Medicina brutalista: una reflexión sobre la arquitectura de los servicios de salud

Delicioso texto del médico residente de patología y escritor Benjamin Mazer en el número de Navidad del BMJ. El autor compara el movimiento arquitectónico brutalista y su énfasis en la funcionalidad con el afán estandarizador de la Medicina Basada en la Evidencia y de los sistemas electrónicos de historia clínica.

Fuente: nogracias.eu

La moda actual en medicina es etiquetar las cosas como “basadas en evidencia” o “no basadas en evidencia”. Usamos estas etiquetas para describir tratamientos, pruebas de diagnóstico, políticas de salud pública e incluso personas. Esta cosmovisión dicotómica, sin embargo, no logra capturar los matices del panorama médico.

Debe elogiarse el uso de evidencia para impulsar la toma de decisiones médicas, pero siempre habrá que hacer mucho más que leer estadísticas en una revista o seguir algoritmos clínicos para proporcionar una atención médica adecuada. Esta realidad suele ser transmitida mediante la expresión “el arte de la medicina”. Creo que una mejor analogía sería “la arquitectura de la medicina”. Después de todo, la atención médica adecuada tiene una estructura construida alrededor de un objetivo claro: mejorar la salud de los pacientes. Es ingeniería con estilo.

Esta claro que un enfoque inflexible al valorar la utilidad de la evidencia y recomendar cumplimientos normativos es la causa de muchos de los defectos de la medicina contemporánea: la proliferación de pautas clínicas rígidas pero contradictorias, las herramientas de ayuda a la toma de decisiones en el punto de atención y los sistemas de registros médicos electrónicos, pueden suponer un obstáculo en lugar de una herramienta. Cada una de estas innovaciones prometió a la medicina un cambio revolucionario y fueron introducidas sin tener en cuenta las antiguas tradiciones que la comunidad médica aprecia. Esta contradicción en la práctica médica actual, entre focalización y miopía, es como una reminiscencia del movimiento brutalista en arquitectura.

El brutalismo fue un fenómeno arquitectónico mundial, que alcanzó su punto máximo en los años 60 y 70, y que fue rápidamente rechazado por las horribles pesadillas estéticas que producía. El brutalismo valoraba el diseño utilitario descarado. Trataba de aclarar los elementos de su construcción, priorizando la durabilidad sobre la inteligencia. Este estilo arquitectónico era tanto declaración como función. La geometría concreta y simple reinaba, incluso cuando estructuras más delicadas podían haber hecho la función. Un estilo tan pretendidamente práctico ignoraba a los usuarios que con frecuencia se sentían incómodos. A pesar de la actual impopularidad del estilo, muchos monumentos brutalistas todavía perviven hoy en día en forma de edificios gubernamentales y universitarios

Énfasis en la utilidad

El estilo arquitectónico brutalista es una analogía apropiada para la moderna atención médica. Se ha rechazado el “arte de la medicina” y hemos puesto especial énfasis en la utilidad. El médico de hoy debe usar intervenciones para producir resultados, simple y llanamente. Esta nueva variedad utilitaria cree que la evidencia es la materia prima y ​​los hospitales y los centros de salud se construirán desde esta base, como sólidos santuarios contra las enfermedades. Mi definición de medicina brutalista es “medicina tan intencionalmente funcional que erige sus propias barreras”.

Un elemento básico del modo brutalista en medicina es la guía de práctica clínica (GPC). La proliferación GPC promete “operativizar” la literatura de investigación, que pasa de ser un ejercicio intelectual a una especie de caparazón resistente para el médico que se siente vulnerable. Las pequeñas tendencias se convierten en guías universales, contorsionadas para poder ser aplicadas a situaciones dispares. Como una losa geométrica de hormigón, las pautas clínicas al principio parecen evitar los peligros del medio ambiente. Sin embargo, con demasiada frecuencia están diseñadas de forma aislada, tan centradas en ser decisivas que no pueden integrarse en el entorno clínico.

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“Point of care” (lugar de atención) se ha convertido en otro de los frentes de batalla de la medicina brutalista. Tanto los académicos como los emprendedores están convencidos de que las aplicaciones de cabecera, las ecuaciones y la heurística salvarán a los médicos de ellos mismos. El cuestionario de depresión PHQ-9 es uno de los ejemplos icónicos de esta forma de medicina brutalista. En lugar de preguntarles a los pacientes cómo se sienten, simplemente podemos administrar estas encuestas. Sospecho que los números y las cajas del PHQ-9 un día parecerán fuera de lugar en medicina como hoy están fuera de lugar las geometrías de salientes grises existentes en muchos de los vecindarios actuales. Las aplicaciones específicas a la tarea pueden ser la ruta más rápida entre los síntomas y el tratamiento, pero fortalecer la comprensión, el confort y la autoeficacia del paciente requiere una ruta más intrincada.

Quizás uno de los hitos más brutales de la medicina sean los sistemas electrónicos de registro médico. Muchos sistemas de registros médicos torpes están en uso en todo el mundo, pero el sistema Epic es especialmente importante porque afecta a 200 millones de norteamericanos.

Epic ha logrado la ubicuidad y la prosperidad a través de su impulso sin trabas hacia la utilidad y el cumplimiento. Cuando el cuidado de la salud se enfrenta a un problema de documentación, Epic está ahí. Desde documentar la presión arterial de un paciente hasta informar de los resultados de la autopsia, Epic puede hacerlo. La vida documentada del paciente vive en este inmenso software… El equivalente arquitectónico sería la disfuncional ciudad de Brasilia.

A medida que los médicos sucumben al agotamiento, pasan cada vez más tiempo en la pesadilla reglamentaria en la que se ha convertido la medicina contemporánea, con Epic asumiendo el control. Nos han encomendado no solo hacer más sino documentar más. Esta responsabilidad se impone de muchas formas. El reembolso depende de ello. El “estándar de cuidado” requiere ser probado. Los administradores de buenas intenciones y los investigadores de salud pública “nos empujan” hacia lo “correcto”. Pero el beneficio para los pacientes individuales no siempre es evidente.

Lecciones del brutalismo

No quiero sonar demasiado sardónico. Me encanta la arquitectura brutalista: los edificios son insistentes, poderosos y confiables. Obstinadamente reflejan la manera desvergonzada como las personas envejecen, acumulando grietas estructurales y nuevos usos a lo largo del tiempo.

Pero los defectos del brutalismo también deben ser reconocidos. Estos edificios están en medio. Colgar un cuadro o volver a pintar una pared hecha de hormigón no son exactamente actos intuitivos. Calentar y enfriar estos edificios puede requerir algo más que física útil.

Si como médicos vamos a ser arquitectos de una atención útil y confiable, debemos prestar atención a las lecciones de este movimiento. Nuestros sistemas no deben estar aislados. No pueden definirse a sí mismos únicamente como “basados ​​en evidencia” o “estandarizados”. Como muestra Epic, nuestras herramientas no serán nunca nuestro refugio, sin importar cuán completas sean. Muchos de los instrumentos, regulaciones y prácticas de la medicina actual están diseñados como monumentos a ellos mismos.

Al mismo tiempo, podemos desear adoptar la vocación brutalista de ignorar los adornos innecesarios. Tanto el cuidado de la salud como la arquitectura usan florituras pretenciosas a modo de deslumbrantes distracciones. Reflexionemos sobre si las imágenes de alta resolución, la genómica de precisión o los protocolos de detección inquebrantables realmente están mejorando a los pacientes.

La medicina no es una comunidad planificada ni una ciudad de monumentos. Creo que hay sabiduría en el caos de la clínica o el hospital. El poder de la medicina basada en la evidencia es el aislamiento de una intervención que promete aclarar algún principio universal. Pero muchas soluciones en medicina son auto emergentes y locales, no diseñadas o universales. La expresión de alivio en la cara de un paciente nunca se rendirá a una métrica; tampoco el bienestar de mi comunidad. Si los resultados mismos nunca pueden definirse por completo, las herramientas y las estructuras de la medicina también deben incorporar indulgencia.

Comencemos a imaginar cómo podría ser una arquitectura postmoderna en medicina. La activista urbana Jane Jacobs describió los “ojos de la calle”: los vecinos que mantienen los barrios seguros y habitables. En medicina, nuestros ojos de la calle son los pacientes, que mantienen una conciencia natural de los valores más significativos para ellos. La medicina basada en evidencia es una materia prima fina y no debe descartarse. Pero estoy seguro de que la utopía de la medicina basada en la evidencia no se parece al paisaje sanitario actual.

Fuente: nogracias.eu