El suicidio de la externalización sanitaria. Por Abel Novoa

Fuente: nogracias.eu Entrada realizada por Abel Novoa en su blog personal ya clausurado

“Decrecimiento y post-medicina” en el año 2013.

Encontramos este librito en la red, gracias a una pista del siempre imprescindible Julio Bonis en la lista de correo de MedFam. Por supuesto, es una apología de la externalización, pero advirtiendo de sus riesgos y problemas. Muy pedagógico. [The Outsourcing Handbook: How to Implement a Successful Outsourcing Process (Inglés)  3 feb 2006 de Mark J. Power (Autor),‎ Kevin C Desouza  (Autor),‎ Carlo Bonifazi (Autor)]

Enlace nogracias.eu

Transcripción desde Abel Novoa, nogracias.eu:

Os hacemos un pequeño resumen.

La racionalidad de la externalización es simple: la búsqueda de alianzas con organizaciones que saben hacer mejor determinados procesos. Externalizamos porque hay otros que pueden la tarea de manera más barata y/o más rápida y/o con más calidad y/o porque “nosotros tenemos mejores cosas que hacer” y son tan importantes que demandan todos nuestros recursos

En el caso de la sanidad, el cliente es la organización sanitaria en su conjunto (hasta ahora se habían externalizado servicios de apoyo no esenciales como lavandería, catering, etc..; lo que se plantea en la actualidad es la externalización de toda la atención sanitaria de una determinada población); el vendedor es la concesionaria y el proyecto es la provisión y gestión de la atención sanitaria de una población.

La externalización puede tener dos objetivos.

El tradicional y menos sofisticado, que en sanidad había sido aplicado a la externalización de servicios de apoyo, como hemos dicho, es el que tieneobjetivos financieros. Un ejemplo clásico es la manufactura de textiles externalizada a empresas situadas en países del tercer mundo con costos de producción más bajos. En este tipo de externalización, el cliente tiene que mantener un control absoluto de la calidad del producto porque en caso contrario “las camisetas son más baratas pero de peor calidad”.

Esta es una de las trampas de externalizar para ahorrar costes.

En sanidad, como sabemos, el producto, la salud, es muy difícilmente medible. Por tanto, el control por parte de la empresa cliente (la administración pública) de la calidad del servicio externalizado en virtud de sus resultados es complicado. Además, a diferencia de los clientes de Zara, que inmediatamente castigarán a la empresa si las camisetas comienzan a ser de mala calidad, los clientes de la atención sanitaria, externalizada o no, suelen ser malos evaluadores de su calidad, ponderando principalmente aspectos de confort que no suelen descuidarse, por ello, en estas alternativas asistenciales. Por otra parte, al ser un monopolio, la posibilidad de castigo mediante el cambio de proveedor por parte del paciente, sin perder derechos, imposible.

Es decir, la externalización para disminuir costos en la atención sanitaria es sumamente complicada por la dificultad que, tanto la organización cliente (la administración pública), como el paciente (el cliente de los servicios), tienen para ponderar la calidad del servicio de la empresa vendedora.

El segundo objetivo para externalizar es estratégico. En estos casos, se acepta que el conocimiento experto reside en la organización vendedora y que los costos de adquisición de este conocimiento por parte de la organización cliente son demasiado elevados. La idea es incorporar este conocimiento para mejorar la competitividad o productividad de la organización cliente (la administración pública en nuestro caso). Es decir, la externalización estratégica asume una transferencia de conocimiento que haga al cliente más competitivo o productivo; que aprenda y haga mejor su tarea.

Por ejemplo, Siemens puede proveer al Servicio Murciano de Salud de conocimiento en tecnologías de la información para que éste pueda hacer mejor lo que es su trabajo importante que es atender la salud de los murcianos. Como el conocimiento reside en la organización vendedora, en este caso Siemens, la calidad del producto es evaluado mayoritariamente por el vendedor, que puede acabar convenciéndote de que los problemas, desajustes y dificultades son normales en un “proceso tan complejo”. Esto es un problema.

Además cuanto más estratégico sea el proceso externalizado y menor la transferencia real de conocimiento entre una y otra empresa, más dependencia adquiere la organización cliente de la organización vendedora, con el riesgo que ello supone de “sumisión”.

¡Cuidado con las externalizaciones estratégicas porque acaban por hacerte rehén de su conocimiento y del coste que tiene para la organización cliente romper con la vendedora! (Kahneman llama a esto “la perseverancia irracional”)

En los modelos de externalización que estamos atendiendo puede decirse que se combina la financiera (externalización táctica, coyuntural o competitiva), con la estratégica (externalización cooperativa), cuyo objetivo es aprovechar una determinada especialización del proveedor.

Las relaciones contractuales establecidas en cada caso han de ser, en principio, diferentes. Es razonable que la subcontratación estratégica necesite unas relaciones más estables, más cooperativas y basadas en la confianza, la reputación, la calidad del servicio, etc., mientras que la subcontratación coyuntural prime más los aspectos competitivos enfocados en el coste y que cree, incluso, un cierto antagonismo entre el contratista y el proveedor.

Por consiguiente, en ambas modalidades de externalización, la organización cliente debe estar sumamente preparada para hacer frente a los riesgos de empeoramiento de la calidad del servicio y de la pérdida de conocimiento estratégico y consiguiente sumisión a la organización vendedora.

Pero, como sabemos, las administraciones públicas tienen pocos mecanismos para incentivar el rigor, la evaluación y el seguimiento de la labor de las empresas concesionarias de las externalizaciones por parte de sus funcionarios. Por contra, las empresas vendedoras tienen numerosos incentivos para intentar que esta labor de control se acabe realizando con el menor rigor posible.

Por ejemplo, uno típico es generar conflictos de interés entre directivos y políticos con las empresas concesionarias; también la necesidad que tienen los gestores sanitarios públicos de no cerrarse puertas en el mercado privado, de no entorpecer el lubricado mecanismo de la puerta giratoria que puede darles trabajo cuando sus inestables puestos en la gestión sanitaria sean finiquitados (el caso del ex-consejero Manuel Lamela sería imposible en cualquier país serio)

De hecho, esta fue el principal inconveniente que detectó la comisión del NHS que evalúo la experiencia de Alzira:

“el modelo es difícilmente exportable al Reino Unido , entre otras razones, por la excesiva flexibilidad en la negociación de las condiciones entre la autoridad sanitaria y los proveedores.. y la excesiva cercanía entre los representantes de la administración valenciana y los adjudicatarios de la concesión , y que podría reducir la efectividad de la vigilancia a realizar”

En otro texto lo exponen claro:

“La externalización no exime a la Administración de la responsabilidad de prestar un servicio ante los ciudadanos. Por tanto, es imprescindible establecer unos mecanismos de control y evaluación. Es recomendable crear  unidades especializadas en el seguimiento y evaluación de las externalizaciones, crear equipos de trabajo especializados (en la atención del usuario, en la introducción de mejoras del servicio) y establecer controles puntuales, internos y externos, que permitan evaluar periódicamente los servicios, tanto directamente como desde el punto de vista del usuario. Esta fase de monitorización ha de prever un régimen de incompatibilidades para los inspectores de los servicios externalizados y la utilización de mecanismos que impidan la identificación de los controladores del servicio con los prestadores“.

Igualico, igualico..

En la figura de abajo se pueden ver los factores que determinan la necesidad de externalizar (y que pueden resumirse en los mencionados: financieros o estratégicos)

Las 10 trampas de la externalización

El manual que estamos comentando tiene un extenso capítulo dedicado a las trampas de la externalización. Señalamos algunas:

1- Mala gestión de los contratos

“La mayoría de lo ejecutivos tienden a subestimar la complejidad y alcance de una estrategia de externalización”

2- Mínimo conocimiento de las metodologías de externalización

Curiosamente, en la administración, el proceso de externalización suele externalizarse. Estamos apañados. Un ejemplo:

“El SMS ha convocado la contratación de un estudio a través de una consultoría independiente en el que se analice el modelo de participación público-privada en la construcción y explotación de estas infraestructuras de Águilas y Mazarrón. El anuncio, publicado ayer en el Boletín Oficial de la Región de Murcia (BORM) indica que el presupuesto base de licitación del estudio asciende a 185.600 euros”

3- “Fallos en la comunicación de la estrategia de externalización a la organización” y “No apreciar las diferencias culturales”

Esto sí que lo ha hecho bien la Comunidad de Madrid (modo ironía):

“Los rumores de externalización pueden afectar a todos los niveles de la organización, inoculando aprensión y creando un impacto sumamente negativo en su productividad.. “

4- Fallos en la comprensión de los riesgos de la externalización

Las preguntas cruciales que la administración sanitaria debe saber responder son:

¿Qué pasa si la externalización no cumple los objetivos? ¿Existe una auténtica transferencia de riesgo a la empresa concesionaria? ¿Qué significa esto en términos económicos para la sanidad pública? ¿Existe un plan B si la concesionaria fracasa?

En España, la respuesta es la de siempre. Mientras la concesionaria gana pasta, genial para ella. Pero cuando aparecen conflictos económicos o laborales en sus seno, éstos acaban repercutiendo indefectiblemente en un perjuicio para la administración y los ciudadanos que tienen que pagar los platos rotos.

En nuestro país no hay una auténtica transferencia de riesgo y la coaptación de la administración por la concesionaria es mayor cuanto más importante y estratégico sea el servicio externalizado (véase lo sucedido recientemente con las autopistas).

Todos hemos asistido a las huelgas del personal de las concesionarias de la limpieza de hospitales o de las empresas privadas que se hacen cargo del transporte público. Indefectiblemente estos conflictos acaban encareciendo el contrato entre la administración y la concesionaria.

En el caso de la sanidad, es bien conocido el timo del hospital de Alzira(concesión afortunadamente revertida recientemente)

El manual que estamos viendo insiste en que es de suma importancia que la organización cliente comprenda que cualquier externalización es un proceso de alto riesgo (“The goal of risk assessment is to make executives aware that outsourcing is a risky business proposition”)

Los riesgos están bien determinados como vemos. Pero hay más además de los mencionados hasta ahora y me temo que también los estamos sufriendo.

El primero, la no diferenciación entre la filosofía de la externalización competitiva (por motivos financieros) y la externalización cooperativa (por motivos estratégicos). Los políticos nos venden la externalización como cooperativa (mejorar la calidad) cuando es competitiva (reducir costos).

El segundo riesgo tiene un alcance mayor pero sus efectos no se perciben a corto plazo; tienen que ver con la dimensión de la Administración Pública y con su capacidad para influir en su entorno. En efecto, según sea la política de externalización adoptada por la Administración Pública, se puede generar un entorno estable, con relaciones contractuales a medio y largo plazo con sus proveedores (lo cual redundará positivamente en la calidad de los empleos y, por extensión, beneficiará a todos los ciudadanos) o, por el contrario, puede crear un entorno inestable, basado en relaciones contractuales a corto plazo, extremadamente competitivas y que no pueden sino repercutir negativamente en los empleados y en los ciudadanos en general: abuso de contratos temporales, trabajos a tiempo parcial, empeoramiento de la calidad del servicio, etc. Este parece nuestro modelo. Los procesos de externalización competitiva, a corto plazo, en un entorno inestable, generan más inestabilidad, cerrando un bucle negativo y muy peligroso.Las conclusiones son claras:

– No externalices aquello que sea crítico para tu negocio

– No externalices si no puedes garantizar una evaluación, seguimiento y gestión rigurosa e independiente de la concesión

– No externalices si el riesgo de un fracaso de la concesionaria es catastrófico para tus fines, es decir, no garantizas una auténtica trasferencia del riesgo

– No externalices si el entorno es muy inestable porque generarás más inestabilidad

Seguramente este texto es poco académico pero, al menos a mí y espero que a otros legos como yo, me ha ayudado a confirmar ciertas conclusiones intuitivas:

En el contexto actual de la administración pública sanitaria española politizada, no profesional, no transparente e infectada por conflictos de interés, la externalización de la atención sanitaria – en casi todas sus variantes pero especialmente cuando se externaliza la provisión de servicios sanitarios- es un verdadero suicidio en el medio y largo plazo.