Epidemiocracia, de Javier Padilla

Salud pública, política e ideología en tiempos de epidemia Javier Padilla Pedro Gullón 2020

Los virus no entienden de fronteras ni clases sociales. No hemos parado de escuchar esta frase como un mantra, como una aventura mágica en la que los virus aparecen de un espacio neutro, llegan, infectan y desaparecen. Pero es falso: las epidemias no surgen de la nada, parten de unos contextos sociales y políticos concretos; y entender este sustrato político, económico, sanitario y social es clave para analizar cómo afectan. La peste, la tuberculosis, el sida, el ébola, la malaria y recientemente la COVID-19 surgieron de contextos determinados, impactaron de forma diferencial sobre determinados grupos sociales y transformaron las sociedades que se encontraron. Ahora toca preguntarse: ¿quién está más expuesto a enfermar durante una epidemia?, ¿quién es más vulnerable a sus consecuencias sociales?, ¿qué respuestas políticas sanitarias (y no sanitarias) tenemos para actuar frente a una crisis epidémica?, ¿qué sanidad queremos para hacer frente a las epidemias?, ¿qué transformaciones sociales nos quedan tras una crisis epidémica?

Javier Padilla: “Vendrán más epidemias porque son consustanciales a nuestro modelo de vida”

Entrevista en diariomedico.com  Laura G. Ibañes Dom, 26/07/2020  

Rondaba mediados de marzo cuando Javier Padilla, médico de Familia, ex asesor sanitario de Podemos en el Congreso de los Diputados y candidato por Más País en las últimas elecciones, se contagió. Un mes de baja obligada en casa en el que todo cambió… o tal vez en realidad no. La Covid-19 ha impactado duramente en la sociedad, pero como en tantas otras epidemias la base que la ha traído hasta aquí no es en realidad nueva y como en tantas otras ocasiones la forma de afrontarla no ha generado realmente de momento un cambio profundo que pueda evitar nuevas y crecientes situaciones similares.

“La invasión de los espacios naturales y protegidos que cambian el ecosistema, el alto nivel de conexión aérea, la falta de financiación ya crónica de los servicios de salud pública, la desigualdad en nuestras ciudades, la desinformación por intereses económicos de los medios de comunicación, la marginación de las personas mayores…. Es más fácil creer que las epidemias se desencadenan deliberadamente que aceptar la verdad, que construimos un mundo propenso a ellas pero que luego no está preparado para afrontar sus consecuencias”.

Éstas son algunas de las reflexiones de partida de Epidemiocracia (Capitán Swing, 2020), el libro que ha escrito Javier Padilla mano a mano con el epidemiólogo Pedro Gullón, contrarreloj, por videoconferencia y robando horas al sueño en plena pandemia de coronavirus.

Un libro que relata lo sucedido durante la epidemia de coronavirus, pero que se aleja de la crónica superficial de murciélagos y teorías conspiranoicas, de la lucha política por las sumas y restas de fallecidos, del deshojar la margarita de los científicos con las mascarillas y la hidrocloriquina y de los aplausos tornados en pleitos, para centrarse en tratar de explicar la base del problema: Nadie está a salvo si no estamos todos a salvo.

PREGUNTA: ¿Por qué no está nadie a salvo si no estamos todos a salvo?

R: Hemos puesto esa frase como subtítulo del libro, como alusión, en primer lugar, a un aspecto de interdependencia, que creo que ha quedado muy claro con esta epidemia, que no basta con las medidas individuales de preservación de la salud, sino que es necesario que todos pongamos de nuestra parte para intentar proteger a la población más vulnerable.

Pero también hace alusión a un concepto de universalidad. Es necesario que los servicios públicos y las medidas que se enarbolen lleguen a toda la población, no sólo como un elemento de justicia sino de protección de la salud en su conjunto.

P: La llegada de una epidemia de esta magnitud ¿ha cogido al mundo desprevenido o en realidad era un secreto a voces?

R: Ambas. Era un secreto a voces y ha cogido la mundo desprevenido. Siempre se hablaba de una posible variación del virus de la gripe común que provocara una pandemia como la de la gripe A que ocurrió pero con mayor letalidad. Eso se sabía que podía ocurrir, pero no basta con saberlo. El conocimiento no siempre se convierte en acción. Conseguir que los países se preparen para algo que desde hace tiempo se viene vaticinando pero nunca llega es difícil porque implica que los países destinen fondos, estructuras, esfuerzos y acciones para algo para lo que no ven un retorno rápido. Por eso casi nadie se ha preparado. Quienes se han preparado han sido los países que tenían ya un aprendizaje en sus propias carnes, países como China, Corea o Singapur, que ya habían pasado por el SARS en su momento y sabían que esto era una amenaza real.

P: El problema es que los virus no entienden de fronteras ni de clases sociales.

R: Al contrario. Los virus entienden mucho de clases sociales. Hay pocos datos porque no se ve lo que no se busca. La inclusión de determinantes sociales en el entramado de vigilancia epidemiológica es algo que estaba todavía pendiente de montarse y diseñarse en nuestro país cuando surgió esta epidemia. Pero en los lugares donde hay datos, como en Barcelona, sí se ha visto que en términos generales tanto el número de contagios como la mortalidad se ha distribuido con un sesgo de clase, de forma que los barrios con menos rentas tenían mayor tasa de contagios y fallecidos.

Otros países donde hay desarrollados indicadores mejores, como Estados Unidos, han visto un claro gradiente de renta y en EEUU también de grupo étnico. Esto responde a que la capacidad de no exponerse al virus sí tiene un sesgo de clase. Más allá de la sanidad, lo hemos visto en los trabajadores esenciales como repartidores de comida, cajeras de supermercados, personas cuidadoras de mayores… en todos estos colectivos había un sesgo importante de género y de origen migrante.

P: ¿En España también se han producido esos sesgos de desigualdad?

R: Es posible que veamos amplificado ese sesgo de desigualdad en los nuevos brotes. Una vez controlada la transmisión comunitaria, lo que vamos a ver es que existen lugares con capacidad super contagiadora, como la industria agroalimentaria en Lleida donde si ahí surge un caso se expande con más rapidez que si ese caso aparece en una oficina de una gran compañía donde el 40% está teletrabajando y lo hace con medidas de seguridad. Quiero creer que según se vaya avanzando tendremos mejores datos para analizar lo que sucede.

P: ¿Eso es lo que os lleva a decir que  la aprobación del mínimo vital es la mayor medida sanitaria que se ha adoptado?

R: El sistema sanitario es lo que nos salva cuando nos hemos caído mientras que el resto de políticas que actúan sobre los determinantes sociales de la salud son aquello que evita que nos caigamos. El objetivo real es no enfermar. Desde hace muchos años se estudia la correlación presupuestaria en relación a la cantidad de salud como producto final y se observa que hay una proporción del 20/80. La mayoría de la inversión se dedica a lo que actúa sólo como una parte pequeña en el resultado final de la salud. También es importante no sólo la cantidad sino la distribución. Medidas como el ingreso mínimo vital son claramente redistributivas mientras que el sistema sanitario en el mejor de los casos lo que hace es no ampliar las desigualdades.

Por eso medidas como el ingreso mínimo vital, que tienen ya una larga trayectoria, que no son un experimento, son muy importantes. Más en situaciones como la actual en las que, por un lado, hay muchas personas que dejan de percibir ingresos pero por otro lado, además, necesitamos que esas personas se queden en su casa, que no salgan a la calle a buscar ingresos. El ingreso mínimo vital tiene un efecto beneficioso no sólo sobre el perceptor del ingreso sino sobre el conjunto de la sociedad.

P: ¿Habría que invertir entonces menos en sanidad y más en lo social?

R: El equilibrio de hasta dónde dimensionamos los sistemas de salud está claro que siempre va a ser algo inestable y en continua evolución. Pero creo que los sistemas sanitarios tienen una capacidad de adopción de tecnologías e innovaciones que per sé hacen que el dinero vaya para allá. Tienen una gran capacidad de atracción presupuestaria, de tal forma que creo que es muy difícil que nos encontremos ante situaciones en las que las políticas de servicios sociales planten cara al sistema sanitario.

P: ¿Sería más útil fusionar sanidad y servicios sociales como ha ocurrido en algunas autonomías?

R: La experiencia nos dice David pocas veces se come a Goliat. Aquellos lugares con capacidad para actuar sobre los resultados finales y muy especialmente tienen una concentración alta de tecnologías y medicamentos, como la sanidad, son las que tienden a fagocitar a las demás. Intrasanitariamente ya lo hemos visto, las estructuras de integración vertical del sistema sanitario en las que se integran servicios sanitarios de atención primaria con la hospitalaria, En la práctica han supuesto la fagotización de las estructuras de atención primaria por parte de los hospitales. Si a eso le añadimos los servicios sociales, los servicios hospitalarios fagotizarán a los sociales… David pocas veces se come Goliat.

P: ¿Por qué entonces el mejor sistema sanitario del mundo ha colapsado?

R: Para hablar de sistemas sanitarios nos hemos basado mucho en la sostenibilidad y la solvencia, pero el concepto para analizar su preparación ante una epidemia es más bien el de la resiliencia, la capacidad para seguir haciendo lo habitual mientras se transforma para dar respuesta a las cosas que no podían esperar.

A ese respecto, está claro que éramos menos resilientes que hace una década, porque esta década de 2010-2020 ha sido una década perdida porque muchos de los indicadores de ahora son iguales que los de 2010 y hay dos aspectos que estaban muy deteriorados: la salud pública y la atención primaria.

En salud pública teníamos una Ley de 2011 que no se ha desarrollado y que nos podía haber dotado de muchos de los elementos que se están pidiendo ahora, como una mejor red de vigilancia epidemiológica o, sobre todo, unos mejores datos. Ahora reclamamos datos, pero los datos no se construyen cuando esto se pone chungo, los datos se deben trabajar antes.

P: Citaba también el problema de la atención primaria. ¿Debería haberse articulado todo sobre primaria desde el inicio de la epidemia?

R: La primaria está en una crisis permanente, su problema es estructural no coyuntural, y España no ha podido desarrollar, salvo en alguna autonomía muy concreta, una respuesta que estuviese encabezada por salud pública y atención primaria. El problema es que España tiene un tipo de sistema sanitario que tampoco puede enarbolar una respuesta basada en los sistemas hospitalarios porque un SNS se constituye sobre sistemas hospitalarios generalmente saturados. Basta con ver lo que ocurre cada año con la epidemia de gripe y las urgencias que se colapsan.

P: ¿Así que el sistema sanitario no sólo no estaba preparado sino que no ha respondido correctamente?

R: Se ha respondido como se podía responder. Se ha ampliado la capacidad del sistema y se ha reformado el sistema triplicando el número de camas de UCI, pero se ha hecho de forma improvisada. Creo que esa flexibilidad hay que trabajarla para que en el futuro exista pero no se improvise.

Una de las cuestiones que más ha fallado y que espero que se resuelva de cara al futuro ha sido el tener que pararlo todo; uno de las cuestiones fundamentales de la resiliencia de un sistema sanitario es poder seguir prestando una parte importante de la asistencia sanitaria normal que es necesaria sin tener que pararlo todo por la epidemia que nos llega. Ese pararlo todo no puede volver a suceder porque la patología se va acumulando, se agrava.

P: ¿Qué parte de ese problema ha sido fruto de la estructura del sistema y qué parte en realidad se debe a decisiones políticas concretas, a protocolos clínicos inadecuados o a falta de personal por contagios de los sanitarios?

R: Hemos llegado tarde a la hora de detectar la transmisión comunitaria y eso ha hecho que muchos profesionales sanitarios hayan tenido que atender en situaciones de poca protección a los pacientes no sólo por falta de equipos sino porque ni siquiera se les había dicho todavía que tuvieran que utilizarla ante pacientes que ya estaban transmitiendo.

Yo recuerdo haber pasado consulta en atención primaria, los pacientes entraban sin mascarilla no sólo porque no teníamos mascarillas para darles sino porque no había certeza de transmisión comunitaria de tal forma que sólo se atendía como caso probable a los que tenían síntomas muy concretos, pero luego hemos visto que habíamos atendido a muchos con otros síntomas. La mayoría de los contagios de mi centro de salud en profesionales sanitario se produjeron, por ejemplo, en las dos primeras semanas.

P: ¿Y eso es fruto de una negligencia de la ciencia o de la política?

R: Leyendo los informes del ECDC europeo vemos que eso es probablemente una de las causas que ha lastrado nuestra respuesta porque eran informes demasiado tranquilizadores; probablemente porque teníamos un sesgo previo, el de la gripe A, donde se sobreactuó y se temía caer en el mismo problema. En salud pública la respuesta siempre parece incorrecta, o se sobreactúa o se infractúa.

P: Y demasiado temprana o demasiado tardía.

R: Si analizamos la respuesta de España en términos generales creo que se puede afirmar que a Madrid se llegó tarde pero al resto de territorios se llegó en buen momento, Seguramente el resto de territorios se beneficiaron de ser confinados en el mismo momento en el que se confinó a Madrid.

P: Tal vez en menos de dos semanas se esté hablando de cómo España al completo se habría beneficiado si se hubieran confinado antes algunos de los rebrotes que están surgiendo estos días. ¿Dónde hay que trazar el límite al paternalismo y autoritarismo de las políticas de salud pública?

R: Una respuesta que se da desde un punto de vista tan vertical en una cadena de mando siempre tiene un punto de paternalismo y autoritarismo que es inherente a la salud pública. Si hay una segunda oleada creo que se intentará matizar un poco más y que las órdenes lleguen con un poco más de respeto, por ejemplo, a la singularidad autonómica; hay muchos lugares donde llegarían mejor las autoridades locales que el Gobierno central.

P: Como médico, ¿cómo ha vivido la epidemia?

R: Ha habido, o yo al menos he tenido una sensación ambivalente entre esa especie de sobrereconocimiento social a la labor de los sanitarios con esa sensación de que cuando todo esto pasara no iba a quedar poso alguno y se volvería a la dinámica habitual. Y también he visto un exceso de foco sobre el profesional médico porque en estas situaciones hay niveles de exposición que son mayores en la gente que presta cuidados más directos al paciente como las enfermeras o las técnicas auxiliares.

P: ¿Qué cree que hemos aprendido de esta primera oleada de la epidemia?

R: Es difícil saber qué hemos aprendido de la epidemia porque estamos todavía muy metidos en el meollo y aún no sabemos tampoco si lo aprendido lo vamos a aplicar bien y cuándo toca hacerlo o cuándo no toca. Creo que hay dos factores fundamentales que se quedan como dos valores fuertes: el tema de la universalidad y de lo público. Creo que ha habido una revalorización del carácter de lo público, de lo que queda ahí cuando todo lo demás parece que se tambalea. Y quiero creer que sí va a haber un aprendizaje sobre la necesidad de financiar lo invisible.

Pero la verdad es que soy reacio a pensar a día de hoy que realmente existe algún aprendizaje: a día de hoy el sistema sanitario se está recuperando de un shock en el que básicamente a lo que ha atendido es a una sobresaturación, a mortalidad de población y de trabajadores sanitarios y a pobreza generalizada de una crisis económica. Los aprendizajes vendrán después y creo que sería bueno algún tipo de comisión que analizase cómo se ha hecho en las autonomías, cómo se ha hecho a nivel estatal y decirnos los aprendizajes de esta epidemia para la próxima que venga, porque volverá a venir porque las epidemias son consustanciales a nuestro modelo de vida.