BMJ: ¿Ha perdido Cochrane su camino?
La disidencia sobre la creciente centralización culminó con la expulsión de uno de los miembros fundadores de Cochrane. Melanie Newman informa sobre las luchas internas de la organización. Fuente: BMJ 2019; 364: k5302
El polvo aún no se está asentando en Cochrane después de que expulsó a uno de sus científicos y padres fundadores de más alto perfil. El despido de Peter Gøtzsche y la renuncia de otros cuatro miembros de la junta de Cochrane en protesta ha sido considerado por algunos como un síntoma de un malestar más amplio en el corazón de la red internacional. Dicen que Cochrane se ha perdido, sus miembros cada vez más privados de sus derechos de un centro corporativo centrado en la generación de ingresos y el «control de mensajes».
La Colaboración Cochrane fue fundada por Iain Chalmers en Oxford en 1993 como una red internacional de 77 investigadores .para ayudar a los clínicos y otros a tomar decisiones informadas sobre medicamentos, cirugía y otras intervenciones. El objetivo era hacerlo a través de revisiones sistemáticas de alta calidad, relevantes y accesibles de ensayos controlados aleatorios. Los científicos no remunerados producirían las revisiones, regidas por 10 principios, que incluyen «fomentar las buenas comunicaciones, la toma de decisiones abierta y el trabajo en equipo» y «minimizar el sesgo». El cuestionamiento de las ortodoxias y la oposición al control centralizado fue fundamental para el espíritu de Cochrane: La camiseta con las palabras «Desafíe a la autoridad». La colaboración internacional, dijo, debe «comprometerse a oponerse a cualquier tendencia a que sea dominada por cualquier nación, institución o individuo».
Un cuarto de siglo después, Cochrane parece estar prosperando. La membresía es de 12 500 personas 2 y sigue creciendo. Sus ingresos se han duplicado en los últimos cuatro años a más de £ 8 millones (€ 9 millones; $ 10 millones). Se están abriendo nuevos centros Cochrane en Asia y América del Sur, ampliando el alcance global de la colaboración. La Biblioteca Cochrane cuenta con 7500 revisiones, la mitad de las cuales son accesibles sin cargo (un aumento del 0.05% en 2013 y un aumento del 1% mensual), y toda la biblioteca es gratuita para 3.600 millones de personas en países de bajos ingresos. Y más personas están usando las revisiones: se descargaron 12.5 millones de veces en 2017 (un aumento del 28% en el año anterior).
Cantidad no calidad
Pero los críticos de Cochrane sostienen que este crecimiento no es necesariamente algo que se celebre. «En salud, más no significa mejor», argumenta el ex miembro de la junta de Cochrane, David Hammerstein. «El negocio principal de Cochrane son sus revisiones sistemáticas, sin embargo, en la última década, Cochrane ha arrastrado los talones en respuesta a las insistentes preocupaciones de que son en gran parte información sintetizada de estudios patrocinados por la industria». No está impresionado con el progreso en el acceso abierto. «Después de un año de moratoria detrás de un muro de pago, casi todas las publicaciones se convierten en acceso abierto de todos modos».
Tom Walley, quien hasta hace poco tomó decisiones sobre la financiación de Cochrane en su rol de director del Instituto Nacional de Investigación en Salud (NIHR), está de acuerdo en que las prioridades de la organización deben cambiar. «Se ha convertido en una máquina, produciendo críticas», dice. El NIHR es en parte responsable de esto: durante años evaluó a Cochrane sobre la cantidad de revisiones que produjo en lugar de su impacto.
«Cochrane debería centrarse menos en la cantidad y más en revisiones de alta calidad metodológica en áreas de importancia para los pacientes», aconseja. «Tiene que ser más iconoclasta, más desafiante y más defensor de la medicina basada en la evidencia».
Sin embargo, de manera reveladora, la pareja discrepa sobre cómo se deben lograr estas mejoras en la calidad. Para Hammerstein y muchos de los partidarios de Gøtzsche, el ejecutivo central en crecimiento de Cochrane y el control más estricto que ejerce sobre las actividades de la red, son antitéticos a la ciencia de vanguardia.
Hammerstein sostiene que están surgiendo dos puntos de vista opuestos dentro de Cochrane: el de una colaboración «que no teme cuestionar públicamente algunas de las premisas sociales, económicas y científicas básicas de nuestro modelo de investigación médica actual» frente a un «centralizado, funcionalista, conformista y enfoque conservador ”. La adopción del liderazgo del enfoque centralizado lo ha aislado“ intelectual y profesionalmente ”, sostiene.
La opinión de Walley, en contraste, es que se requieren más cambios culturales y estructurales, no menos, comenzando con los grupos de revisión de Cochrane, que «se crearon en los años noventa, basados en el entusiasmo de las personas que ahora se han retirado». La reciente introducción del equipo central Las redes para establecer prioridades de investigación en áreas como la medicina de emergencia y el cáncer son un paso en la dirección correcta, dice, pero no van lo suficientemente lejos. «Cochrane necesita ser más profesional», añade.
«Hay una tensión fundamental entre quienes priorizan los intereses individuales, que fueron vitales para hacer que toda la organización despegue, y los que pueden ver que Cochrane debe gestionarse como un todo, con objetivos claros».
Divisiones internas
Si bien el despido de Gøtzsche es el primero para Cochrane, no es la primera vez que se encuentra dividido amargamente. Su historia está marcada por debates y críticas sobre conflictos de intereses, calidad de la investigación y estructura.
En la década de 1990, cuando se estableció Cochrane, la gobernabilidad era mínima. Lisa Bero, que ha presidido un Centro Cochrane de los EE. UU. Y se ha sentado en la junta directiva de Cochrane durante más de una década, recuerda la forma en que funcionaba el comité directivo en ese entonces. «Alguien diría: ‘Esta persona está haciendo una buena investigación, démosle alrededor de £ 100 000’ y se acordará».
La influencia de la industria, sin embargo, fue tomada en serio. Se pidió a los revisores que consideraran los daños de las intervenciones en los pacientes, y algunos miembros presionaron para incluir datos no publicados en las revisiones.
Las franjas más radicales de Cochrane hicieron campaña para acceder a datos de ensayos crudos e informes de estudios clínicos, buscando evidencia más allá de ensayos y análisis financiados por la industria.
Dentro de una década, la organización había ayudado fundamentalmente a cambiar la forma en que se tomaban las decisiones de atención médica. Los métodos de Cochrane impulsaron un movimiento colectivo e internacional hacia la toma de decisiones basada en la evidencia. Eso no quiere decir que su obra fuera infalible. Una evaluación de 1998 de 53 revisiones encontró «problemas importantes» en el 29%, y todas las conclusiones problemáticas dieron una imagen demasiado favorable de la intervención experimental. 3
A pesar de la posición relativamente fuerte de Cochrane sobre las relaciones con la industria, las divisiones surgieron pronto sobre su política de conflictos de intereses. De acuerdo con un artículo en The BMJ, en su décimo cumpleaños, la colaboración estaba «en una encrucijada» sobre el patrocinio de una compañía farmacéutica . 4 El reglamento de Cochrane estipuló que «el financiamiento directo de una sola fuente con un interés personal en los resultados de la revisión no es aceptable». Sin embargo, el BMJ informó que la biblioteca Cochrane ya contenía dos revisiones de medicamentos financiados por su fabricante. 4 La compañía acordó poner todos los datos a disposición de los revisores, por lo que Cochrane decidió suspender la regla.
Peter Gøtzsche, miembro fundador de la Colaboración Cochrane y director del Centro Cochrane Nórdico, fue uno de los opositores más fuertes de la exención. Un antiguo miembro de la industria cuya carrera académica se ha centrado en el sesgo en los ensayos clínicos, Gøtzsche propuso una prohibición de las revisiones patrocinadas por la industria en el Cochrane Coloquium de 2003, una conferencia anual abierta. Después de un largo debate, Cochrane acordó una política que prohíbe la financiación de las revisiones o grupos de revisión de Cochrane por «fuentes comerciales con intereses financieros en las conclusiones» 5 . Sin embargo, no se llegó a un consenso sobre la financiación de los centros Cochrane, y los empleados de los fabricantes de medicamentos o dispositivos médicos todavía podían escribir y proponer revisiones.
Historias de éxito
El año del décimo cumpleaños de Cochrane fue significativo por otras razones. En el año 2003 se produjo el regreso de la amodiaquina a la lista de medicamentos esenciales de la Organización Mundial de la Salud para el tratamiento de la malaria, evidencia de la creciente influencia de Cochrane en la política sanitaria mundial. 6 El medicamento había sido prohibido debido a informes de casos de efectos secundarios, pero se reintrodujo después de una revisión Cochrane que incluyó informes no publicados que mostraban que era tan seguro y más eficaz que la cloroquina aprobada por la OMS.
A medida que avanzaba la siguiente década, Cochrane siguió a la altura de su objetivo de ser «la fuente de evidencia médica más confiable». El hallazgo de Tom Jefferson y sus colegas en 2009 de que el medicamento contra la gripe oseltamivir (Tamiflu) no ofreció una ventaja clara sobre la aspirina. 7 anulando los hallazgos de su propia revisión anterior, 8 selló este estado. La OMS recomendó oseltamivir en respuesta a los temores de una pandemia de gripe, lo que llevó a muchos países a acumular el medicamento. 9
La reputación de Cochrane prevaleció en un contexto de debate metodológico y un flujo constante pero escaso de críticas sobre la calidad de las revisiones, 10 la naturaleza a veces esotérica de las revisiones, el tiempo que llevó producirlas y actualizarlas, 11 y el debate continuo sobre el revisor 12 y Juicio 13 conflictos de interés.
Sin embargo, aunque a veces podría ser defensivo, la organización continuó adoptando críticas, estableciendo un premio anual, el premio Ben Silverman, por la mejor evaluación constructiva de su propio trabajo. Para 2008, Cochrane tenía más de 50 grupos de revisión con unos 20 000 contribuyentes apoyados por una docena de centros financiados de forma independiente, pero a pesar de este enorme crecimiento, la colaboración conservó en gran medida sus valores originales y su estructura organizativa: la de una organización de base, liderada desde abajo hacia arriba .
Corporativación
Eso fue para cambiar. En 2009 se llevó a cabo una revisión estratégica que hizo 26 recomendaciones, incluido un aumento del apoyo central para la organización en expansión.
Jeremy Grimshaw, quien fue co-presidente de la junta directiva de Cochrane desde 2010 hasta 2014, recuerda la oposición al aumento del gasto central. «Hubo personas que argumentaron que deberíamos dividir el dinero entre los grupos de revisión de manera parcial, de acuerdo con su contribución», dice. «Si hubiéramos hecho eso, cada grupo habría ganado una pequeña cantidad que no habría ayudado a su propia sostenibilidad y dejado al equipo central de Cochrane en riesgo».
En noviembre de 2012, se nombró a un nuevo director ejecutivo: Mark Wilson, un ex periodista que había trabajado en la Federación Internacional de la Cruz Roja pero que no tenía antecedentes clínicos ni científicos. Su primera tarea fue convertir las recomendaciones en estrategia. 14 “Somos una organización vasta, que aún estamos siendo administrados de una manera personalizada y personalizada. Para estar listos para los próximos 20 años, necesitamos ser transformados «, dijo en ese momento. 15
La estrategia fue profundamente impopular en algunos sectores.
«Hubo un desafío en ese momento por parte de algunas de las personas que están gritando ahora», dice Wilson. Poco después de su llegada, recuerda, se envió un video en el que se comparaba el liderazgo de Cochrane con «Hitler y su alto mando».
Wilson describe su plan, que fue aprobado por unanimidad por la junta, como «centrado en el láser» tanto en la producción de la revisión como en asegurar que la evidencia Cochrane se utilizó en la política y la práctica. Una parte de la nueva estrategia fue una mayor unidad de marca y mensaje en toda la red. En 2015, la Colaboración Cochrane pasó a llamarse 16 Cochrane. (Se les dijo a los miembros, en un edicto de 93 páginas, 17 «que» se puede hablar de nosotros como una colaboración, usando una pequeña ‘c’ «).
La fundadora Hilda Bastian, quien en ese momento ya había dejado la organización por su creciente centralización, sintió que el cambio envió la señal equivocada. «Abrazar una identidad pública sin colaboración es una señal importante, para una organización que ahora tiene el objetivo explícito de atraer a las personas a una marca con productos para vender, en lugar de a la mejor investigación para responder sus preguntas», escribió en una publicación de blog. 18
También se emitió una nueva «política de portavoces», motivada en parte por las preocupaciones sobre Peter Gøtzsche, quien como director del Nordic Cochrane Center había publicado un libro en 2014 que describía a la industria farmacéutica como «crimen organizado» 19 y un documento de The Lancet. Que los antidepresivos pueden causar más daño que bien. Las campañas de 20 Gøtzsche resonaron entre muchos miembros Cochrane.
En el mismo año, una nueva revisión Cochrane de oseltamivir que incluye datos hasta ahora invisibles de la industria confirmó el hallazgo de 2009. 21 Estos datos, cuyo volumen fue muy superior al del dominio público, se publicaron como resultado de una campaña concertada de cinco años por parte de los miembros de BMJ y Cochrane, lo que provocó acusaciones de encubrimiento de la industria. En este entorno, muchos vieron a Gøtzsche como un campeón de la verdad y la calidad de la investigación, y si algunos pensaban que a veces iba demasiado lejos, muchos otros admiraban su postura intransigente.
La respuesta a la «política del portavoz» fue igualmente mixta. Bero vio la política como no controvertida. «Estoy acostumbrada a trabajar en universidades y otras organizaciones donde se entiende que solo el liderazgo habla en nombre de la organización», dijo. «Cuando los individuos ocultan sus propios puntos de vista detrás del nombre de una organización, esto expone a la organización a responsabilidades».
Pero en la reunión general anual de Cochrane en 2015, Carl Heneghan, uno de los autores de la revisión final de Cochrane sobre el oseltamivir, cuestionó la política del portavoz. 22 Al analizar la revisión con los medios, se describió a sí mismo como parte de la Colaboración Cochrane. Ahora no lo haría, dijo en la reunión y dijo que estaba «confundido en cuanto a si Cochrane era todavía una colaboración». 23
Mientras tanto, algunos de los centros se sentían marginados. Un documento interno pasado a The BMJ revela que el director del centro francés, Philippe Ravaud, estaba pensando en renunciar en 2015 después de enterarse de que el equipo central estaba licitando para financiar un proyecto de traducción conjuntamente con los socios del centro francés. Cochrane, escribió Ravaud, estaba evolucionando de una colaboración científica dedicada a una idea común y valores compartidos a una organización «piramidal» dirigida por tecnócratas hambrientos de poder. También se quejó de que Cochrane no estaba haciendo lo suficiente para mejorar la calidad de la evidencia primaria. .
El ejecutivo central de Cochrane también causó roces en los EE. UU., Como cuando se acercó a un financiador sin notificar a uno de los centros Cochrane de EE. UU., Una acción por la cual Wilson se ha disculpado desde entonces.
El equipo central de Cochrane emitió más misivas en 2016 como parte de una revisión de las funciones de los centros y grupos de revisión. Se informó a los directores de los centros que debían responder directamente ante el director ejecutivo 24 y se redactaron nuevos «acuerdos de colaboración». Más tarde, se organizaron 25 grupos de revisión en ocho nuevas redes que establecen prioridades.
El objetivo era mejorar la calidad de las revisiones, dice Wilson. «Dados los recursos limitados, tuvimos que asegurarnos de que las elecciones sobre qué revisiones se producen, cómo se producen y cómo se difunden se están haciendo de la manera más coherente y coordinada».
Así como la estrategia no había sido aceptada universalmente, su implementación encontró resistencia. «¿Están todos los 52 editores coordinadores de Cochrane contentos de que sus poderes para decidir qué revisión hacer, cuándo y cómo funcionan están disminuyendo y se les está alentando y, de hecho, a trabajar más en colaboración?», Pregunta Wilson. «No. No esperaría que lo fueran, especialmente porque algunos de ellos han estado haciendo lo suyo durante 20 años y consideran cualquier cambio como una impertinencia «.
También se hicieron cambios a la junta directiva Cochrane en 2016. Los miembros externos fueron nombrados por primera vez y los miembros elegidos internamente dejaron de representar a grupos específicos de contribuyentes, en lugar de ser individuos. 26 “Algunos de nuestros críticos sienten que le ha quitado el poder a ciertos grupos. El impacto de ese cambio todavía está siendo abordado ”, dice Wilson.
A finales de 2016, los ingresos de Cochrane habían aumentado a £ 6,8 millones, un aumento de £ 4,4 millones en 2014. La mayor parte de estos ingresos provino de regalías en las reseñas. Los costos de personal también se habían más que duplicado, de £ 1.2 millones a más de £ 3 millones. Para muchas organizaciones, un aumento en los ingresos sería una fuente de orgullo. En Cochrane, el resentimiento por la acción que fue tragada por el ejecutivo central en Londres, que no se la había ganado directamente, estaba creciendo, junto con la frustración por la lentitud con que sus revisiones se estaban convirtiendo en acceso abierto. Gerd Antes, quien fue co-director de Cochrane Alemania hasta hace poco, desafió el gasto central en la AGM Cochrane 2016. 28 Quiere que los costos centrales se reduzcan en un 80%.
Conflictos de la junta
Para Hammerstein, quien se unió a la junta en 2017, el «gran personal costoso de Londres» no solo no logró mejorar la calidad de la investigación sino que luchó contra ella. Los altos costos significan que los ingresos deben mantenerse. «Muchos miembros Cochrane desde hace mucho tiempo están pidiendo la producción de menos revisiones de mayor calidad científica, credibilidad e independencia», dice. «Pero, por supuesto, ralentizar en gran medida la ‘producción de la línea de ensamblaje de revisión sistemática’ reduciría los ingresos». Al final del año 2017, 6,5 millones de libras de los ingresos de 8,6 millones de libras de Cochrane provinieron de las regalías de las ventas de revisión. 29
Hacer más revisiones libremente disponibles también reduciría los ingresos, dijo.
Él dice que estos temas no fueron discutidos suficientemente por la junta, que sirvió principalmente para las decisiones del equipo ejecutivo central de «sello de goma», dice.
Nancy Santesso, directora adjunta de Cochrane Canadá, quien se unió a la junta directiva de Cochrane a principios de 2017, también tuvo preocupaciones sobre la forma en que se manejó la junta. “Las propuestas se presentaron sin suficiente información para permitir una decisión informada; hubo 10 o 15 minutos de discusión y luego una votación «.
Un tercer miembro de la junta, Gerald Gartlehner, director de Cochrane Austria, inicialmente no compartió las serias dudas de Santesso y Hammerstein. Le dice a The BMJ que, si bien le preocupaba el cambio de Cochrane de una estructura académica a una corporativa y su «control de mensajes», estos eran «en su mayor parte no más allá de lo que se podría esperar dentro de una organización tan grande».
Al igual que Hammerstein y Santesso, Peter Gøtzsche se había reincorporado a la junta de gobierno de Cochrane a principios de 2017. Se había colocado en una plataforma que dejó clara su oposición a la dirección de viaje de la organización. También continuó presionando para una acción más fuerte en el conflicto de intereses. La política de Cochrane se fortaleció en 2014 para exigir que las revisiones tengan una mayoría de autores no conflictivos y un autor principal no conflictivo, 30 con una prohibición total sobre los autores empleados por titulares de patentes relevantes para la intervención del ensayo. Como Bero ha argumentado, 31 esto va mucho más allá que la mayoría de las revistas. Pero todavía permite a los revisores revisar sus propios estudios y hasta la mitad de los autores en un equipo de revisión tienen conflictos de intereses con la compañía que hace el producto que están evaluando.
En una reunión de la junta directiva en marzo de 2018, 32 Gøtzsche perdió un argumento para que se adoptaran medidas más estrictas lo antes posible. El equipo central había propuesto un proceso de revisión, que también consideraría los conflictos no financieros. «Argumentamos para la consulta porque hay una amplia gama de puntos de vista dentro de la organización», dice Wilson. El proceso, que ha sido descrito por Hammerstein como un procedimiento «tortuoso» y burocrático, fue acordado por mayoría de votos y aún está en curso.
Gøtzsche se enfrentó más públicamente con el liderazgo de Cochrane cuando se publicó una crítica, 33 dirigida por él, de la revisión de Cochrane de la vacuna contra el VPH. 34 Gøtzsche había sido acusado previamente por Wilson de violar la política del portavoz de Cochrane al utilizar el membrete de la organización en una queja ante la Agencia Europea de Medicamentos sobre su evaluación de posibles daños de las vacunas contra el VPH.
Cochrane ordenó a los abogados examinar las quejas contra Gøtzsche desde hace años. Cochrane no ha colocado el informe legal preliminar presentado en septiembre en el dominio público. El mismo mes, los miembros de la junta de Cochrane votaron seis a cinco con una abstención de que debería ser expulsado por «mala conducta», no solo de la junta, sino de todos sus roles dentro de la organización, lo cual no tiene precedentes. Cuatro de los cinco miembros de la junta que habían votado a favor de que Gøtzsche permaneciera, incluyendo a Santesso, Hammerstein y Gartlehner, luego salieron en protesta.
Documentos y declaraciones publicados posteriormente por Gøtzsche y Cochrane avivaron las llamas de la controversia. Para una organización tan preocupada por la mensajería, el resultado no fue positivo, con una cobertura de los medios tan lejana como la India.
El grupo Cochrane Iberoamericano pidió una investigación independiente 35 y la Sociedad Independiente de Boletines de Drogas para la disolución de la junta restante. 36
Gartlehner dice: “Los problemas se han vuelto mucho más grandes que Peter Gøtzsche. Ahora también se trata de cómo Cochrane ha manejado la crisis «. Cree que una junta completamente nueva sería mejor para superar la ruptura dentro de la organización. «Mucha gente piensa que la actual junta directiva no tiene la autoridad moral para continuar».
El asunto se convirtió en un relámpago para el descontento de muchos sectores sobre los temas que Gøtzsche había encarnado: oposición a los conflictos de influencia, mejoras en la calidad de la investigación, acceso abierto y defensa abierta en relación con los tres.
Caroline Struthers es una ganadora del premio Cochrane 2018 y entrenadora de Equator Network, una iniciativa internacional dirigida a mejorar la calidad de la investigación. Una vez entusiasmado, «mi objetivo en la vida es ayudar a hacer de la Colaboración Cochrane el nombre familiar que merece ser», 37 se convirtió en una de los muchos miembros más antiguos en dar a conocer su desilusión.
Cochrane coloca «demasiado énfasis en métodos de revisión cada vez más sofisticados y el calzamiento de los datos dudosos en los metanálisis», dice a The BMJ .
Es imposible cuantificar el descontento entre los 13 000 miembros de Cochrane sin una encuesta. Después de que surgió la noticia de que el trabajo en el hospital de Gøtzsche estaba bajo amenaza, 8000 personas firmaron una petición al ministro de salud danés contra su despido.
Un grupo de miembros de Cochrane dirigido por Jos Verbeek, editor coordinador del grupo de revisión de trabajo, luego formuló una petición 39 pidiéndole a Cochrane que actúe en cuatro áreas 40 : discusión abierta sin recriminaciones; más apoyo financiero para la revisión de la producción y el desarrollo de métodos; más participación de los miembros en la gobernanza de la organización; y mayor acceso abierto a las revisiones Cochrane. Esta petición aseguró alrededor de 600 firmas, no todas de miembros.
Incluso Grimshaw, que cree que Gøtzsche podría haber «evitado» su expulsión, dice que Cochrane ahora necesita «establecer mejores relaciones de trabajo». «Es una llamada de atención», dice. «Necesita escuchar y responder a las inquietudes».
Hasta la fecha, el liderazgo de Cochrane ha mostrado pocas señales de escuchar. La junta ha resistido los pedidos para que renuncie. El copresidente de la Junta, Martin Burton, insiste en que la mayoría de Cochrane apoyó la decisión de expulsar a Gøtzsche.
«El anti-grupo ha sido muy expresivo, pero esta es una comunidad de 13 000 personas y más del 90% de esas personas quieren continuar con el trabajo en cuestión», dice.
Este sentimiento es repetido por Mark Wilson. «El tambor vacío suena más fuerte», le dice a The BMJ . “Si estuviéramos viendo que un gran número de personas se estaban yendo de Cochrane, entonces podríamos decir con razón que nuestra estrategia está fallando. Ese no es el caso. La comunidad ha crecido enormemente «.
Para los críticos de Cochrane, la expulsión de Gøtzsche representa el último paso en un camino descendente que se aleja de sus principios fundadores. Para sus partidarios es un problema en la maduración de Cochrane en una fuerza global más poderosa.
El debate sobre el futuro de Cochrane parece poco probable que se resuelva rápida o fácilmente. Los firmantes de la petición de Verbeek incluyen algunos de los soldados de infantería más leales de Cochrane: científicos que han dedicado muchas horas de trabajo no remunerado a una causa que consideraron más grande que ellos. Estos no son empleados, que pueden ser obligados a seguir la línea. Retener el entusiasmo de los cuadros voluntarios requerirá más que pautas. Requerirá diplomacia, buena disposición para admitir faltas y una buena comunicación interna, cuya ausencia podría decirse que causó la crisis en primer lugar.
