conocer la realidad de la enfermedad mental y la pertenencia de la psiquiatría a la ciencia médica, a las ciencias naturales objetivables.

La Biopsiquiatría

Una de las principales consecuencias de la asociación entre la Psiquiatría y la medicina en su conjunto ha sido la creación o aparición de nuevas categorías diagnósticas, algo que no ocurre en otras especialidades médicas. El ámbito de la salud mental es más proclive a esto, pues los problemas mentales se basan en criterios más subjetivos. Estos hechos se han reflejado en el incremento de 203 etiquetas diagnósticas entre 1980 y el 2000; y en el DSM-5, el número ha aumentado. En este último manual, se han incluido diagnósticos de “precursores de las enfermedades”, como es “el síndrome del riesgo de psicosis” y, para escándalo y oposición de muchos profesionales de la salud mental, se ha conocido que se debatió la propuesta de convertir la timidez y la rebeldía en posible trastorno mental.

Todo ha abocado a una patologización y medicalización de los problemas de salud mental, pues desde el momento que un problema se diagnostica como enfermedad, la persona queda etiquetada y habitualmente quedará justificada la asignación de un fármaco. El DSM se reformuló, pasando a definir los trastornos mentales en base a sus síntomas a identificar que, tras el diagnóstico, tendría asignados fármacos adecuados. Con críticas a este manual como que sus conclusiones no están basadas en estudios científicos ni experimentales, sino en el consenso de sus autores en los criterios diagnósticos. Un cambio de paradigma impulsado desde sectores con fuertes intereses económicos, un gran negocio está en juego en esta alianza entre la psiquiatría y la industria farmacéutica.

Sería injusto no reconocer la gran inversión investigadora y los progresos científicos impulsados desde la empresa privada y que han colaborado con la psiquiatría. Sabemos de la escasa inversión desde las administraciones públicas en I+D+i, pero no es el lugar de su valoración. La industria farmacéutica supo sacar partido de la perspectiva biológica de la psiquiatría y optó por realizar grandes inversiones en la creación de fármacos para los diferentes diagnósticos y la criticable divulgación en el sector médico. Como la financiación de asociaciones y profesionales que provenía de las compañías farmacéuticas.

Se ha observado el cuestionamiento de la eficacia de algunos fármacos antidepresivos. Comparados estos fármacos con placebos y con psicoterapias, señalan que estos segundos son tan eficaces como los primeros en cuanto a lograr mejorías en el estado de ánimo, según la dosis, incluso con mayor eficacia en la combinación de medicación antidepresiva y psicoterapia. Esto cuestiona la hipótesis neuroquímica como causa de la depresión, debido a un desequilibrio químico cerebral, pues la acción neuroquímica del fármaco sobre los receptores serotoninérgicos determina que no siempre es responsable de la mejoría del paciente. Todo esto sintoniza con la crítica del modelo de atención en salud mental imperante en la actualidad, modelo hegemonizado por la medicalización.

Hacia una nueva psiquiatría alternativa

Es necesario ofrecer una alternativa a la medicalización una vez constatado que los resultados científicos de los últimos tiempos evidencian que la teoría del desequilibrio neuroquímico para explicar la enfermedad mental no se sostiene.

Contamos con un excelente trabajo de Alberto Ortiz Lobo (2014), ‘Hacia una psiquiatría crítica’ Psiquiatrías críticas, salud mental alternativa, magnífico recurso para ayudarnos en la reflexión para haciéndonos preguntas llegar a actuar de otra manera. Este autor, interesado por las corrientes de la “psiquiatría crítica”, “postpsiquiatría”, “oidores de voces” u otras que cuestionen el paradigma dominante, trata de aportar más información acerca de lo que sucede en la práctica clínica, en la investigación y en las iniciativas de prevención con resultados evaluables, de modo que conozcamos las debilidades y plantear elementos de mejora desde todos los agentes: terapeuta, paciente, entorno social… Y es que la salud es responsabilidad individual y lo es colectiva e institucional, con determinantes sociales del sistema en que vivimos. La psiquiatrización de la vida cotidiana y entender el malestar psicosocial como cuestión a cambiar y mejorar en su salud deben ser desmontadas y resignificadas en el contexto de la atención sanitaria pública lo que abre el debate social que posiblemente se prolongue en los próximos años. Esa situación ha llevado a tratamiento de personas sanas, con consecuencias negativas de producir diagnósticos categoriales, iatrogenia del tratamiento farmacológico o psicológico.

Todo ello sin reducir la salud mental a un dilema psiquiatría sí/no o psicofármacos sí/no pues la realidad clínica es mucho más compleja. Podemos llegar a enfermar, por elementos endógenos o exógenos, los medicamentos pueden paliar dolencias y en algunas ocasiones tener repercusiones no deseables, en entornos psicosociales, entornos familiares, sociales, económicos y políticos. Ahí están los desahucios, el desempleo, y todo tipo de calamidades y acontecimientos vitales que no están en el cerebro, tampoco lo está la injusticia social, ni el dolor que siente el que ha sufrido alguna expresión de violencia. Los acontecimientos vitales, los factores predisponentes o de protección juegan su importante rol.

Si preguntamos a políticos, gestores, instituciones, profesionales, usuarios de los recursos de salud mental comprobaremos que hay consenso sobre el modelo del sistema de atención a la salud mental, que ha de ser universal, público, integral, comunitario, eficaz, equitativo y evaluable. Al hablar de Modelo comunitario de atención nos referimos a aquél cuyos objetivos se orientan a la inclusión social, a la participación activa de la comunidad y en las redes sociales, así como a la mejora de la calidad de vida y de las relaciones interpersonales de quienes tienen una enfermedad mental. El proceso de desinstitucionalización, exige este modelo de atención en el que la participación social, las respuestas individualizadas, la continuidad de los cuidados, o la corresponsabilidad y la coordinación sectores y servicios son condiciones indispensables. Los dispositivos de atención han de estar pensados no desde la condición de enfermo con su etiquetaje diagnóstico sino desde sus derechos como persona en igualdad de condiciones para el acceso a los recursos normalizados, eso es la atención comunitaria de la enfermedad mental. Ocurre que las personas con trastorno mental crónico viven, en general, en peores condiciones que el conjunto de la población: con necesidades sanitarias y también de residencia, de ocupación, de desarrollo personal, de integración social, etc. así como bajos niveles de ingresos y de ocupación laboral, peor salud, relaciones sociales más limitadas (sobre todo las personas de mayor edad y con enfermedades crónicas), una vida menos autónoma y satisfactoria.

Las personas con enfermedad mental precisan recursos suficientes y estar adaptados a sus necesidades; la coordinación entre las diferentes redes y servicios de atención es imprescindible; y, como no, mayor desarrollo del espacio sociosanitario, entendido como un espacio de colaboración intensa y estructurada entre los servicios de salud y los servicios sociales. No es solo cuestión de mayor capacitación, también mejorar la sensibilidad en torno a la salud mental, tanto de sus profesionales como de líderes sociales, organizaciones de la comunidad, instituciones educativas y población general, y las instituciones mismas. Tenemos que cambiar la percepción sobre la enfermedad mental y con ello el estigma que subyace, creando una sensibilidad hacia quienes están sufriendo el estigma, los prejuicios y los estereotipos relacionados con el trastorno mental.

Es el momento de reorientar las miradas hacia los derechos humanos de tantas personas afectadas por las persecuciones, el hambre, las guerras, la pobreza… o acontecimientos vitales mucho más cercanos y cotidianos en nuestro entorno; paliar los sesgos que lastran la investigación y nuestro conocimiento; interrogarnos y preocuparnos por los saberes profanos, los saberes compartidos y la escucha. Necesitamos una psiquiatría y una psicología que consideren y estén atentas al saber acumulado por las ciencias de la salud, la historia, la sociología, la antropología y otras ramas del conocimiento pues posiblemente nos ayuden a comprender el sufrimiento humano, mucho mejor que las concentraciones de serotonina o noradrenalina en sangre.

Bibliografía

1. Berrios G. (2014). Historia de los Síntomas de los Trastornos Mentales. Fondo de Cultura Económica.
   2. Foucault M. (1976). Historia de la locura en la edad clásica. México: Fondo de Cultura Económica.
   3. Frances A J. (2014). ¿Somos todos enfermos mentales? Manifiesto contra los abusos de la psiquiatría. Ariel: Barcelona.
   4. Markez I. (2017). Ayer y hoy, en la Psiquiatría, épocas de cambio posible. Cuadernos de Psiquiatría Comunitaria Vol. 14, nº 1: 53-65.
   5. Moncrieff J (2013). Hablando claro. Una introducción a los fármacos psiquiátricos. Edit. Herder.
   6. Ortíz Lobo A (2014). Hacia una psiquiatría crítica. Psiquiatrías críticas, salud mental alternativa. Grupo 5. Madrid.
   7. Szasz T. (1974). El Mito de la Enfermedad Mental. Amorrortu, Buenos Aires