Epidemia 2020-21 -Una suspensión del sistema sanitario…que no suspenso-

por Itziar Cabieces, Psicóloga Clínica y miembro de Osalde

Epidemia 2020-21 -Una suspensión del sistema sanitario…que no suspenso-

LA SALUD MENTAL Y ATENCION PRIMARIA: ¿ y  ahora qué?…

Es necesario señalar que ha habido un gran esfuerzo, compromiso y también desgaste en este año para profesionales de las especialidades sanitarias. Nuestra gratitud, colectiva, por delante.

Hoy, en estas semanas, con ese esfuerzo presentado como el «optimismo de la voluntad frente al pesimismo de la razón» algunos grupos de personas- en pequeño número- de diferentes Asociaciones Sanitarias, se ha comprometido a exponer en Jornadas/ Encuentros varios, a través de Internet, reflexiones sobre Salud  Mental, Atención Primaria, urbana y rural,  con propuestas, que  ya veremos su alcance, por el estado de inactivación colectiva y comunitaria que padecemos, específicamente, así como la perturbación que produce esta Pandemia, en todos los sectores.

Resumiré, del conjunto, algunas ideas que pueden ser preocupantes y algunos caminos practicables:

1.- «Sabemos«…se tiende a decir.

La verdad es que no podemos tener una noción más clara de la ‘vida 2020-21 y post-vacunación’ ni en la población ni en los Equipos de Salud, por disponer mas bien de una corta visión global.., aunque parezca lo contrario.

Los datos numéricamente extensos no dibujan la realidad lo mismo que los escasos. Estamos sin conocer de verdad lo que ha pasado, de manera amplia, y cómo planificar, por tanto, los cambios..,

• Como ejemplo reciente -Un estudio, publicado el 30 de abril (2021) por la Universidad del País Vasco, a través de los dibujos y escritos infantiles -6 a 11 años- realizados por un grupo de 345, representando el sentir en la Pandemia.  Traducen, según nos resume el grupo KideOn responsable del Estudio, estar mal, tristeza y la percepción de gravedad que transmitía el entorno, y lo vivido personalmente, descrita como «sentirse mal /gaiski», aportando también algunas representaciones esperanzadas, junto a enfado, agobio, aburrimiento, más contacto familiar, más ganas de recuperar el contacto de la amistad. No podemos decir, sin embargo, que sepamos el efecto real en el funcionamiento afectivo, de sentido y percepción, ni en salud psíquica en la infancia, con matices importantes según el sector social o de edad que tomásemos, durante el confinamiento.
• Los estudios con pocos casos nos hablarán siempre del olfato del grupo investigador y/o su compromiso con la salud colectiva, pero la vida es un gran viaje y este tipo de investigaciones supone algo así como empezar a salir por la puerta del garaje a la autopista del conocimiento.

2.- Se habla de aumentar recursos, más personal sanitario. 

La verdad, en algunos aspectos, quizás debiéramos sujetarnos a preparar un enfoque previo, un ‘diagnóstico de situación’, el mejor posible, pues merece la pena, entiendo, repensar las iniciativas, apreciables y voluntariosas, que se ofrecen. Más en medio de un gran vacío silente de voces colectivas en las profesiones sanitarias. El objetivo es un buen Sistema Sanitario mediante gestores, profesionales de todo tipo, y la Comunidad, que corresponda a la Atención, que pagamos y merecemos; y Asociaciones unidas y acciones conjuntas, para poder acompañar, con fuerza, todos los pasos para los cambios que proponemos y los resultados que necesitamos.

Ejemplo de algo a no mantener (si ayuda a verlo más claro): – el enfoque de tratar ciertas curas – tapones de oídos – abortar una reacción de ansiedad o de angustia- temores de tener síntomas (debido al desconocimiento mayúsculo sobre nuestra fisiología y el sesgo del periodismo), o extracciones de sangre cada año un 10% más y a veces más complejas, como cierta rutina de medio diagnóstico, etc, para poder elevar el nivel técnico y diagnóstico (ecografías..,) y quirúrgico médicos.

• Existen otras alternativas, por ejemplo: elevar la educación sanitaria, la educación en salud en la escuela, en la educación social, amplia y transversal, específicas al sector al que se destina, sobre comprensión y cuidados en salud, para una población con un déficit mayúsculo en cuanto a la fisiología humana, la reparación de los problemas menores en salud, las enfermedades infantiles, el valor de la vacunación, etc.., aún por desarrollar, tan necesaria para la autonomía individual y para aligerar la  carga de atención sanitaria, que debiera de ser una contribución de cada municipio con un Plan de Salud específico para cada lugar. Corregir el enfoque de destinar información/educación sanitaria por Internet sólo, o dirigida a la familia (casi siempre a la madre), o rellenar un vacío significativo de educar para la vida y no para » hacer amigos y éxito en los estudios». Es necesaria para la autonomía individual y para aligerar la atención sanitaria.
• Como indican sectores de la Economía de la Salud desde hace una década, también es necesario incorporar a nuestras Consultas que: No puede ser cada síntoma una exploración – cada órgano una especialidad – cada parámetro anormal un medicamento corrector- cada problema una intervención- cada efecto adverso una nueva acción.., sin una atención integral ni integrada (consiste, para entenderlo, en hablarse entre especialidades, además de otros cambios).

3.- Se dice que la «Teleasistencia llega para quedarse» pero, en realidad..

• todo lo que se relaciona con el contacto rápido- como una nota escrita (hay personas o sus cuidadoras que no disponen de internet o no se orientan bien por teléfono, o están en zona rural), telefónica, e- mail, o WhatsApp, debiera haberse facilitado como rutina, desde hace años, y por lo tanto ‘se queda’
• la atención clínica no presencial, a través de estas Jornadas/ Congresos, parece no dar buen resultado, lo que se desprende de algunas de estas reuniones asociativas. Se ha llegado a proponer, al parecer, en algún organismo, que el centro de atención por parte de los Centros de Salud, ligado a la conocida intensidad de contacto que requieren las personas mayores, ¿sea el domicilio?..

4.- Si se señala que los problemas consultados de Salud Mental, en los Centros de Salud, no son en realidad problemas sino…

«un puntillo de ansiedad, estoy raro,» «trastornos leves», malestares inespecíficos, «problemas de la vida», «situaciones adversas».., y sí atender “a las personas vulnerables -si necesitan- .., con Escucha, objetivo propio de Atención Primaria..,  poniendo la confianza en una resiliencia que la mayoría tendremos».., quizás debiéramos tomar en cuenta:

• Sistemáticamente, todo lo que se suele presentar por los Profesionales de Salud Mental, por la distancia a la que se encuentran, con la problemática psíquica en la Atención Primaria, desde hace años, se nombra como LEVE. Grave Error: Con la experiencia personal como psicóloga clínica nivel 3 SENIOR CONSULTORA, durante décadas formando parte de un Equipo de Atención Primaria, puedo aclarar que las problemáticas que se consultan tienden a ser:
• No enfermedad (sugestión- síntoma adaptativo alostático-temor), Trastorno leve- Moderado- Grave, Crisis, Crisis Grave, Traumatismo leve- Moderado- Grave, Politraumatismos y DAÑOS psíquicos específicos de variados orígenes, con fuerte impacto de lo psicosocial – somos una organización psíquica estructurada en lo social- donde no hay 2 personas iguales, ni siquiera siendo gemelas-
• Incluso, para tomarlo en cuenta, se atienden casos graves sin pasar, durante largos periodos o nunca, por la Consulta de Psiquiatría pública o privada, con resultado de Cronicidad por déficit en nuestro sistema de Atención. Déficit que corrobora el Informe de la Defensoría del Pueblo presentado públicamente en 2020.
• Ha sido muy frecuente, por parte de la población el rechazo a psiquiatrizar la necesidad de ayuda cuando aparece el Daño psíquico. Es la Psiquiatría, por el déficit del Sistema Sanitario, que traslada con un paquete de ‘x -> 4‘ sesiones sobre regulación de los psicofármacos para convertir, finalmente, la atención a la Salud Mental General, en una forma de «psiquiatría de cabecera» no existiendo preparación suficiente en este sector profesional, y por otra parte dedicado sobre todo a la Cronicidad (Pluripatología) y a personas Mayores, con importante carga laboral que sostienen, en tantos casos.
• «No hacer«, se dice, salvo con lo grave…y (de momento) intervenir en el marco de lo asociativo…, vecinal. Se plantea: » No medicalizar ni psicologizar » – «esperar y ver», es  adversidad, un malestar social... mejor buscar apoyo familiar,  comunitario.., apostar  por la sociedad civil movilizada, activa.., las tecnologías de psicoterapia y psicofármacos tienen limitaciones.., y además, éste uso, puede agravar los problemas…
• Lo cierto, también, es que los psicofármacos son sustancias sedativas, que las podemos obtener incluso en la Naturaleza, no tecnología y la psicoterapia como tecnología,  en sus tres formas más desarrolladas,  y en la medida que expresa resultados con evidencia científica, patrimonio de las Disciplinas Psicológicas universitarias tiene, como muchas de las intervenciones sanitarias los beneficios a obtener si se sigue una buena praxis mediada siempre, necesariamente, por un fuerte conocimiento teórico- clínico.

5.- Aunque sea deseable resolver personalmente la adversidad– las personas generalmente es lo primero que ya hacemos- la resiliencia PERSONAL es la forma de superar la adversidad, ligada a lo aciago, a una condición difícil de soportar, a situaciones al límite, que puede manifestarse con efecto prolongado.

• Como ejemplo (por si ayuda a representarlo): imaginemos vomitar repetidamente y con gran esfuerzo, lo cual puede llevarnos a un daño, a su incremento.., lo que el sistema sanitario, a veces, trata incluso con la hospitalización.
•  En algunos estudios sobre el ATAQUE del 11-S, en EEUU, se obtuvo una buena resolución/ superación de esta adversidad en un 30% de la población a estudio. Sugiere no esperanzarse en una resiliencia generalizada y sin alguna forma específica de construirla.
• Cabe una relación de superación de situaciones difíciles, entre persona y situación, pero puede fallar del lado de la persona como del entorno…
• Como ejemplo En la población donde he trabajado durante décadas, tras un Estudio de salud – 1 de cada 10 mujeres llevaban menos de 10 años en el municipio y no disponían de personas familiares o conocidas como opción de soporte- como dato para concretar las posibles condiciones de vida.

La forma de superación no concita unanimidad siquiera entre diversas teorizaciones, ya que está ligada fuertemente al contexto– imaginario, emocional y social: la vertiente ligada al carácter requiere para quien la abandera ‘TENER BUEN CARACTER, OBJETIVIDAD, CREATIVIDAD, ELASTICIDAD, BUEN HUMOR, ANALIZAR BIEN, ACERTAR, BUENAS ESTRATEGIAS…pero

• ¿No andamos mas bien como «simio/a informatizado/a en busca de golosinas virtuales» y pensar nos da «yu-yu«, tal y como dibujan gentes expertas?
• Hay otros enfoques para la superación de la adversidad: «crecer…la vida no es dura, sólo son momentos».., pero 
  • ¿Somos acaso todos birmanos o Richard Gere? (por lo del budismo, por aclarar) o mas bien ..,
  • ¿No estamos las personas cansadas, abrumadas, saturadas, con fracasos múltiples climáticos, de convivencias, de banalidad, de terror, o dificultades en la intimidad, en la comunicación, es decir, tal vez con cierta vulnerabilidad  desde al menos una década? Personalmente durante la crisis de 2008 tuve un incremento de 600 Consultas más por año, por supuesto estirando mi horario intensamente fuera de lo correspondiente.
• Las personas tendemos a salir incluso del impacto de las guerras, pero con respuestas adaptativas unas e inadaptativas otras... todas son tentativas de superación/ resiliencia. De hecho ese concepto toma alcance en el campo de los riesgos, no de las potencialidades y se fija, se desarrolla mas bien como una expresión de ‘invulnerabilidad de entrada’, no de resultado.
• Se suele hacer referencia a los Recursos personales, pero desde mi experiencia las personas que acuden a Consulta en los Centros de Salud, relacionado con lo psicofísico, pueden presentar una merma en algunos de estos recursos, todos importantes cuando existe un déficit, pero no en el mismo grado y sus consecuencias, por Desgaste, lo más comunmente, por lo que he podido comprobar. No existe como Diagnóstico en primaria, pero tiene arraigo en la Salud Laboral (Asa Cristina Laurel) pero por tanto, no se sabe medir en nuestra A.Primaria.
• No existen, como podemos entender, muchos elementos de formación, por dos razones al menos:
  • mucha dedicación a la Cronicidad y a la Clínica y Prevención de las personas Mayores manifestando expresamente esta sobrecarga en los últimos años
  • no son «psiquiatras de cabecera». Mi propio Equipo del C. Salud llegó a firmar un escrito dirigido a la Gerencia donde se decía que, en la realidad, sólo contaban con la Psiquiatría de Salud Mental en la zona para revisar las medicaciones a cuyo cargo ya estaban habitualmente, ni Psicoterapia- salvo en algún programa específico – ni abordajes de Salud Mental Comunitaria.

Habría que decir, honestamente, que lo social-comunitario es una lucha necesaria para el cambio de las políticas, de las actitudes y de los vínculos sociales, pero no suficiente para el cambio psíquico.

6.- Curiosamente, salvo error (preferiría equivocarme en esta cuestión) tampoco las Problemáticas crónicas en Salud Mental han sido abordadas en el llamado «Programa de Crónicos», durante años, desde que el Consejero de Sanidad del Gobierno Vasco, R. Bengoa, en 2009, introdujera las líneas prioritarias de Atención a la Cronicidad y la Intervención Proactiva en torno a este Programa.

Es claro, por mi experiencia, que una gran ayuda al cambio por el sector médico sería abordar esta inclusión, pero también otras formas para que no todo esfuerzo de superación tengan que hacerlo las personas dañadas…

• Ejemplo– comprometiéndose a realizar diagnósticos de afectaciones, en síntomas relacionados con el Trabajo, expresando en los Motivos de Baja Laboral- cuando se presentan asociadas «posibles Malas prácticas laborales» como mejor diagnóstico que una Baja por «Contingencias Comunes». 

 7.-Dentro de lo que podemos ir madurando, sobre estas cuestiones por un cambio necesario, en la forma más amplia posible y una interpretación lo más realista acerca de los mismos, tenemos la posibilidad de conocer un  «MARCO ESTRATÉGICO PARA LA ATENCIÓN PRIMARIA Y COMUNITARIA./ 25.4.2019«

(De acceso en Internet), con participación del Comité Institucional de las Comunidades Autónomas, Organizaciones profesionales, Consejos de Participación Institucional, Organización de Pacientes y Ciudadanía, Equipo Técnico del Ministerio de Sanidad… con resolución de Medidas tales como :

• Modernizar los 13.000 Centros de Salud y Consultorios
• Adaptación a cambios sociales en Salud laboral, Atención a la Adolescencia, Cronicidad, Expectativas de los pacientes
• Información y Prevención
• Abordaje de necesidades, vivencias, valores, según contexto biopsicosocial
• Promoción y Prevención en salud
• Colaboración en la gobernanza local
• Atención a pacientes con elevado o moderado nivel de complejidad
• Mayor peso en cada proceso a la Disciplina que en cada problema de Salud pueda ser más resolutiva
• Uso más racional de medicamentos – Abordar Sobrediagnóstico y Sobretratamiento
• Equidad– Accesibilidad -Atención Comunitaria-
• Bajar la tasa de temporalidad del 8% y dimensionar las plantillas
• Evitar Iatrogenia en Salud Mental.  /» Acción A.4.2 y A.4.4 (en CORTO PLAZO) Cambios normativos sobre Equipos y Cartera de Servicios que incluye la figura Profesional de la Psicología Clínica.

Todo ello por una Atención Primaria integral, integrada, continua, accesible, multidisciplinar, participativa y de alta calidad basada en el respeto y aplicación de la Ley general de Sanidad, en vigor desde 1986.

En algunos aspectos llevamos unos 35 años de retraso.

.., Y ahora ¿qué hacemos?

Itziar Cabiezes Ibarrondo.  1.5.21

Psicóloga Clínica, actualmente jubilada.

Junta de Osalde.