Uno de los defectos de la formación de los médicos es la tendencia a no escatimar pruebas, pecar por exceso, lo que comporta la idea de que todo síntoma, por simple que sea, encubre a una persona enferma, de ahí que se la someta a una ‘cascada’ de pruebas que, en ocasiones, pueden generar más problemas que beneficios.
Juan Gérvas: «Cascadas» que enferman..
Las cascadas en la vida diaria
Cuando se analizan los accidentes de trabajo casi nunca son tales “accidentes” en el sentido de imprevistos, pues se puede demostrar una cadena de sucesos que hicieron posible y probable el “accidente”. Es decir, hay una cadena de acontecimientos que llevó casi inexorablemente al accidente.
En otro ejemplo, se pueden evitar “accidentes” desagradables, como dejar la tarjeta de crédito en el cajero automático haciendo obligatorio el recoger la tarjeta de crédito antes de poder retirar el dinero.
Un ejemplo general, amable lector/a, ¿qué explica que esté leyendo en este momento y ahora mismo estas líneas? Si lo examina, hay una cadena de sucesos que explican este hecho preciso.
En realidad, no es una cadena sino una cascada en el sentido de hechos concatenados que llevan irreversiblemente a un final determinado. Ya lo vieron los griegos con sus tragedias y el destino (hado o sino) que hace inevitable e ineludible un fin, escogido o no, de forma necesaria y fatal, en forma opuesta a la del libre albedrío o libertad. Por supuesto, cabe alterar la cascada, pero muchas veces ni siquiera somos consciente de la misma, o lo somos cuando ya el final es irreversible.
Las cascadas en el sistema sanitario
Las actividades sanitarias pueden producir daños por sí mismas, pero también por las “cascadas” clínicas consiguientes
Las cascadas fisiológicas, por ejemplo de la coagulación o de la inflamación, se desencadenan por un factor que inicia un proceso de acontecimientos. Dichos acontecimientos, concatenados e irreversibles, provocan consecuencias previsibles e inevitables. Una vez iniciada, la cascada avanza inevitablemente, paso a paso, y es imparable.
El mismo concepto se aplica a las cascadas de intervenciones clínicas en cuanto:
a) se desencadenan por un factor concreto, regularmente con la ansiedad del paciente y/o del médico como sustrato;
b) generan una cadena de sucesos tanto más imparables cuanto más avanzan, y
c) tienen consecuencias previsibles e inevitables, habitualmente daños al paciente, orgánicos y/o psíquicos
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM198602203140809
Daños por cascadas que enferman
Las actividades sanitarias pueden producir daños por sí mismas, pero también por las “cascadas” clínicas consiguientes. Por ejemplo, en los chequeos de “alta gama” con frecuencia se incluye una tomografía axial computarizada, TAC, de cuerpo entero. La radiación es ya un peligro (cinco TAC equivalen a la radiación en Hiroshima)
https://www.bmj.com/content/334/7601/1006
http://www.actasanitaria.com/cinco-tac-scanner-equivalen-a-la-bomba-atomica-de-hirosima/
Además puede suceder que, por ejemplo, se encuentre por casualidad una tumoración sin importancia en la glándula suprarrenal, un incidentaloma, que finalmente acabe siendo un adenoma irrelevante, pero las pruebas para llegar a esa conclusión pueden haber sido muy agresivas, con sus potenciales peligros y sus daños ciertos (incluyendo el riesgo de muerte). Se encuentran incidentalomas hasta en el 40% de las TAC cerebrales, torácicas, abdominales y pélvicas
https://lucperino.com/552/des-depistages-inutiles-aux-depistages-dangereux.html
http://equipocesca.org/sobrediagnosti co-un-problema-clinico-etico-y-social/
La actitud intervencionista que favorece la aceptación preferente de los errores por actividades en exceso no es nada inocente y conduce, por ejemplo, a que millones de pacientes sean etiquetados en falso y tratados como hipertensos, con la morbilidad y mortalidad que comportan el simple cometido de enfermo y los medicamentos contra la hipertensión
https://www.statnews.com/2017/11/13/high-blood-pressure/
https://elrincondesisifo.org/2017/09/22/17624/
Lo mismo se ha demostrado cuando se analiza el uso y la frecuencia de distintas pruebas diagnósticas, como monitorización fetal electrónica, electrocardiogramas de esfuerzo, cateterismo cardíaco y resonancia magnética nuclear, entre otras, que provocan inexorablemente actividad terapéutica; respectivamente, cesáreas, revascularización cardíaca y cirugía espinal innecesarias
http://xray.ufl.edu/files/2010/03/Oct-09-1.pdf
Gran error: «en la duda, pide pruebas», o «en la duda, diagnostica, etiqueta, trata»
A los estudiantes de ciencias de la salud se les enseña, teórica y prácticamente, que es siempre preferible hacer de más que de menos
A los estudiantes de ciencias de la salud se les enseña, teórica y prácticamente, que es siempre preferible hacer de más que de menos, en el buen supuesto de que la intervención médica, preventiva, diagnóstica o terapéutica, tiene escasos riesgos, o ninguno.
En el hospital, durante la visita a los pacientes, se insiste a los estudiantes en los múltiples diagnósticos posibles, en la búsqueda incesante de un diagnóstico cuanto peor, cuanto más raro e infrecuente, más «bonito». La realización de pruebas es la norma, con baterías cuya mayor dificultad es la interpretación de resultados anormales inesperados; así, por ejemplo, quedan por aclarar y explicar entre el 30 y el 60% de los resultados anormales encontrados en las pruebas habituales de los protocolos preoperatorios
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM200001203420311
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5125188/
Y ello pese a saber que las pruebas adicionales, sistemáticas e innecesarias no protegen frente a las reclamaciones judiciales, pues un resultado anormal no aclarado comporta mayor riesgo y penalización que la carencia de ningún resultado.
A los médicos se les enseña, de estudiantes, en la residencia y en la formación continuada, que es preferible actuar, hacer de más que de menos, siendo preferibles los errores de comisión a los de omisión. Es decir, se prefiere convertir a un sano en enfermo (etiquetarlo de tal y someterlo a las cascadas diagnósticas y terapéuticas correspondientes) que dejar a un enfermo sin diagnosticar y tratar («en la duda, pide pruebas», o «en la duda, diagnostica, etiqueta,trata»).
A los médicos se les enseña que es tolerable el calificar de enfermo a un sano (aceptar una hipótesis falsa de enfermedad), y que es intolerable el error de calificar de sano a un enfermo (rechazar una hipótesis cierta de enfermedad).
Los abogados, sin embargo, son educados en el principio contrario, aceptado socialmente, de hacer lo imposible para evitar el calificar de culpable a un inocente («en la duda, se favorece al reo»).
Como siempre, «más» no es equivalente a «mejor».
Síntesis
Las cascadas de intervenciones clínicas, iniciadas por signos y síntomas irrelevantes, por actividades preventivas o por decisiones erróneas generadas por guías y protocolos, agreden al paciente, prescinden de la yatrogenia implícita en todo acto médico y disminuyen la eficacia de la actividad profesional, al diluir el esfuerzo de los médicos sobre enfermos y enfermedades de muy distinta gravedad.
La actitud profesional complaciente y cómoda de aceptar las pautas habituales y establecidas, de errar comúnmente por exceso, rompe por completo el compromiso ético de actuar como agente del paciente, lo que implica decidir como decidiría éste si tuviese capacidad para obrar con un juicio clínico correctamente formado.
La búsqueda heroica de enfermedades infrecuentes suele ser reflejo de una práctica clínica de baja calidad; reflejo de pereza y desidia es la realización de pruebas sistemáticas, así como el cumplimiento ciego de protocolos y algoritmos. Nuestros pacientes esperan lo mejor, y lo mejor es a veces «nada» (explicar, tranquilizar, esperar y ver).
Tan errores son los de comisión (hacer de más) como los de omisión (hacer de menos). Ambos errores deberían evitarse a través de tomas de decisión juiciosas, adecuadas a los casos clínicos, dentro o fuera de la «corriente científica prevalente», hoy sesgada a favor del intervencionismo médico que olvida, muchas veces, el “primum non nocere” y genera dañinas “cascadas”.
NOTA
Este texto se basa en un artículo: “El efecto cascada: implicaciones clínicas, epidemiológicas y éticas”. Pérez Fernández M, Gérvas J. Med Clin (Barc) 2002; 118(2): 65-7 http://equipocesca.org/el-efecto-cascada-implicaciones-clinicas-epidemiologicas-y-eticas/
