Este debate ya ha sido abordado por dos artículos en Salud a Diario, y me gustaría intervenir en el mismo, porque creo que son posibles y deseables muchas matizaciones al respecto.
¿Tiene que haber pediatras en AP?
Es una pregunta que a mucha gente le parecerá extraña, pero que no lo es tanto. En la mayoría de los países del mundo no existe Pediatría en el primer escalón asistencial y los niños son atendidos por Medicina de Familia y Enfermería, mientras que los pediatras están en los hospitales y/o como consultores de la AP. Este modelo predomina en los países con Servicios Nacionales de Salud, mientras que en muchos países con sistemas de Seguridad Social, al menos en Europa, hay un modelo mixto (de atención a la infancia por médicos generalistas y/o pediatras, indistintamente).
No hay muchos datos comparativos entre ambos modelos de asistencia, entre otras cosas porque la presencia de diferentes tipos de modelos sanitarios y la distinta situación socioeconómica de los países lo hace bastante difícil, y las comparaciones dentro de un mismo país son complicadas de generalizar. En cualquier caso, es obvio que los grandes indicadores de salud infantil (mortalidad infantil, mortalidad hasta los 5 años, etc.) no son claramente diferentes en unos casos frente a los otros.
Existe un estudio de la Asociación Española de Pediatría de AP que, evaluando la evidencia disponible, con las limitaciones señaladas, concluye que la atención por pediatras mejora la vacunación (no siempre, porque en España estos tienen tendencia a aconsejar vacunas no incluidas en el calendario y de utilidad discutible), el uso adecuado de antibióticos, evitándolos en enfermedades de probable etiología vírica, y un uso más racional de las pruebas complementarias; por el contrario, los médicos generalistas eran mas proclives a dar consejos sobre alimentación adecuada, cese del hábito tabáquico y recomendación del ejercicio físico. Es decir, las cosas no están tan claras y la presencia de Pediatría en AP es un tema controvertido y abierto a diversas opiniones que deben de considerarse.
Mi opinión personal como pediatra con demasiados años de experiencia es que los pediatras mejoran mucho la atención en los lactantes y niños pequeños, que esa ventaja va descendiendo cuanto mayor es la edad de los sujetos atendidos y que, probablemente, desaparece –o casi– en los adolescentes, que, por otro lado, tienen muchas reticencias a seguir acudiendo a la consulta del pediatra, porque no quieren verse «mezclados con los niños».
Y es obvio también que el nivel y la calidad de la atención sanitaria a la infancia se ha visto significativamente mejorada desde que la mayoría de la atención sanitaria infantil está en manos de especialistas en Pediatría, aunque este hecho es complicado de evaluar comparativamente con la Medicina General, porque anteriormente a la generalización del MIR la formación de la inmensa mayoría de los médicos españoles dejaba mucho que desear.
La formación de los pediatras
Con todo, no conviene olvidar que la formación de los pediatras está excesivamente enfocada hacia la asistencia hospitalaria y, dentro de esta, a la superespecialización, lo que dificulta mucho la adaptación de estos pediatras al trabajo en la AP, porque con frecuencia se encuentran frustrados en una actividad que consideran muy por debajo del nivel de sus conocimientos, a la vez que no entienden la importancia de la AP y su impacto fundamental sobre la salud de la población.
medico pediatria fonendoEn la formación real de los residentes de Pediatría se echa en falta la salud pública, la epidemiología, la estadística y la medicina basada en la evidencia, y sobra la fascinación tecnológica y la formación esponsorizada por las empresas privadas del sector (multinacionales farmacéuticas, tecnológicas y alimentarias, etc.). Por eso, la expectativa de quienes acaban la residencia de Pediatría es mayoritariamente el conseguir plaza en un hospital, cuanto mas grande y especializado, mejor, ajenos a que cuestiones como el tabaquismo, la contaminación ambiental, la pobreza o la dieta saludable son mas determinantes en la salud de la población, también de la infancia, que las actuaciones mas sofisticadas, por supuesto, igualmente necesarias, de la asistencia especializada.
Por otro lado, es evidente que durante la crisis se ha producido una disminución de la oferta total de plazas MIR que ha afectado a todas las especialidades, también a la Pediatría, que no se ha recuperado hasta la convocatoria de 2018. De resultas de ello, se ha perdido un centenar nuevos especialistas en Pediatría, lo que incide sobre una situación ya de por si de claro déficit que, como se ha dicho, se traslada básicamente a la AP, debido a las peculiaridades de la formación de la especialización en Pediatría.
Existe una tendencia a estimar que las necesidades de atención pediátrica van a tener una tendencia decreciente debido al envejecimiento de la población y a la bajísima tasa de natalidad de nuestro país. Con ser esto cierto en parte, conviene no olvidar que dependen básicamente de la situación económica, porque, en la medida en que se salga de la crisis, viviremos un aumento muy significativo de la llegada de inmigrantes, que son personas generalmente jóvenes y con una tasa de natalidad muy superior a la habitual entre los autóctonos. De hecho, una parte importante de la población infantil que ahora se atiende en hospitales y centros de salud son hijos de la inmigración de los últimos 20 años.
¿Qué se puede hacer?
Si se estima –y en caso contrario, hay que realizar un debate público, y no solo profesional al respecto– que hay que continuar garantizando la asistencia pediátrica en Atención Primaria, debemos adoptar algunas medidas a medio y largo plazo:
La primera es, sin lugar a dudas, dotar económicamente y sacar en los concursos MIR todas las plazas de formación pediátrica acreditadas, porque las necesidades de pediatras a corto, medio y largo plazo exceden con mucho a las ofertas de formación especializada, y el problema, si no se incrementa de manera significativa la actual oferta de plazas MIR, tiene tendencia a empeorar.
La segunda es poner en funcionamiento una especialización de Pediatría de Atención Primaria, dentro del tronco general de Pediatría, que se considere como mérito preferente a la hora de adjudicar las plazas de Pediatría en el primer escalón asistencial. Esto tendría tres ventajas claras: la primera es una formación más adaptada de los pediatras a la AP; la segunda, cubrir preferentemente las plazas de AP con médicos vocacionales que han elegido este ámbito asistencial y la tercera, facilitar la cobertura de las plazas de pediatría de AP de manera diferenciada a las hospitalarias. Obviamente, dedicar más tiempo de la formación de la especialidad actual a las rotaciones por AP podría mejorar algo la situación.
La tercera es incrementar el protagonismo de la Enfermería en la Atención Primaria pediátrica, porque es evidente que en la AP en nuestro país se ha potenciado poco el papel de la Enfermería, y muchas de las actuaciones que podrían realizar profesionales de Enfermería con una cualificación apropiada están siendo asumidas por profesionales médicos. El desarrollo de la especialidad de Enfermería Pediátrica en el EIR (cuya oferta de plazas, por cierto, también ha sido castigada por los recortes) favorecería esta mejor distribución de tareas.
Finalmente, está claro que estas medidas solo tendrán efecto en el medio y largo plazo y, por lo tanto, a corto plazo solo parece que puedan ser efectivas tres actuaciones: por un lado, permitir la prolongación de la vida laboral de los pediatras que voluntariamente estén dispuestos a posponer su edad de jubilación; favorecer la elección de la AP por los nuevos especialistas mediante mejoras en la contratación (garantizar contratos por 2-3 años, etc.) y establecer mecanismos estrictos de contratación eventual en los hospitales para que estos no acaben captando sistemáticamente a la mayoría de los pediatras que acaban el MIR.
