Atención Primaria. Hacia un nuevo paradigma

Resumen

El nuevo paradigma de la organización de la AP del futuro implicará primar la inmediatez y la especialización sobre los caducos conceptos clásicos: accesibilidad, longitudinalidad, integralidad y coordinación. Con la implantación del nuevo modelo, se prevé atraer a los médicos jóvenes incentivándoles mediante la equiparación de los horarios y retribuciones con los del sistema hospitalario. Los MF dejaran de gestionar las IT, paliativos, mujeres, adolescentes, residencias y la atención domiciliaria. Estas tareas la realizarán equipos específicos. El coste del nuevo modelo será inferior al actual sin disminuir la satisfacción de los ciudadanos.. 

Puntos clave

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• La falta de médicos de familia y el creciente envejecimiento de la población obligan a revisar el actual modelo de atención.
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• Los clásicos conceptos de accesibilidad, longitudinalidad, integralidad y coordinación dejarán paso a la inmediatez y la especialización como valores fundamentales del nuevo modelo.
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• Las nuevas tecnologías permitirán alcanzar la inmediatez aumentando la eficiencia mediante la generalización de la atención telemática.
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• La atención a las patologías crónicas más prevalentes mejorará al especializar a los médicos de familia en áreas de conocimiento específicas.
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• La mejora de los horarios permitirá una mejor conciliación y atraerá a los médicos jóvenes.

¿De qué hablamos?

Casi 40 años después del Decreto de Reforma de la Atención Primaria de 1984¹ es necesario revisar los principios en los que se fundamentó la organización de la Atención Primaria (AP) en España. La situación actual, donde predomina la falta de médicos de familia (MF) y pediatras, junto a un profundo malestar de los profesionales por la creciente sobrecarga de trabajo, nos obliga a replantear el modelo organizativo vigente. Un reciente informe encargado por el Ministerio de Sanidad² concluye que la falta de MF no llegará a un equilibrio entre la incorporación de los nuevos especialistas y las jubilaciones hasta el año 2027 y, paralelamente, el envejecimiento de la población nos llevará a un aumento de la demanda asistencial, principalmente en la AP.

Son cada vez más los políticos y los expertos en gestión sanitaria que cuestionan el modelo actual basado en la longitudinalidad y la accesibilidad como pilares fundamentales de una AP entendida como el eje central del Sistema Nacional de Salud (SNS). En los últimos meses, se han difundido mensajes anunciando que la longitudinalidad es un paradigma que ha quedado antiguo y que hay que innovar rompiendo los esquemas actuales; otras declaraciones públicas nos previenen de un cambio en la cultura de la accesibilidad indicando que los pacientes deberán acostumbrarse a desplazarse más para obtener atención sanitaria, y otras pronostican un modelo de atención sanitaria sin médicos, apoyándose en las nuevas tecnologías^3-5.

Recientemente, una Conferencia de Consenso (CC) en la que han participado expertos en gestión sanitaria con una amplia y reconocida experiencia en gestión integrada, ha sentado las bases del nuevo modelo de AP del futuro⁶. La Conferencia ha sido coordinada por una consultora de reconocido prestigio internacional y financiada gracias a una eficiente colaboración público-privada, lo que ha supuesto un considerable ahorro para los presupuestos dedicados a la AP.

A continuación, detallamos las líneas fundamentales del nuevo modelo propuesto por la CC que se prevé sea presentado para su aprobación en la próxima reunión del Consejo Interterritorial del SNS.

Hacia un nuevo modelo organizativo

Las conclusiones de la CC apuntan hacia un modelo organizativo que cuestiona las bases de una AP de calidad definidas ya hace más de dos décadas por Barbara Starfield: accesibilidad, longitudinalidad, integralidad y coordinación⁷. Siguiendo este esquema tradicional, se definen las bases del paradigma futuro de la nueva AP:

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• Accesibilidad. Basándose en encuestas poblacionales y estudios cualitativos, se constata que la mayoría de los ciudadanos considera que la demanda de consulta médica debe ser atendida, siempre que sea posible, en el mismo momento en que se genere la necesidad pudiendo contactar con el sistema sanitario con total inmediatez. Para conseguir esta inmediatez, en contraposición al concepto clásico de accesibilidad, la CC propone un despliegue inmediato de nuevas herramientas tecnológicas que faciliten esta atención inmediata. Por otro lado, dadas las mejoras en las comunicaciones y el abaratamiento del transporte público, se apunta hacia una concentración de la atención presencial en grandes centros sanitarios (CS). Se prevé el cierre progresivo de CS y consultorios locales y la potenciación de los centros de atención especializada vinculados a los hospitales de referencia. Paralelamente, se prevé aumentar la accesibilidad a la atención especializada mediante mecanismos de cribado informatizados que permitan el acceso del paciente al especialista más adecuado para atender su motivo de consulta evitando atenciones innecesarias por parte de los MF.
• Longitudinalidad. La falta de MF y pediatras, que aumentará en los próximos años debido a las jubilaciones masivas previstas, hará inevitable romper el antiguo modelo de cupos médicos. Dado que una parte de la población no podrá disponer de médico por falta de profesionales, se considera que, para mantener la equidad, no hay otro remedio que implantar un nuevo modelo organizativo que prime el acceso a un médico con la máxima inmediatez sobre la barrera de tener que esperar a la cita con un médico concreto. Las encuestas indican que parte de la población prefiere ser atendido lo antes posible independientemente de por quién, dónde y cómo.
• Integralidad. Concepto también considerado caduco por los expertos en atención integrada. El nuevo paradigma nos lleva a que, superadas las barreras de la accesibilidad y la longitudinalidad, el mejor sistema posible debe basarse en la especialización. Cada paciente debe ser atendido para cada patología por el profesional con más y mejores conocimientos y habilidades en esa materia. Para conseguir este objetivo, además de potenciar las especialidades hospitalarias facilitando el acceso directo de los ciudadanos a sus consultas, se prevé subespecializar a los actuales MF en áreas de conocimiento específicas de manera que los futuros CS se conviertan en policlínicas con la mejor atención a las patologías más prevalentes (hipertensión arterial [HTA], diabetes, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, obesidad, etc.). El nuevo modelo propiciará que las patologías de escaso interés para los especialistas hospitalarios sean atendidas por MF especializados evitando el colapso de las urgencias y consultas externas hospitalarias
• Coordinación. Para conseguir una atención más integrada entre la AP y la hospitalaria se prevé potenciar la figura de los coordinadores de integración. Para cada especialidad se designará un experto en coordinación integrada que será el responsable de supervisar las actuaciones de los MF. Las demandas agudas serán supervisadas por un especialista en urgencias del hospital de referencia, la diabetes por un especialista en endocrinología, la HTA por un cardiólogo, etc. Este nuevo modelo facilitará la unificación de criterios entre los distintos niveles asistenciales y alcanzar los máximos niveles de integración.

Propuestas prácticas para mejorar

Los cambios organizativos previstos en el nuevo modelo abarcarán todos los ámbitos de la actual AP. Se detallan a continuación los más relevantes:

Atención a la patología aguda y a las urgencias

Preservando el principio de la inmediatez, el nuevo modelo establece dos principales formas de atención: la primera y más deseable, mediante la teleasistencia, y la segunda, la clásica atención presencial que no se ha podido descartar totalmente al mostrar las encuestas que una parte de la población sigue prefiriendo esta modalidad de atención.

La teleasistencia mediante videoconferencia a través de aplicativos móviles se ofrecería 24 horas al día y 365 días al año a toda la población. Las demandas se gestionarían automáticamente y se asignarían al médico que en ese momento estuviese disponible o no tuviese llamadas en cola. Habría un primer nivel de atención prestado de 8 a 22 horas, de lunes a viernes por MF del propio sistema de cualquier CS del ámbito de la comunidad autónoma, y un segundo nivel prestado por médicos de un servicio externalizado con una multinacional de las telecomunicaciones ubicados en cualquier país del mundo, pero con un avanzado sistema de traducción simultánea que facilitaría la atención inmediata a cualquier hora y con un bajo coste al contratarse los servicios con países emergentes con un nivel retributivo mucho más bajo.

La atención presencial sería prestada en zonas urbanas por médicos de AP 7 días a la semana, de 8 a 22 horas, en los nuevos grandes CS de Referencia para patología aguda y urgente. Se prevé un centro para cada 250.000 habitantes. En las zonas rurales, la atención aguda presencial se prestaría en los servicios de urgencias de los hospitales de referencia. Fuera de este horario, la atención presencial sería prestada exclusivamente por los servicios de urgencias hospitalarios previo cribado mediante teleasistencia.

Tanto para la teleasistencia como para la atención presencial, se plantea que los MF cubran el servicio 1 día a la semana en horario de 8 a 15 horas y el resto de horario se propone que se cubra mediante turnos de guardia obligatorios de 15 a 22 horas de lunes a viernes y de 12 horas sábados y festivos. La atención telemática se prestaría desde el domicilio del médico mediante teletrabajo con el consiguiente ahorro para el sistema tanto en espacio de consulta como en desplazamientos. La atención presencial se prestaría en el CS donde correspondiese según necesidades del servicio, evitándose desplazamientos fuera de la provincia de referencia. Los turnos de guardia y ubicación se establecerían con una antelación mínima de una semana para facilitar la conciliación familiar.

Atención a las patologías crónicas más prevalentes

Resuelta la atención inmediata para motivos de consulta agudos o urgentes y con ello el clásico papel de puerta de entrada de la AP, el nuevo modelo liberaría tiempo de médico para la atención a los problemas de salud crónicos cada vez más prevalentes dado el envejecimiento de la población. El nuevo modelo aseguraría una dedicación a la atención a patologías crónicas de 4 días a la semana, de 8 a 15 horas, de los MF. El paradigma de la especialización frente al de la longitudinalidad permitirá una atención de gran calidad para cada patología. En zonas urbanas, cada MF sería asignado a la atención a una patología concreta durante esos días asegurando así un alto nivel de competencia en esa materia. En las zonas rurales, cada MF podría subespecializarse en más de una patología, evitando que fuesen más de dos o tres. Para facilitar las coberturas de ausencias, para cada patología se designaría un grupo de profesionales que atendería a los pacientes de manera indistinta asegurando un correcto registro de su actividad en la historia clínica para facilitar la continuidad asistencial.

Los pacientes pluripatológicos, con tres o más patologías crónicas, dispondrían de una enfermera especializada en gestión de la pluripatología que facilitaría la coordinación entre los distintos equipos asistenciales tanto en AP como en el hospital de referencia. A tal efecto se está pilotando una nueva aplicación (app o apli) para permitir que los pacientes puedan organizar sus múltiples consultas sin necesidad de consultar con su enfermera de atención a la pluripatología.

Atención domiciliaria

Uno de los grandes avances del nuevo modelo será la liberación de los MF de la carga diaria de la atención domiciliaria. En el marco de la especialización, se ha optado por crear equipos específicos de atención domiciliaria compuestos por MF y enfermeras que abarcarán una amplia zona geográfica, disponiendo para ello de vehículos de la empresa y facilidades para aparcar en los distintos municipios donde presten servicio. Los equipos de atención domiciliaria tendrán un horario de 8 a 15 horas, de lunes a viernes, y deberán realizar guardias obligatorias de atención domiciliaria hasta cubrir las 24 horas al día los 365 días del año. En ningún caso, los turnos de guardia superarán las 12 horas para así evitar las libranzas del día después. No tendrán pacientes concretos asignados y en función de la demanda y la carga de trabajo se les asignarán las tareas diariamente mediante un programa informático diseñado específicamente para repartir el trabajo de una manera equitativa.

Atención en las residencias

Esta cada vez más compleja actividad asistencial precisa también de una mayor especialización. Se crearán en cada zona equipos de MF para prestar atención en las residencias con un horario de 8 a 15 horas, de lunes a viernes. Cada equipo estará dirigido por un geriatra adscrito al hospital de referencia que asumirá la coordinación de integración. La atención fuera del horario será prestada por los equipos de atención domiciliaria o por los servicios de urgencia hospitalarios previo cribado mediante atención telemática.

Atención paliativa y de final de vida

El nuevo modelo implicará potenciar los servicios de hospitalización a domicilio creándose unidades específicas en cada hospital de referencia con equipos multidisciplinares compuestos por médicos oncólogos, psicólogos y enfermeras especializadas en horario de 8 a 15 horas, de lunes a viernes. Fuera de este horario la atención correría a cargo de los equipos de atención domiciliaria previo cribado mediante consulta telemática.

Atención pediátrica

Dado el déficit de pediatras de AP, la atención a los niños y adolescentes hasta los 18 años correría a cargo de los servicios hospitalarios de referencia, que prestarían atención de lunes a viernes, de 8 a 15 horas, tanto en modalidad telemática para la patología aguda y urgente como presencial en el hospital para las patologías que lo requiriesen. Fuera de este horario, la atención sería prestada por los equipos de MF en modalidad telemática o domiciliaria, quienes en caso necesario podrían derivar al paciente al servicio de urgencias de pediatría del hospital de referencia una vez cribada la demanda por el pediatra de guardia de coordinación de integración.

Atención a la mujer

En aras de la especialización, la totalidad de la atención a las patologías ginecológicas y a los embarazos correría a cargo de los servicios de ginecología y obstetricia de los hospitales de referencia. Se considera que mantener a las matronas en AP alejadas de los hospitales no es eficiente. La atención a estas patologías se realizaría de lunes a viernes, de 8 a 15 horas, en los hospitales de referencia previo cribado telemático por los equipos ginecológicos. Fuera de este horario, la atención telemática y presencial para patología aguda sería prestada por los equipos de MF que podrían derivar al hospital de referencia previo cribado por parte del ginecólogo responsable de coordinación integrada.

Gestión de la Incapacidad Temporal (IT)

El nuevo modelo prevé el traspaso de esta prestación íntegramente a las mutuas laborales. Los MF dejarían de gestionar las IT. Si durante el proceso de atención, el MF considerase que el paciente precisase reposo, derivaría la demanda a la mutua correspondiente que se haría cargo de todo el proceso de atención a partir de ese momento. Los médicos hospitalarios seguirían sin gestionar las IT como en el modelo tradicional.

Enfermería

Se propone reincorporar enfermería a las consultas de MF, con el consiguiente ahorro de espacio de consulta. MF y enfermería trabajarían en la misma consulta complementando su trabajo y centrándose en las patologías crónicas. Se mantendría una consulta centralizada para curas e inyectables atendidas por enfermeras de 8 a 22 horas.

Ventajas del nuevo modelo

Las ventajas de este modelo innovador se detallan a continuación y se resumen en la tabla 1. Los expertos consideran que a medida que se implante de una manera generalizada se irán detectando más y mejores beneficios en comparación con el caduco e insostenible modelo actual.

Incentivación

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• Retribuciones equivalentes a los especialistas hospitalarios con guardias
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• Mejor cobertura de ausencias
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• Se dejarían de gestionar IT, hacer domicilios, paliativos, residencias, atención al adolescente y a la mujer
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• Especialización en patologías crónicas con supervisión integrada garantizada
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• Se prima económicamente la menor duración de las consultas

Eficiencia

• Ahorro importante con reducción del presupuesto

Satisfacción de los ciudadanos

Conciliación

Con el nuevo modelo de atención, el horario en jornada ordinaria de los MF pasaría a ser exclusivamente de 8 a 15 horas, de lunes a viernes, lo que facilitaría la conciliación al desaparecer los turnos de tarde. Esta obvia ventaja que igualaría los horarios laborales de MF con los habituales en la mayoría de los hospitales se considera un atractivo para los jóvenes médicos que actualmente prefieren trabajar en los hospitales, en parte, para evitar los horarios de tarde.

Incentivación

Los nuevos horarios de mañanas complementados con las guardias obligatorias harían que las retribuciones de los MF se equiparasen a los especialistas hospitalarios con guardias, avanzando así en la deseada integración. La especialización en patologías crónicas y la atención aguda en equipo y no por profesionales concretos, gracias a la desaparición de los cupos, facilitaría enormemente la cobertura de las ausencias, asegurando la atención a los pacientes por parte de algún MF independientemente del momento del día o de la noche o del período vacacional, puentes o bajas de los profesionales. Se estima que para la mayoría de los MF dejar de hacer domicilios, gestionar IT, atender procesos ginecológicos o controles de embarazo, pacientes terminales o institucionalizados supondrá un potente incentivo al poder centrar su trabajo en alguna patología crónica concreta (a lo sumo dos o tres en zonas rurales) facilitando así la formación y el mantenimiento de las competencias. Al estar en todo momento supervisado por un responsable de coordinación integrada, también supondrá un potente incentivo para atraer a nuevos profesionales. Para la patología aguda y urgente, se está pilotando un nuevo modelo de incentivos que consistirá en primar la menor duración de las consultas de manera que a menor duración media mayor retribución al aumentar la productividad. Se prevé penalizar económicamente las atenciones que superen los 10 minutos de duración por considerarlas ineficientes.

Eficiencia

El nuevo modelo permitirá reducir el presupuesto en AP por debajo del 10 % al externalizar parte de la atención aguda y urgente a dispositivos mucho más económicos ubicados en países de renta baja y traspasar parte de la asistencia que actualmente presta la AP a los hospitales, consiguiendo mejores resultados al aumentar la especialización de la atención.

Satisfacción de los ciudadanos

Se prevé mantener el alto nivel de satisfacción actual e incluso incrementarlo. Estudios cualitativos recientes han constatado que la saturación se ha alcanzado cuando han predominado las expresiones «quiero que me atiendan en el momento que lo necesite» y «quiero que me atienda un especialista»⁹. Esto demuestra que el nuevo modelo responde a una demanda de la población desatendida en el modelo tradicional.

• Conferencia de Consenso Atención Primaria del Futuro (CCAPF). Centro de Estudios aplicados a la salud. Universidad Miquel Servet. Villanueva de Sigena, 2022.

Documento que analiza profundamente el presente y el futuro de la AP en España. Sus recomendaciones apuntan a los cambios que deben realizarse para innovar en AP rompiendo los esquemas tradicionales

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