Investigación cualitativa e imaginación epidemiológica, una relación vital

Fuente: Gaceta Sanitaria. Vol. 17. Núm. S3.Diciembre 2003 Revisiones en Salud Públicapáginas 1-63. Por J. Popaya  Institute for Health Research. Lancaster University. Reino Unido. Documento en pdf

Este artículo presume que la «imaginación epidemiológica» tiene un papel relevante en el futuro desarrollo e implementación de políticas cuya finalidad sea mejorar la salud de la población y reducir las desigualdades de salud entre países y dentro de ellos. Sin embargo, si obviamos la contribución de la investigación cualitativa a la epidemiología fracasaremos en el desarrollo de ese potencial. Este artículo brevemente describe qué es la investigación cualitativa desde un punto de vista epidemiológico ­qué tipo de «conocimiento» genera­ y aborda cuestiones metodológicas (aproximaciones sobre recogida de datos, análisis e interpretación de resultados). Se presentan dos modelos diferentes sobre la relación entre la investigación cualitativa y cuantitativa. El primer modelo, denominado de intensificación, asume que los resultados de la investigación cualitativa enriquecen los resultados obtenidos mediante investigación cuantitativa y sugiere 3 roles para la investigación cualitativa: generar hipótesis que se podrán probar en la investigación cuantitativa, ayudar a construir medidas más sofisticadas de fenómenos sociales y explicar resultados sorprendentes obtenidos mediante una aproximación cuantitativa. Por el contrario, el modelo epistemológico sugiere que la investigación cualitativa es diferente de la cuantitativa en el sentido de que realiza una contribución única: estudia aspectos que otras aproximaciones no pueden analizar; mejora y amplía el conocimiento al profundizar en aspectos conceptuales y teóricos; cambia el equilibrio de poder entre los investigadores y el objeto de investigación, y por último desafía los métodos que utiliza la epidemiología tradicional para conocer el mundo social. Este artículo ilustra los diferentes tipos de contribuciones con ejemplos de la investigación cualitativa y finalmente discute cómo la investigación cualitativa «digna de confianza» puede evaluarse.

Introducción (Traductor de Google)  Documento en pdf

En un libro titulado «La imaginación epidemiológica» 1, el editor John Ashton reconoce que el título está tomado del texto clásico «La imaginación sociológica» publicado por el académico estadounidense Charles Wright Mills2. Para este autor, la «imaginación sociológica» es la fuerza creadora que transforma la investigación social de la aplicación mundana de técnicas particulares en un proceso que tiene el potencial de generar nuevas formas de pensar sobre el mundo social, nuevos conocimientos de uso teórico y práctico2. Creo que ‘La imaginación epidemiológica’ ilustra una paradoja en el corazón de la epidemiología1 (aunque es evidente en muchos otros libros de texto y artículos) y que ha informado el desarrollo de este documento. Por un lado, creo que los epidemiólogos comparten un compromiso con la producción de nuevos conocimientos que contribuirán al mejoramiento de la salud de la población y la reducción de las desigualdades en la salud. También creo que muchos epidemiólogos estarían de acuerdo en que la epidemiología social se concibe mejor como un enfoque de la investigación, en lugar de como un método particular, y debería ser «intelectualmente ecléctica» basándose en una serie de «tradiciones» que incluyen, por ejemplo, las y ciencias sociales, las humanidades, análisis de políticas y, ciencias políticas. Por otro lado, sin embargo, diría que la práctica de la epidemiología está muy lejos de esta retórica. Más bien, está dominado por una comprensión particular de qué es el conocimiento y, por lo tanto, está preocupado por la aplicación (rigurosa) de una gama limitada de técnicas en gran parte cuantitativas. Como consecuencia,

la epidemiología está fallando en aplicar toda la fuerza imaginativa disponible a través del uso de otras formas de «saber» sobre el mundo que busca comprender.

Permítanme ilustrar brevemente este punto de introducción al observar un poco más en detalle el contenido de «La imaginación epidemiológica». Según el editor, el libro pretende presentar a las personas el «pensamiento epidemiológico», algunos de los maestros [sic] y algunos de los clásicos1. Pero, ¿qué imagen del «pensamiento epidemiológico» emerge de estas páginas? Ciertamente, como señala Ashton, en sus comentarios introductorios, los documentos seleccionados reflejan parte del amplio panorama sobre el que los epidemiólogos vagan (en términos tanto del enfoque sustantivo como de los métodos involucrados). Esto incluye las implicaciones para la salud de las hambrunas y los cambios sociales importantes, la exposición ocupacional a materiales tóxicos, el complejo papel de la nutrición en el curso de la vida, los resultados de las intervenciones de los servicios de salud y las variaciones de áreas en las experiencias de salud.

La emoción y la estimulación del proceso de investigación también se reflejan en este libro, así como la importancia de las innovaciones metodológicas y el potencial de la epidemiología para contribuir significativamente al mejoramiento de la salud (y para mejorar la justicia social). Pero, para mí, hay al menos dos límites importantes para la imaginación epidemiológica representada en estas páginas y en el cuerpo más amplio de la investigación epidemiológica publicada. Primero, y ante el riesgo de parecer insignificante, si bien no es un tema que se considere directamente en este documento, diría que el pensamiento epidemiológico actual que se refleja aquí tiene un fuerte enfoque de género. Las implicaciones de esto son dignas de estudio por derecho propio si todos, o la mayoría de los clásicos y los «maestros» de la epidemiología, a los que los estudiantes están expuestos, ¿son los hombres las implicaciones de lo que se estudia y cómo? Mi segundo punto es más directamente relevante para esta discusión, que son las formas profundamente limitadas en que se define el conocimiento sobre el mundo social y, como consecuencia, los aspectos del mundo social se conceptualizan y operan en gran parte de la epidemiología.

En este artículo sostengo que la investigación cualitativa tiene una contribución que hacer para mejorar el potencial imaginativo de la epidemiología. Pero reunir la investigación cuantitativa y cualitativa no es una tarea fácil. Como Ann Oakley argumenta en su reciente libro «Experimentos en el conocimiento: género y métodos en las ciencias sociales» 3:

«Mientras los investigadores en un campo piensan que están estudiando el mundo real, que consiste en cosas que es posible tratar de descubrir, los que están en el otro cuestionan la idea de que hay una realidad única para ser» conocida «y considerar la búsqueda. de ‘datos duros’ como poco prácticos e inalcanzables. Lo que para un lado es un conjunto de «hechos» es para el otro un caleidoscopio complejo e impenetrable de significados sociales fuertemente construidos «.

Con demasiada frecuencia, la preocupación de ambos lados en lo que se ha denominado «las guerras de paradigmas» con la «rectitud» de su causa de «manera de saber» el mundo los desvía de apreciar el valor y el poder de la investigación de la otra tradición, si la epidemiología es desarrollar plenamente su potencial imaginativo, entonces el marco intelectual que lo guía y los métodos que implementa deben abarcar tanto la observación empírica como la medición de la interpretación, los significados y el contexto, y en conjunto estos proporcionarán la explicación y comprensión4. En la investigación sobre la relación entre la salud y el lugar, por ejemplo, los enfoques de modelado de múltiples niveles han demostrado que el lugar tiene un impacto en la salud por encima del resultado de las características de las personas que viven en lugares particulares, aunque estos efectos contextuales parecen ser relativamente pequeño comparado con efectos compositivos. Este cuerpo de investigación también está empezando a «explicar» las formas en que los impactos de la salud se ponen de manifiesto al desentrañar las complejas cadenas de causalidad a nivel material, social y psicológico. Sin embargo, es importante destacar que la investigación cualitativa, por ejemplo, sobre los significados que las personas atribuyen a los lugares y cómo estos «significados» dan forma a la forma en que las personas responden a los riesgos para la salud de los lugares particulares, agrega comprensión a estas explicaciones5. Entonces, hay mucho en el argumento expresado cada vez más dentro de la comunidad de investigación de que para obtener respuestas adecuadas a las preguntas importantes que enfrentan la epidemiología en particular y la investigación en salud en general, tenemos que superar la división cualitativa / cuantitativa. Esto nos permitiría desarrollar preguntas de investigación y diseños de estudio que generen un conocimiento “confiable” que sea tan completo, relevante y accesible como sea posible. En lo que resta de este documento, deseo ilustrar la contribución que creo que la investigación cualitativa puede hacer a este esfuerzo al abordar tres preguntas: qué es la investigación cualitativa, cómo puede contribuir a la investigación epidemiológica y qué hay de la confiabilidad de este tipo de investigación.

¿Qué es la investigación cualitativa?

Cuando se le pide que hable sobre el papel de la investigación cualitativa en epidemiología, hay un dilema inmediato: ¿dónde debería comenzar? Permítanme comenzar comentando brevemente qué no es la investigación cualitativa y luego qué es.

Primero, no es, como algunas personas parecen asumir, solo un conjunto de métodos específicos, como entrevistas en profundidad y grupos de enfoque. Estos son dos de los métodos que se usan comúnmente, pero como con cualquier enfoque de investigación, los métodos particulares reflejan preguntas de investigación particulares y en la investigación cualitativa es el tipo de pregunta abordada que es la característica definitoria.

En segundo lugar, y una vez más desafiando un error común, la investigación cualitativa no siempre es a pequeña escala. Para estar seguro, a menudo lo es, lo que refleja tanto las limitaciones de recursos como las demandas de la investigación, pero al igual que hay estudios cualitativos clásicos que involucran solo un caso, por ejemplo, el estudio clásico de Goffman sobre instituciones totales en el campo de la salud mental6. Son aquellos que involucran la observación de cientos si no miles de casos7,8.

Tercero, la investigación cualitativa no solo se ocupa de la experiencia personal subjetiva. El mundo subjetivo está en el centro de la investigación cualitativa pero siempre dentro de un contexto más amplio.

Cuarto, la investigación cualitativa no es lo opuesto a la investigación cuantitativa. Los investigadores cualitativos a menudo cuantifican los fenómenos que buscan describir usando términos como poco o mucho, por ejemplo y, como Silverman ha argumentado, el «positivismo cauteloso» en términos de simples recuentos de fenómenos puede ser una adición importante al análisis cualitativo9.

Finalmente, al abordar tal vez uno de los conceptos erróneos más frecuentes, la investigación cualitativa no es una opción fácil. ¡No es solo la elección de los aspirantes a investigadores que no les gusta o no pueden «hacer» las estadísticas!

Entonces, ¿qué es la investigación cualitativa?

Primero, es una ciencia en el sentido de ser un enfoque para la búsqueda y formulación de un cuerpo sistemático de conocimiento con sus propios principios mediante los cuales la confiabilidad puede evaluarse un punto que se devuelve a continuación.

Segundo, este enfoque depende del análisis conceptual más que numérico.

En tercer lugar, se refiere a la forma en que las personas negocian y construyen los significados que dan a sus experiencias en diversos contextos sociales y materiales.

Cuarto, la preocupación por los significados sociales no es un fin en sí mismo, sino que se conceptualiza como una parte vital del rompecabezas central para que la investigación cualitativa entienda la base de la acción social.

¿Cómo puede la investigación cualitativa ampliar la imaginación epidemiológica?

La contribución de la investigación cualitativa a la epidemiología y la investigación en salud en general se puede conceptualizar de dos maneras. Más comúnmente, la contribución, si se reconoce en absoluto, se concibe como un agregado adicional al entendimiento proporcionado por la investigación epidemiológica tradicional a la que me refiero como el modelo de mejora e implica un papel desigual de auxiliar para la investigación cualitativa. Alternativamente, la contribución se puede ver en términos del tipo de conocimiento y comprensión que puede generar la investigación cualitativa. Si bien esto puede complementar la comprensión proporcionada por la epidemiología tradicional, este enfoque al que me refiero como el modelo epistemológico asume una relación más equitativa entre los enfoques cualitativos y cuantitativos que permite la posibilidad de desafío y tensión entre los dos. A continuación describo brevemente estas diferencias.

Contribuciones utilizando ejemplos de estudios cualitativos.

El modelo de mejora La Tabla 1 resalta las características principales de la relación entre la investigación cualitativa y la epidemiología tradicional sugeridas por lo que me refiero como el «Modelo de mejora» y el «Modelo epistemológico».

En el modelo de mejora, el rol más fácilmente reconocido para la investigación cualitativa dentro del esfuerzo epidemiológico es generar hipótesis para que la investigación cuantitativa «pruebe». Un ejemplo de este tipo de contribución es proporcionado por la investigación cualitativa sobre el dolor. Según este cuerpo de trabajo, hombres y mujeres experimentan y reaccionan al dolor de manera diferente. Una creencia prominente entre mujeres y hombres es que debido al parto las mujeres son más estoicas que los hombres sobre el dolor y la incomodidad, y la investigación observacional respalda estos hallazgos10,11.

Se pueden construir varias hipótesis potenciales sobre la base de este trabajo, por ejemplo, en la forma en que los patrones de género en las respuestas al dolor impactan en la utilización de los servicios y la práctica clínica. En términos de la segunda contribución potencial sugerida por este modelo, hay muchos ejemplos de las formas en que la investigación cualitativa ha informado el desarrollo de medidas más sofisticadas de los fenómenos sociales.

En la investigación sobre apoyo social, por ejemplo, la investigación cualitativa ha contribuido a ampliar la lente conceptual más allá del número de relaciones para incluir la calidad de dichas relaciones12. De manera similar, investigaciones recientes sobre los patrones de salud y enfermedad según el género apuntan a la necesidad de realizar investigaciones que exploren la relación entre el estado de salud y los roles sociales / sexuales para medir el desarrollo de la ‘orientación de roles’ junto con las mediciones tradicionales de las demandas psicosociales y físicas de diferentes roles sociales13. La medición de los «efectos de área» dentro de la investigación de salud sobre el patrón espacial de salud y enfermedad referida anteriormente también ha sido informada por la investigación cualitativa.

En el trabajo de Macintyre y colegas14, por ejemplo, la investigación cualitativa ha apuntado a los detalles finos de las desigualdades en las estructuras de oportunidades que destacan el tiempo de los autobuses en lugar de solo el número, por ejemplo, la calidad del espacio de juego en lugar de solo la disponibilidad y la naturaleza y la calidad. de los productos provistos en las tiendas en lugar de solo el número de tiendas y sus horarios de apertura. Finalmente, dentro del Modelo de Mejora de la relación entre la investigación de salud cualitativa y cuantitativa, se considera que el primero tiene un papel para ayudar a explicar los resultados inesperados de este último. Sin duda, el panorama epidemiológico está lleno de resultados que sorprendieron a los investigadores. Los ejemplos en los que se ha utilizado conscientemente la investigación cualitativa para ilustrar estos hallazgos son mucho menos.

El modelo epistemológico En contraste con el modelo de mejora, el modelo epistemológico prevé una relación diferente y más igualitaria entre la investigación cualitativa y la epidemiología tradicional, destacando la naturaleza única del conocimiento y la comprensión que genera esta investigación. Hay cuatro elementos que se mencionan en la Tabla 1. Primero, se abordan los tipos de preguntas de investigación. Por ejemplo, mientras que la epidemiología tradicional se ocupa de la (pauta social de) la incidencia y prevalencia de enfermedades potencialmente mortales y los factores de riesgo asociados, la investigación cualitativa se centra en cómo las personas entienden la experiencia de dicha enfermedad explorando la forma en que estos significados determinan las respuestas de los individuos. su contexto social y material 15. Segundo, este modelo apunta a la forma en que la investigación cualitativa puede «engrosar» la comprensión de los comportamientos importantes relacionados con la salud que apuntan a explicaciones, así como el suministro de datos descriptivos.

Un mensaje clave de este gran cuerpo de trabajo, que se enfoca en muchos tipos diferentes de comportamiento individual, es que la resistencia de los comportamientos perjudiciales para la salud en ciertos grupos sociales está profundamente vinculada al contexto material y cultural de las personas en lugar de ser el resultado de La falta de información o educación. Un buen ejemplo de este tipo de investigación es el estudio de Hilary Graham sobre el hábito de fumar entre las mujeres blancas pobres en el Reino Unido, que demostró que estas mujeres no carecen de comprensión sobre las consecuencias perjudiciales para la salud de fumar para su salud y la de sus hijos. Sin embargo, estos riesgos no superan los considerables beneficios del fumar, que funciona como un mecanismo vital de afrontamiento en sus vidas y continúa fumando16.

El tercer tema identificado en la Tabla 1 se refiere a una diferencia clave entre la investigación cualitativa y la epidemiología tradicional. En el primero, el investigador es el instrumento del proceso de investigación más que el vehículo para aplicar el instrumento de investigación, como es el caso en el segundo. Si bien este es el caso de todas las investigaciones cualitativas, también existen enfoques particulares dentro de este paradigma, en particular varios enfoques para la investigación de acción, que colocan la participación yempoderamiento de los sujetos de investigación en el centro del esfuerzo de investigación. Finalmente, el modelo epistemológico de la relación entre la investigación cualitativa y cuantitativa apunta a la manera en que la investigación cualitativa puede desafiar cómo se conceptualizan los «problemas» dentro de la epidemiología tradicional. El trabajo de Pope en las listas de espera dentro de los Servicios Nacionales de Salud del Reino Unido es un buen ejemplo de esta contribución17. Este estudio re-conceptualizó la noción de listas de espera entendidas tradicionalmente como colas más o menos ordenadas de personas que esperan atención hospitalaria.

La investigación de Pope sugiere que una imagen más apropiada es la de los tramos de agua en los lagos de anzuelo ubicados junto a corrientes de flujo rápido, todas las cuales son manipuladas por consultores, personal administrativo y, en algunos casos, por los propios pacientes. Evaluación de la confiabilidad de la investigación cualitativa Habrá algunos que nunca se convencerán de que la investigación cualitativa tiene una contribución legítima y valiosa para hacer a la imaginación epidemiológica. Pero para la mayor cantidad de personas que están abiertas a las posibilidades, un problema crítico es cómo garantizar la confiabilidad de la investigación cualitativa. En este contexto, es importante destacar que este campo de la ciencia social, al igual que otras ramas de la ciencia, tiene convenciones reconocidas internamente bien establecidas dentro del proceso de investigación para garantizar el rigor. Los profesionales también reconocen que un marcador importante de la investigación cualitativa de buena calidad es que los hallazgos son transferibles a otros entornos. Obviamente, la generalización dentro de la tradición cualitativa es de un tipo diferente al que es posible a partir de un experimento o una encuesta. El objetivo es identificar hallazgos que sean lógicamente generalizables en lugar de probabilísticamente.

Un ejemplo notable de este enfoque es el trabajo de Goffman ya mencionado sobre el impacto en los pacientes y el personal de «instituciones totales», como los hospitales psiquiátricos6. Este trabajo se basó en la observación detallada de un barrio y, posteriormente, realizó una importante contribución a un cambio de paradigma en la política de salud mental. También existe un amplio reconocimiento de que las personas que no están familiarizadas con la práctica de la investigación cualitativa necesitan un marco para emitir juicios sobre la calidad de los estudios en particular. Podría decirse que tal marco debería consistir en dos elementos relacionados pero separados. Por un lado, hay un conjunto de criterios prima facie para evaluar la calidad, que son comunes a todas las investigaciones.

Estos incluirían los temas enumerados en la Tabla 2 e incluirían, por ejemplo, la sugerencia de sentido común de que todas las publicaciones basadas en investigaciones deberían proporcionar suficientes detalles de la pregunta de investigación, el diseño y los métodos para permitir la evaluación. Con frecuencia, estos detalles no están disponibles, una situación que enfrentaron los pioneros anteriores en la Colaboración Cochrane cuando intentaron evaluar la calidad de los ensayos controlados aleatorios y dio como resultado la declaración CONSORT sobre cómo deben informarse los Rastros de control aleatorios emitidos por las principales publicaciones de salud, incluido el British Revista médica. Sin embargo, antes de la aplicación de tales criterios «técnicos» minimalistas, un juicio sobre la confiabilidad de la investigación debe incluir la aplicación de un marcador «epistemológico» primario adaptado a diferentes paradigmas de investigación. En otros lugares con colegas, he argumentado que este marcador para la investigación cualitativa sería que adoptó un enfoque de «verstehen» para la recopilación, análisis e interpretación de datos que es de buena calidad. La investigación cualitativa buscaría ver el mundo como los «sujetos» del La investigación lo ve18.

La pregunta clave que se debe hacer aquí es si la investigación, como se informó, ilumina el significado subjetivo, la acción y los contextos de los investigadores. Comentarios finales Para que la epidemiología cumpla todo su potencial de contribuir a mejorar la salud de la población y reducir las desigualdades en materia de salud, debe ampliar su mirada metodológica para incluir enfoques de investigación cualitativos. Sin embargo, al hacer esto, será importante reconocer que las diferentes relaciones entre los enfoques epidemiológicos tradicionales y la investigación cualitativa son posibles y legítimas. Habrá muchos ejemplos donde estas diferentes tradiciones de investigación sean complementarias cuando, en conjunto, los hallazgos proporcionarán tanto una explicación como una comprensión. Sin embargo, también habrá ejemplos cuando los resultados de la investigación cualitativa representen un desafío fundamental para los métodos y / o resultados de la epidemiología tradicional. Quienes deseen desarrollar la imaginación epidemiológica mediante la investigación colaborativa deben estar preparados para trabajar con conflictos a nivel de conceptos y hallazgos, así como de complementariedad. ¡Nuestras respuestas a los conflictos nos permiten crecer!