Entrevista sobre Atención Primaria a José Luis Turabián

Fuente: «Salud, dinero y Atención Primaria» Blog de Juan Simó. Médico de familia. Centro de salud Rochapea. Pamplona. Navarra. España. 

Esta entrevista forma parte de una serie realizada entre septiembre y diciembre de 2013 a 28 personas, buenas conocedoras de nuestra atención primaria. Hasta que no se recibieron todas ellas no se empezó su publicación semanal en este blog a partir de enero de este año. Más información aquí.

1) ¿Cómo describirías en menos de 300 palabras la situación actual de la atención primaria en España? En mi opinión, hay una tendencia decadente de la medicina de familia/atención primaria en España que se viene produciendo desde hace años. El médico de familia y la atención primaria no aportan ningún valor añadido al sistema, y en consecuencia tiende a ser residual.

2) Prioriza los TRES problemas principales que tiene en la actualidad la atención primaria en España. Intenta describir con menos de 100 palabras cada uno de ellos.

• Primer problema (< 100 palabras): Los médicos. El principal problema, en mi opinión, somos los propios médicos de familia. Los elementos cruciales en que se basaba y diferenciaba el trabajo del médico de familia, como el uso de una entrevista clínica especial, la continuidad de la asistencia y el conocimiento del contexto para el diagnóstico y el tratamiento, así como una capacidad permanente para reflexionar críticamente sobre la situación que se presenta en la consulta, parecen haber desaparecido. No hemos aprendido a dar un valor diferencial que justifique y haga necesario nuestro trabajo.

• Segundo problema (< 100 palabras):Las fuerzas del mercado, la tecnología, la biomedicina, la fuerza de la superespecialización… La medicina de familia en España ha perdido su carácter afirmador, reflexivo, y transfigurador de la asistencia sanitaria, y se ha convertido en una especialidad en decadencia, metamorfoseada, tendente a la desaparición, sin ningún peso específico, y sigue el curso de las tendencias del mercado sin presentar su alternativa. Y en consecuencia está dejando de ser el soporte básico que da equilibrio al sistema sanitario frente a esas presiones del mercado.

• Tercer problema (< 100 palabras):La población demandante. La población comparte y aplaude la tendencia del sistema y del mercado: exige tecnología, fármacos… (¡y muchos!). La medicina de familia en este contexto también acepta esta situación con “agrado”, realizando una asistencia episódica, biomédica, basada en el uso de la tecnología, con sobre-diagnósticos, sobre-tratamientos y medicalización, en una población cada vez más desconfiada del médico de familia, más hostil, maleducada, irreflexiva, con menos capacidad para afrontar sus problemas, y exigente de cuantos más fármacos “gratuitos” y pruebas mejor.

3) Prioriza los TRES cambios más relevantes que se deberían producir para que la innovación organizativa se desarrollara con mayor intensidad en la atención primaria española. Intenta describir con menos de 100 palabras cada uno de ellos.

• Primer cambio (< 100 palabras):El cambio principal tiene que venir de los propios médicos de familia y sus competencias y tareas en el día a día. Tenemos que incorporar herramientas propias y específicas de nuestra especialidad: entrevista centrada en el paciente/descentralizada y contextualizada, usar rutinariamente genogramas o algún sistema equivalente de conocimiento de los miembros familiares y sus relaciones, emplear algún sistema para mantener una asistencia bio-psico-social, presentar y atender sesiones clínicas que incluyan aspectos y conceptos específicos de la especialidad, realizar investigación basada en la reflexión sobre nuestra práctica, realizar algún tipo de medicina o actividad comunitaria.

• Segundo cambio (< 100 palabras):La medicina de familia y la atención primaria tienen que identificarse por mantener una acción reflexiva y proactiva en contra del sobre-diagnóstico, sobre-tratamiento, polimedicación, y medicalización. Se trataría de prescribir por principio activo, evitar usar demasiado pronto nuevos fármacos, una actitud reflexiva y crítica para tomas de decisión sobre demandas derivadas y sobre petición de pruebas complementarias, no atender a visitadores de laboratorios farmacéuticos, incorporar en el trabajo del día a día sistemas para evitar de forma consciente el sobre-diagnóstico, así como una actitud reflexiva y crítica sobre “despistajes” y prevención.

• Tercer cambio (< 100 palabras): Los médicos de familia tenemos que ser asertivos frente a las tendencias antes descritas (frente a la población exigente y demandante, frente a la gerencia, frente al hospital, y frente a colegas cuyo comportamiento favorece, por mala praxis, la tendencia decadente de la atención primaria). En ese momento mi instinto se decide a no seguir cediendo ante los demás, a no ir donde van los otros. Los médicos de familia tenemos que mantener en nuestra relación con pacientes, colegas, gerencias y sistema sanitario, un equilibrio entre empatía y asertividad, pero sin olvidar la asertividad.

4) Prioriza las TRES decisiones concretas y precisas que deberían tomar los políticos para mejorar la atención primaria y potenciar su papel dentro del SNS. Intenta describir con menos de 100 palabras cada una de ellas.

• Primera decisión (< 100 palabras): Cambios en la formación y aplicación del trabajo de medicina de familia. Mientras la medicina de familia se entienda –y se formen los futuros médicos–, como la suma de pequeños especialistas hospitalarios, no habrá cambios reales en atención primaria. La primera decisión es entender y conceptualizar al médico de familia, no como la suma de mini-especialistas de otras áreas; sino la suma de una serie de habilidades específicas y propias. Una especialidad específica, con un cuerpo conceptual y de conocimientos propio, y herramientas de trabajo exclusivas. Pero, claro, hoy por hoy una gran mayoría de tutores no están capacitados para esta formación.

• Segunda decisión (< 100 palabras): Son precisas acciones sobre la población y el sistema que eviten el camino actual de la voraz demanda de los pacientes por los fármacos –no indicados o contraindicados–, las pruebas –inadecuadas–, la polimedicación, el sobre-tratamiento, la dificultad de comunicación médico-paciente, la demanda inducida, la historia clínica electrónica episódica, y la ausencia del uso de instrumentos propios de la medicina de familia.

• Tercera decisión (< 100 palabras):Cambios sobre la tendencia del mercado. La relativa independencia de la “producción” sanitaria del médico de familia (“cierro la puerta de la consulta y puedo más o menos decidir con libertad”) es falsa en gran parte, y está condicionada por el sistema. Estas fuerzas del sistema hacen que la medicina de familia sea una especialidad en decadencia, tendente a la desaparición, sin peso específico, y que esté dejando de ser el soporte básico que da equilibrio al sistema sanitario frente a las presiones del mercado, la biomedicina, la tecnología. Y todo ello con el agrado de los médicos.

5) Imagínate por un momento que eres el primer responsable de la atención primaria de tu CCAA y que cuentas con un 20% más de presupuesto destinado a este nivel de atención, prioriza en qué TRES aspectos concretos emplearías dicho incremento presupuestario:

• Primer aspecto(< 100 palabras): Es preciso formar a los médicos de familia para que sean el soporte básico que da equilibrio al sistema sanitario frente a las presiones del mercado. Ahora, lo que ocurre es que son estas fuerzas del mercado las que parecen mover la medicina de familia, con una ausencia de reflexión crítica por nuestra parte, aceptando y viendo con agrado exigencias insaciables e inadecuadas de la población, de otros servicios sanitarios, etc., y el aumento de la yatrogenia social y sanitaria de la tecnología médica.

• Segundo aspecto(< 100 palabras): Lograr devolver a la gente la confianza en su médico de cabecera. La actual falta de confianza frente al especialista secundario me parece que está más allá de la relación personal con el médico. Es una desconfianza en la institución de medicina de familia que se vive como inútil, innecesaria…  Con mucha frecuencia los medios de comunicación nos muestran la importancia de medicalizar la vida cotidiana, la super-tecnología, los fármacos… Y así, los pacientes actúan en consecuencia y defienden exigentemente esta situación. Hay un error en la concepción moderna del médico y del sistema sanitario que habría que cambiar.

• Tercer aspecto(< 100 palabras): Serán precisos incentivos y facilidades a la medicina de familia/atención primaria: que se plasmen en iniciativas de formación, de dar el centro del poder decisorio a la medicina de familia, de sensibilización pública, en una nueva historia clínica electrónica que no contra-actúe sobre los conceptos básicos de la medicina de familia, en evitar burocracia, controlar la demanda derivada inadecuada, evitando que la gerencia sea una barrera, un problema o simplemente “autista” y pase a ser un aliado, así como las sociedades científicas entiendan y apoyen.

6) Aclaraciones o consideraciones que desees añadir (< 300 palabras): Me parece que la falta de recursos no es el problema principal -de hecho probablemente sobran algunos recursos. Por ejemplo, sobran médicos (y no menciono a otros estamentos para evitar conflictos). Pero, claro, trabajando en el modelo biomédico de mercado, cada vez faltan más recursos: se genera enfermedad, yatrogenia, etc., y así hacen falta más y más médicos, tecnología…. Y esta “madeja” no deja de crecer y crecer. Si no se modifica la forma de trabajar siempre faltaran recursos. Y si en esta situación de trabajo biomédico dirigido por el mercado, se reducen recursos, se origina un aumento de las listas de espera, enfado de la población que exige su parte de la tecnología, etc. Me parece que las decisiones no son (sólo) de los políticos, sino en este caso, en mi opinión, prioritariamente, de los médicos de familia. El problema no son sólo los políticos…  Desde luego, estas opiniones parten de mi contexto: desde hace 20 años trabajo exclusivamente como médico de familia en la consulta, sin ser coordinador, ni mantener ninguna relación con la gerencia, ni la Consejería, etc.

Turabián JL, Franco BP. Reflexiones sobre el presente y el futuro de la medicina de familia. Gac Sanit. 2013.
http://dx.doi.org/10.1016/j.gaceta.2013.08.003