Algunas aportaciones. Material para la desescalada en Atención Primaria

por Esther Etxegarai y Agurtzane Ortego (Osalde).05/06/20

Cuando parece que ha pasado lo peor y estamos en el inicio del periodo de desescalada de la pandemia Covid-19, a pesar de encontrarnos ya fuera de la atención por nuestra situación de jubiladas nos hemos atrevido a realizar una nueva reflexión con el ánimo de aportar algunas ideas desde la distancia y serenidad que dan la falta de presiones.

Somos conscientes de que es una aportación más ya que el campo es mucho más amplio de lo que podemos abordar y sujeto a muy diferentes análisis.

Respecto a la situación en la que se encuentra el sistema sanitario, caben diversas  interpretaciones pero, en nuestra opinión, no se trata tanto de afianzar el modelo actual adecuando los recursos y generando mejores condiciones de trabajo sino que coincidimos con otra voces en que se ha abierto una buena oportunidad para un cambio de mayor calado y una posibilidad de rediseñar los servicios, oportunidad que deberíamos saber aprovechar.

Hay que pensar sobre lo que queremos conseguir (resultados a alcanzar) para intentar desbloquear las estructuras que atan e impiden un buen funcionamiento de la AP.

Para todo ello, pensamos que sería bueno construir una cierta visión, una imagen, aunque sea un poco desdibujada, de la situación a la que nos gustaría llegar en el futuro, además de aspirar, en lo inmediato, a las mejoras laborales reclamadas desde hace tiempo.

Teniendo en cuenta las circunstancias en las que nos encontramos en la actualidad, parece imprescindible establecer medidas a corto, medio y largo plazo, coherentes entre sí y con la visión anteriormente mencionada.

En primer lugar, parece imprescindible REALIZAR UNA REVISIÓN de todo lo que ha pasado con la epidemia, de la vigilancia epidemiológica inicial, la fase de mitigación, la reorganización de la AP…para dar respuesta a las nuevas necesidades, etc., con el ánimo de realizar una valoración crítica de todo aquello que ha funcionado y de lo que no lo ha hecho. Revisión de aquellas propuestas que han resultado más acertadas que otras (por la variabilidad que se ha producido según las diferentes OSI),  de lo que ha faltado y hubiera sido necesario.

Que cada OSI haya dado respuestas diferentes (a pesar del desconcierto y confusión que genera en ocasiones  entre los trabajadores), probablemente en función de sus circunstancias concretas, no es nada negativo si después sirve para extender al resto aquellas que hayan sido más oportunas y adecuadas para el objetivo al que iban dirigidas.

Se trata, en definitiva, de conocer y analizar para poder ELABORAR UN PLAN por si hubiera una situación similar a la que se produjo con anterioridad y estar preparado para ello.

1. LA ATENCIÓN EN LA CRISIS SANITARIA

Se trata del aspecto más urgente del plan (ante la posibilidad de repuntes de la pandemia Covid -19 o de nuevas epidemias futuras):

• Es sumamente importante valorar qué recursos se necesitarían, fundamentalmente en los picos de la epidemi
• También sería deseable plantear varios escenarios posibles para valorar diferentes maneras de organización, teniendo en cuenta que llega el periodo vacacional y es importante saber qué recursos podrían ser necesarios en cada uno de los posibles escenarios.
• Además, en otoño-invierno aumentaran los cuadros de fiebre y los caracterizados por síntomas respiratorios que podrían ser indistinguibles de la Covid por lo que es necesario decidir si se va a mantener la zonificación actual o se va a ampliar, si se van a realizar pruebas a toda persona que presente este tipo de sintomatología, etc., y garantizar aquellos recursos imprescindibles para asegurar una atención adecuada.
• Disponer de guías de seguimiento clínico (revisadas, actualizadas) y protocolos de organización de los servicios (idem), elaborados con un alto grado de participación, competencia y consenso.
• Identificar situaciones en las que ha producido problemas éticos en la relación clínica o inequidades en la prestación sanitaria o acceso a servicios (ej. decisiones sobre hospitalización y sobre el final de la vida, preservación de la confidencialidad etc.), para evitarlos o minimizarlos en el futuro. Asimismo, cuestiones complejas en las que ha habido disensos, como la asignación a cuidados críticos, debería ser objeto de revisión y deliberación.
• Necesidad de proactividad con los grupos de población vulnerable
• Mejorar la coordinación socio-sanitaria

2. LA CONTINUIDAD DE LA ATENCIÓN HABITUAL

Otro aspecto a tratar en el plan es no covid, especialmente de los pacientes más necesitados:

• Es un deber ético de la profesión, basado en el principio de justicia, el dejar de hacer lo superfluo para hacer lo necesario y primar la atención en salud del que más la necesita, aunque no la solicite (Ley de cuidados inversos).

Según Victor Tseng y las diferentes olas que plantea (pulmonary and critical care), podríamos identificar seis grupos de riesgo considerando el medio plazo.

1- Pacientes con enfermedad crónica:

2- Pacientes con trastornos de salud mental

3- Personas afectadas por la crisis económica que se ha quedado sin trabajo o sin medios para mantener su nivel de vida. Grupos vulnerables

4- Personas mayores y discapacitados institucionalizados

5- Profesionales de la salud abrumados por las situaciones vividas con stress postraumático.

6- Pacientes con Secuelas Covid-19.

A todo lo largo del periodo que ha pasado, el Sistema Sanitario ha focalizado su interés en la atención de los pacientes agudos, se ha suspendido todo aquello pendiente de estudio o seguimiento a excepción de los tratamientos oncológicos imprescindibles. Es por ello que ahora resulta imperativo recuperar la atención de los pacientes crónicos, intentando intervenir en su evolución, pero prescindiendo de todo lo que es superfluo y redundante  para su control en tiempo, espacio y recursos en todos los niveles del sistema. Es necesario recuperar en cierta medida la estrategia de crónicos elaborada por Rafa Bengoa para colocar en el radar del seguimiento a todos los que identifiquemos como frágiles o subsidiarios de un control más estricto o continuado.

Habría que ir sustituyendo parte de la demanda por controles programados en todas sus modalidades de consulta. Tal como definía Rafael Bengoa en su propuesta, se puede y debe diferenciar la intensidad en las acciones a realizar según los diferentes grupos de pacientes, siendo posible incluso la utilización de las redes de “paciente activo” para asesoramiento, educación y consejo de pacientes más leves

• Para poder realizarlo, será imprescindible disponer de un sistema de información que permita efectuar esta tarea. Es verdad que los profesionales conocen a su población pero este conocimiento no les permite seleccionar poblaciones si éstas no se presentan de forma sistemática en forma de listados según, patologías, riesgos o estratificación. La explotación de los datos que, a partir de la historia clínica electrónica (HCE) se generan, adecuadamente tratados (con garantías ético-legales respecto a la confidencialidad y protección de datos), podría ser una herramienta de gran ayuda para la mejora de la atención: permite analizar lo que se hace, encaminar la asistencia hacia lo más indicado, evitar lo que no tiene valor, lo redundante, detectar problemas de seguridad clínica, etc., pero ello conllevaría, antes que nada, el compromiso profesional de realizar una HCE de calidad y, por supuesto, un mayor apoyo institucional con recursos humanos (informáticos sí, pero también profesionales con perfil clínico) y presupuesto suficiente.

3. NOVEDADES TELEMÁTICAS

Ante los cambios habidos y por desarrollar en el contacto y/o acceso a los servicios sanitarios, el plan debe garantizar la no maleficencia y la equidad.

• Sabemos que secundariamente a la epidemia y con el objetivo de limitar las posibilidades de contagio, solo personas seleccionadas (previamente de modo no presencial) llegan a la consulta presencial y a las pruebas diagnósticas imprescindibles, ya sea en domicilio o en centro de salud.
• Muchos profesionales han sentido el desgaste que producen las llamadas telefónicas y la impotencia que se crea con ellas por la imposibilidad de realizar una buena valoración clínica. Además, la comunicación en un ambiente de confianza, la empatía… son valores muy importantes en la AP que sin la cercanía física quedan muy mermados, también la valoración emocional y social pueden verse afectadas. De hecho, es claro que todas las compañías de telefonía cuando quieren captar clientes abren oficinas pero cuando se trata de renegociar contratos o suspenderlos, imponen la vía telefónica para realizarlo.
• Por otro lado, conviene no olvidar las dificultades de comunicación que las vías telemáticas suponen para algunos grupos sociales.
• Para superar los inconvenientes de esta modalidad de atención, se propugna e impulsa la implantación de las videollamadas, la telemedicina ( #se han mostrado eficaces  para el control de personas más enfermas con comorbilidades, situaciones de ansiedad o circunstancias sociales adversas#)…pero, bajo nuestra perspectiva, habría que establecer elementos de evaluación que permitan ir realizando reajustes Y CONOCER CUÁLES SON LAS CONSECUENCIAS Y RESULTADOS DE LAS DIFERENTES MODALIDADES DE CONSULTA. A través de las agendas es muy fácil conocer cómo se distribuyen las diferentes actividades de enfermería y medicina y suponemos que se utilizarán indicadores que ayuden a valorar la nueva situación. Además de todo ello, nos gustaría proponer otros métodos más cualitativos pero también más representativos de la manera de hacer de cada centro con el único ánimo de mejorar la actividad que se realiza. Entre ellos, podríamos mencionar: muestreo aleatorio todos los meses de las derivaciones a especialidades (serviría además para valorar las respuestas de las diferentes especialidades), repaso de los ingresos que se hayan producido a lo largo de ese mismo periodo, análisis de la mortalidad de nuestro centro en un periodo determinado de tiempo, etc.
• También nos parece importante realizar una valoración de la satisfacción de profesionales y usuarios con respecto a cada una de las modalidades.

4. ATENCIÓN COMUNITARIA

• Hay poca experiencia y desarrollo de la atención comunitaria pero que es necesario empezar a establecer contacto con las diferentes redes existentes en nuestras respectivas zonas de trabajo si queremos conocer y responder a las diferentes necesidades que se vayan generando.
• Parece imprescindible contactar de forma estable, con la asistencia social de la zona (ya hay experiencias previas como pueda ser la del Centro de Salud de Galdakao), con las redes de voluntarios, ONG y otras. Probablemente estén descritas a nivel municipal.
• Queda pendiente el difícil tema del abordaje de residencias y otros centros donde existe población que vive en régimen de institucionalización. A lo largo de estos últimos años ha habido avances importantes en el ámbito de lo socio-sanitario compartiendo información imprescindible para ambos sistemas. Pero está claro también que son sistemas diferenciados, que tienen ritmos de actuación diferentes y que existen instituciones con diferente tipología.

La actuación a ese nivel ha sido tardía y precaria y es necesario definir qué relación van a establecer con la AP y que tipo de actuaciones van a tener que ser desarrolladas en este nivel para poder definir modelo de abordaje y recursos necesarios.

5. COORDINACION SANITARIA

• En cuanto a la relación con otros servicios del propio sistema, dos apuntes: el primero, el relativo a la situación vivida por los profesionales y personal de apoyo durante el pico de la epidemia y la actuación de salud laboral respecto a ello.

Convendría identificar los principales elementos de stress, valorar la actuación en relación a los grupos de mayor riesgo y trabajar en la elaboración de pautas preventivas para futuras situaciones.

• Respecto a la relación de los servicios de Salud Pública con la AP, tradicionalmente esta relación se ha establecido centrada fundamentalmente en la vigilancia epidemiológica y la prevención y control de las enfermedades infecciosas. En torno a este tema también parece que las actuaciones han sido contradictorias y cambiantes. En este momento ya existe un programa de actuación elaborado con una estructura establecida y clara.

Y sobre el resto de elementos que caracterizan a esta relación creemos que esta colaboración ahora también más que nunca, es imprescindible. Los profesionales salubristas tienen como objeto de estudio a las poblaciones, valoran como las diferentes acciones en salud, se transforman en ganancias o pérdidas para poblaciones concretas. Por su formación disponen de instrumentos para valorar qué intervenciones son más convenientes para abordar las diferentes situaciones que se van a ir presentando tras el pico de la epidemia y por tanto van a orientar a los equipos de AP cuales son las mejores maneras de actuación.

6. NECESIDAD DE LIDERAZGO

 Para finalizar, insistir en el tema del liderazgo y la gestión.

A lo largo de estos años se ha promocionado la mediocridad, la falta de opinión, las tareas rutinarias. Los mandos intermedios se han adjudicado para sí la capacidad de innovación imponiendo a la parte operativa las decisiones tomadas en ese nivel independientemente de las condiciones concretas de cada centro. Se han denostado a todos aquellos que no estaban de acuerdo con las direcciones, sin diferenciar entre aquellos cuyas propuestas estaban de parte del sistema público de los que estaban en contra. Se ha empujado a los trabajadores a soluciones individuales en la organización de su actividad.

A pesar de todo, durante la época del pico de la epidemia, los servicios y centros que han sufrido el impacto mayor, han respondido con versatilidad y capacidad de reconversión, con liderazgo clínico, con agilización de procesos y con creación de equipo. Si no se estimulan estas actitudes y se empiezan a generar otras dinámicas,  la sabiduría y el sentido común de aquellos que operan en el sistema no podrán surgir. Es necesario fomentar y contribuir a que los equipos se reúnan y conozcan los problemas a los que se enfrenta su población, los medios de los que disponen para afrontarlos, determinen qué papel quieren que cumplan las especialidades hospitalarias y ambulatorias y valoren las diferentes formas de organización que pueden adquirir  para dar salida al reto que la sociedad y el mundo actual les ha planteado.