Crítica del libro “¿A quién vamos a dejar morir?” de Javier Padilla. Por Abel Novoa

Fuente: Nogracias.org  por Abel Novoa @AbelNovoa Médico de familia. Presidente de NoGracias. Coordinador GdT Bioetica SEMFyC. Junta Científica Asesora AEBFyC. Advisory Board Institute for Scientific Freedom

Conozco a Javier Padilla desde hace al menos 8 años cuando, siendo estudiante o residente pequeño, no recuerdo bien, junto con Marta Carmona, acudió a la Junta Abierta de NoGracias celebrada en Madrid. Recuerdo como a todos los presentes nos impresionaros estos dos jovencitos por su conocimiento político y capacidad de análisis crítico. Hoy, ambos son parte de una nueva generación de médicos activistas (Marta en el feminismo y la psiquiatría crítica y Javi en la atención primaria y la salud pública) que están haciendo importantísimas aportaciones intelectuales a un mundo, el sanitario y médico, muchas veces demasiado acartonado.

Me manda Javi su libro “¿A quién vamos a dejar morir? Sanidad pública, crisis y la importancia de lo político” lo que le agradezco enormemente. Me lo he leído en pocos días gracias a su estilo sencillo y sobre todo, la claridad (y ambición) de su esquema argumental. Es muy de admirar el bagaje de conocimientos que atesora el autor así como su capacidad para vincular áreas tan dispersas como el pensamiento político, la salud pública, la filosofía médica, la antropología o la gestión sanitaria.

Desde el principio plantea el autor una concepción de sistema de salud que va mucho más allá de lo meramente asistencial:

“Si se considera la salud como un bien social, su cuidado ha de ser una respuesta colectiva”

¿La salud un bien social? Efectivamente, Padilla supera la convencional visión de salud como un bien individual -partiendo de las concepciones de Sen y Nussbaum centradas en las capacidades- tan infectada por un reduccionismo político, social y biológico, bien instrumentalizado por un conocimiento capturado por la tecnociencia comercial y las visiones individualísticas del neoliberalismo cultural:

“Es necesario definir qué consideramos salud, qué implicaciones tiene y cómo preservarla.. (y) dejar de acaparar la normativización de la salud por parte de los profesionales sanitarios, así como desmercantilizarla”

Este planteamiento comunitario y colectivo de la salud -y del sistema sanitario que necesita esa salud- es desgranado en diferentes aspectos a lo largo del texto. Por ejemplo cuando define en el capítulo 1 “¿Qué quiere decir público en un sistema sanitario público?” utiliza un precioso verso de Leonard Cohen (al que llega Padilla gracias a su “referente poético y salubrista”, Rafa Cofiño):

“Recuerda cuando el paisaje comenzó a desvanecerse, te sostuve hasta que aprendiste a caminar en el aire”

“Eso debería es (o debería ser) el sistema sanitario público” dice Javier, “y eso marca tanto sus virtudes como sus limitaciones, un sostén para cuando no podamos caminar en la vida y, a la vez, un rehabilitador para capacitarnos hacia la autonomía (dentro de la interdependencia”

La palabra “público” siempre unida a “sistema sanitario” representa, para el autor, mucho más que la financiación con impuestos de la organización de salud. Mas bien implica un enfoque de capacitación y cuidados de las personas que supere la visión meramente asistencialista y se acerque a una idea próxima a la de “instrumento democrático para construir igualdad” de Rendueles.

Siguiendo con esta función capacitadora y de cuidados, para el autor, es fundamental la cuestión de los límites porque “logrado cierto nivel de bienestar colectivo, la aportación del sistema sanitario a la salud de la población es reducida” -entre un 10% y un 20%- y deben ser políticas dirigidas a la mejora de las condiciones socioeconómicas y medioambientales las que construyan verdaderamente igualdad.

En realidad, desde el título del libro, Javi Padilla intenta contestar una pregunta fundamental: ¿cómo establecemos esos límites? La idea de los límites es muy de Ivan Illich (al que no cita, por cierto) ya que, decía, sobrepasado cierto nivel de heterocuidados estos se hacen iatrogénicos (medica, cultural y socialmente) ¿Cómo encontrar el equilibrio entre los heterocuidados del sistema sanitario y los autocuidados que son inherentes a la idea de salud como capacidad?

Hay un esfuerzo ilustrado de Javier cuando pretende esbozar una idea de sistema sanitario público que supere lo ideológico y se acerque a lo emancipador, como cuando nos recuerda en el capítulo 3 que la creación de los sistemas públicos no fue vista en su origen como “el primer paso hacia una nación comunista” si no el culmen de los ideales de las democracias liberales.

Esta paradoja política (las políticas sanitarias neoliberales no son nada respetuosas con la libertad individual cuando “venden” intervenciones médicas y tecnológicas que generan miedo -vía medicalización- y dependencia, a través de fantasiosas promesas de reducción del riesgo) es aclarada cuando el autor nos recuerda que “la creación y diseño de los sistemas sanitarios públicos ha cumplido una función bastante alejada de una visión más o menos romántica del derecho a la salud y al bienestar”. “En realidad”, continua, “han sido herramientas al servicio de dos factores económicos fundamentales: la producción y la demanda”.

¡Ajá! ¡Cuidado! Lo que dice Padilla (más o menos porque él lo explica de manera más matizada e inteligente) es que los sistemas públicos de salud han estado desde el principio al servicio del capitalismo productivista (garantizando la salud de los obreros y su capacidad reproductiva) y la generación y crecimiento del mercado, mediante la creación de nuevas formas de consumo y transferencia de capital público a manos privadas:

“La sanidad pública es un ejemplo de too big to fall pero no tanto por su importancia y papel en el cumplimiento del derecho a la salud… sino por la proporción de la actividad económica del país que depende de la función de la sanidad pública como transferidora de recursos públicos hacia la empresa privada”

Esta visión desenmascara la defensa simplista del sistema sanitario publico que hacen algunos partidos políticos (autodenominados) de izquierda (y, entonces, añado, la descapitalización intelectual y política de instrumentos de gobierno como el Ministerio de Sanidad ya no parece tan casual). El sistema sanitario público, totem de la izquierda, es su actual configuración, sirve fundamentalmente al poder económico, el mercado y la ideología neoliberal. Así que ya sabemos al servicio de quién están los que desde posiciones teóricamente progresistas defienden lo público pero solo para hablar de gestión, colaboración público-privada e innovación.

No es casualidad, entonces, que la crisis económica de 2008, en sanidad, solo haya servido para que gobiernos autonómicos, de uno y otros signo, hayan laminado las partes del sistema con más capacidad de modular estas inercias, como ha ocurrido con la desfinanciación brutal y asimétrica que han sufrido la atención primaria y la salud pública respecto a la atención especializada:

“En un momento de crisis en el que el gasto sanitario cayó en 8.800 millones de euros al año, nuestro sistema de salud, en vez de blindar y proteger aquellos puntos del sistema sanitario donde más se vela por la equidad y se presta una atención más cercana a la población y con menores barreras, se centró en seguir alimentando la espiral médico-industrial de explotación de beneficios. Es decir, en ese eje de equilibrio entre protección de la población y rentabilidad mercantil fue la rentabilidad la que se sobrepuso”

Este es uno de los hallazgos del libro de Padilla. Por fin, un discurso que pretende ser transversal (lo inteligente, independientemente de la adscripción política es defender un sistema público sanitario) y, a la vez, crítico (no es suficiente con defender un sistema público pidiendo más presupuestos; necesitamos inteligencia política en la salud para superar la simple defensa de un sistema público siempre necesitado de más recursos).

Las crisis económicas -como bien describió Naomi Kleim en su “Doctrina del shock”- sirven para imponer reformas ideológicas profundas revestidas de necesidad. Javier Padilla describe acertadamente como sin desmantelar el sistema público (porque no es posible políticamente hacerlo en España), la debilitación de la atención primaria y la salud pública a favor de la atención hiperespecializada (por unos y por otros) ha conseguido eficazmente que el sistema sanitario español profundice en sus inercias genéticas neoliberales y ha logrado proteger-ensanchar el mercado de la salud a través del consumo de innovación basura y la medicalización del sufrimiento y la pobreza que la propia crisis está causando en la sociedad.

Esta deconstrucción de las políticas públicas sanitarias es más necesaria que nunca porque el discurso político sanitario español es tremendamente pobre, polarizado entre los que quieren introducir en sanidad más mercado vía gestión (la derecha con su modelos privados de provisión) o más mercado vía consumo (la izquierda con su defensa lineal de más dinero para una sanidad pública hospitalocéntrica que se comporta como un agujero negro de tecnologías). Padilla construye a lo largo de su libro un discurso alternativo basado en una nueva concepción de lo que es salud, una reconsideración de los fines últimos del sistema sanitario público (capacitar y cuidar para construir igualdad) y una reflexión profunda alrededor de herramientas conceptuales capaces de señalar los límites, que siempre y necesariamente serán brumosos.

Tras analizar con rigor -sin renunciar a la claridad y la síntesis- algunos aspectos relacionados tan importantes como la medicalización y las nuevas tecnologías individualizadoras y reduccionistas (como la medicina personalizada), en la parte tercera del libro Javier Padilla hace sus propuestas con una llamada inicial a la humildad de la medicina:

“A pesar de ser el desagüe por el cual transitan todos los malestares, el sistema sanitario no tiene capacidad para dar respuesta a la gran mayoría de los problemas de salud que se presentan en una sociedad; tal vez pueda tratar de paliarlos o cronificarlos, así como proponer soluciones o medidas sanito-céntricas que legitimen ciertos malestares de origen social”

Desarrolla en esta parte propuestas bajo epígrafes tan inspiradores como “Acción política en salud: huir de la prevención para abrazar la promoción”, “La estructura sociopolítica necesaria para aguantar un sistema sanitario sostenible”, “Desmedicalización: por un Public Health New Deal” o “Colectivización de la propiedad industrial e intelectual”. También habla de la Atención Primaria, los cuidados y la salud pública 4p (poblacional, política, promotora de salud y procomún).

Solo pienso contarles (para acabar sin spoilers) que la elegancia y sabiduría con la que este (insultantemente) joven médico ha desplegado un auténtico tratado de salud pública del siglo XXI, hace que merezca mucho la pena su lectura. Javi Padilla lleva, por fin, el debate sobre la sanidad pública a la complejidad antropológica, filosófica, política y social que requiere nuestra democrática sociedad del conocimiento.

Corran y compren este libro por favor. Tenemos mucho de que hablar.

Felicidades Javi… ¡Ah! y muchas gracias por tu trabajo y compromiso.

Abel Novoa es médico de familia y presidente de Nogracias