Sarampión: La crisis que nos llega, por Asier Muñoz
Reproducimos éste artículo sobre vacunas de Asier Muñoz, enfermero de Urgencias en Osakidetza y Coordinador de Esker Anitza de Sanidad. El tema de las vacunas es complejo. No puede reducirse a vacunas sí o vacunas no. Las vacunas han salvado y salvan millones de vidas, pero no todo es positivo. Hay aspectos de seguridad y cuestiones dudosas que deben explicarse honestamente y fuera de todo conflicto de intereses. A este objetivo se suma el interesante trabajo que presentamos.
Llevamos muchos meses, ya casi algunos años, que no paramos de escuchar noticias y debates en medios de comunicación acerca de las vacunas. Si bien es cierto que durante los años noventa un falso artículo sobre vacunas y autismo sembró la polémica por todo el mundo, no termina de ser bastante curioso tantos artículos periodísticos, horas en radio y hasta debates en tertulias de televisión sobre una tecnología sanitaria específica. De hecho, si tratamos de recordar la última noticia leída sobre otros productos farmacéuticos como los antibióticos, los anticoagulantes o los analgésicos la comparación es abrumadora.
En cierta forma, que se hable de las vacunas es normal. Prácticamente ninguna tecnología sanitaria ha salvado tantas vidas (según el premio Nobel Jules Hoffman 1.500 millones de vidas a lo largo de la historia) a pesar de que no todos los países del mundo garantizan una vacunación adecuada a su población. Además, la propia cobertura vacunal asumida por los países es una materia de constante debate. En concreto la OMS consiguió en el año 2015 que los países europeos se comprometieran a conseguir un calendario vacunal común en el año 2020 y a lograr que el éxito logrado en la erradicación de la poliomielitis se repitiera esta vez con el sarampión, entre otras medidas. Sin duda un hecho sin precedentes y un esperanzador paso de gigante en materia sanitaria.
Sin embargo, no todas las noticias sobre vacunas son buenas. Por desgracia la actualidad también empuja a hablar del brote de sarampión que está sufriendo Europa y de las reacciones políticas derivadas de ello. Del año 2016, donde se consiguió un record positivo con solo 5.273 afectados por sarampión en suelo europeo, una tasa de inmunización por encima del 90% (personas protegidas por la vacuna) y con un descenso de la mortalidad mundial histórico a causa de la enfermedad, hemos pasado a un brote que se salda con 41.000 casos y 37 fallecimientos en los seis primeros meses del año 2018.
Al calor de esto, han surgido reacciones gubernamentales destacables en todo el viejo continente. En concreto, Francia ha ampliado el numero de vacunas obligatorias para poder inscribir a los menores en las escuelas, pasando de tres tipos de vacunas obligatorias a once y Holanda está estudiando implantar la misma medida (ha superado ya el primer trámite parlamentario) para las matriculas en las guarderías de 0 a 3 años.
Alemania por su parte decretó multas de hasta 2.500€ a los padres que se negaran a informarse adecuadamente sobre inmunización y vacunas y obliga a las guarderías a informar a las autoridades de qué niños no están adecuadamente vacunados. En Suecia se presentaron dos mociones que pretendían hacer obligatorio el calendario vacunal, pero fueron desestimadas. El gobierno italiano de Renzi en 2017 aprobó una ley por la cual se hacía obligatoria la vacunación a los menores para ser escolarizados pero, en mayo, el cambio de gobierno de la coalición Liga Norte-M5S, produjo que esta ley quedase en suspenso hasta el curso 2019-20 a pesar de que la propia ministra de sanidad se manifestase finalmente en contra de esta decisión. Rumanía por su parte, donde más fallecidos se han producido, ha decretado multas de 1.000€ a los padres que se nieguen a vacunar a niños en riesgo.
A todo este revuelo legislativo y sanitario se une la polémica mediática que surge en paralelo. No son pocos los famosos que han tenido discursos antivacunas en todo el planeta, desde Donald Trump en Twitter, hasta Javier Cárdenas en la TVE1. Sin embargo, lo llamativo de esta cobertura mediática, no es tanto que se centre en los aspectos propios del brote o de cómo resolver esta crisis, sino que últimamente parece que todo se enfoque hacia un mismo punto: ¿deben ser obligatorias las vacunas? Antes de centrarnos en este punto, vamos a aclarar primero parte de las posibles causas del actual brote de sarampión en Europa y de otras enfermedades con menos incidencia como la fiebre del Nilo Occidental o la amenaza del resurgimiento de la poliomielitis.
Los problemas técnicos de la vacuna contra el sarampión
El principal escollo para lograr la inmunización completa de la población, es que
muchos países no logran una vacunación efectiva. Esto se produce porque son necesarias dos dosis especiadas en el tiempo para conseguir una vacunación completa.
Así, se producen casos tan llamativos como el de Malawi donde el 85% de la población infantil recibe la primera dosis pero solo el 8% recibe la segunda. Sin embargo, esto no es un problema exclusivo de países en vías de desarrollo, Francia solo incluyó la segunda dosis como obligatoria en 1996, por lo que actualmente sitúa su índice de inmunización efectiva en el 76%. Algo que también ocurre en otros países ricos como Luxemburgo que pasa de un 99% de vacunación en la primera dosis a un 86% en la segunda o Bélgica que pasa de un 96% a un 85% respectivamente.
Por otro lado, los fallos en su conservación reducen gravemente la eficacia de esta vacuna ya que es fotosensible y precisa de conservación en frio. Así, países pobres, con graves problemas de infraestructuras o una negligente conservación por parte del sistema farmacéutico o sanitario reducen significativamente la población realmente protegida.
Un tercer problema, común a todas las vacunas del calendario infantil, es la cantidad de ocasiones que los bebés deben ser vacunados. Un niño debe vacunarse según la OMS hasta en cinco ocasiones en su primer año de vida. Esto es especialmente problemático para los países en vías de desarrollo, en conflicto bélico, con población muy dispersa o en exclusión social, ya que muchas de estas familias asumen el coste de la consulta pediátrica (transporte, precio de la asistencia y precio de la vacuna) solo cuando existe un problema sanitario real.
Por último, la vacuna del sarampión se compone de virus atenuados por lo que existen personas que no pueden vacunarse, como por ejemplo, inmunodeprimidos. Eso quiere decir, que estas personas no están protegidas de la enfermedad pero se benefician de lo que se conoce como “inmunidad de rebaño”. Esto es, como el resto de la población se inmuniza contra la enfermedad, es muy difícil que exista una propagación de la misma. Actualmente se considera que para que esto ocurra, es necesario que este perfectamente vacunado el 95% de la población o más. Según datos de la OMS, a pesar de los esfuerzos mundiales en la erradicación del virus (el programa mundial comenzó en 2001) tan solo el 85% de la población infantil mundial recibió la primera dosis, para la segunda dosis los datos son aún peores. Solo 56 países de los 143 en los que hay registros tienen una tasa de vacunación del 95% lo que supone un escudo insuficiente en un mundo globalizado: la primera dosis se recibe al año de vida, hasta entonces, toda la población infantil es vulnerable.
Desestabilización política
Una de las cosas más llamativas de esta epidemia es que está cebándose con países que hasta hace poco más de 20 años tuvieron una cobertura vacunal muy extendida. Es el caso de los países cuya sanidad seguía el sistema Semashko, es decir, gran parte de las antiguas repúblicas socialistas. Países, que iniciaron una extensa vacunación del sarampión desde los años 60 y fueron el motor principal en la erradicación mundial de la viruela con la fabricación y distribución mundial de más de 400 millones de dosis.
Así, Ucrania (la más afectada), Rumanía (donde más muertes hay), Rusia, Serbia o Georgia están siendo los países más afectados por este brote. Estos países sufrieron un auténtico cataclismo sanitario con la irrupción del capitalismo. A raíz de la desestabilización económica y política que vivieron, aparecieron brotes de enfermedades que se mantenían controladas y, en muchos casos, cayó drásticamente los niveles de inmunización de las nuevas generaciones. Un ejemplo ilustrativo fue el vivido en la URSS, donde la esperanza de vida disminuyó 5 años al caer el muro.
Así mismo, el paso de un sistema público y universal de salud a diferentes formas de sanidad privada o pública con pago directo por parte del usuario, junto a las grandes bolsas de pobreza que sufrieron estos países, menoscabaron los índices de vacunación de la primera generación que vivió en el capitalismo. Junto a esto, los niveles de corrupción institucionales de los muchos de los gobiernos surgidos tras la conversión al capitalismo, han sido un freno importantísimo en la política sanitaria. Este es uno de los grandes problemas que asolan Rumanía, donde la corrupción es tal, que en 2017 el ministro de sanidad bloqueó la exportación de medicamentos (principalmente vacunas y medicaciones oncológicas) hacia otros países de Europa para paliar los problemas de desabastecimiento que sufría el país y que impedía cumplir sus programas nacionales de salud pública.
Las guerras
Otro de los grandes problemas en esta crisis sanitaria son las guerras. Todo conflicto armado, además de las muertes y las enfermedades que supone, lleva aparejada una interrupción generacional de las políticas sanitarias de prevención. Así, todos los programas de vacunaciones infantiles se ven interrumpidos o gravemente perjudicados por los conflictos, problema que sufre toda una generación de por vida salvo que se produzca un programa de revacunación específica una vez finalizada la guerra. Este es el problema actual de países como Siria, Libia, Ucrania, Yemen o Irak, países, además, cuyos programas de vacunación eran bastante solventes.
Esta falta de vacunación efectiva de la generación nacida en guerra acompaña a esos individuos de por vida, y las migraciones que sufre cualquier conflicto bélico hacen que, o los países de acogida implementan programas de vacunación específica, o sus tasas de inmunización disminuyen progresivamente. Esto es especialmente acusado cuando no se realizan planes sanitarios con la población irregular, ya que al no disponer de datos, es muy difícil la vigilancia sanitaria.
Pobreza, exclusión social y desestabilización económica
Un problema en la inmunización a escala global es la pobreza. Al margen de los problemas estructurales de los países emergentes (que aún así se benefician de programas internacionales de cooperación), la exclusión social en países con un sistema sanitario solvente, son un grave problema al que no se le está prestando atención. Por ejemplo, de los 3150 casos declarados en Grecia de mayo 2017 a agosto de 2018 el 61% fueron gitanos, muchos de ellos de origen rumano en situación irregular. De todos estos casos, el 94,4% de estas personas de origen romaní no estaban vacunados. Situación similar se sufrió en los brotes de Granada (2010) y Sevilla (2011) donde el grueso principal de afectados vivía en asentamientos chabolistas de eran etnia gitana.
Esto, que no deja de ser un ejemplo, puede aplicarse a las poblaciones migrantes de zonas en conflicto (quienes ingresan en Europa sin estar inmunizados) o el caso de las personas estructuralmente excluidas como los gitanos en España cuyas cifras de no vacunación son preocupantes: más de 80.000 menores según un estudio de la Universidad de Alicante.
También la desestabilización económica de los países, influye en como se vacuna su población. Un reciente estudio publicado en la revista European Journal of Public Health analizó la evolución de la tasa de vacunación en las diferentes regiones italianas durante la aplicación de los planes de austeridad europeos. Los datos son elocuentes: con cada recorte del 1% en gasto público se producía un descenso del 0,5% aproximadamente en la tasa de vacunación. Así, regiones prósperas como el Lazio, donde el gasto público se redujo un 5%, la tasa de vacunación contra sarampión, rubeola y paperas se redujo un 3%. Sin embargo, regiones estructuralmente desfavorecidas como Cerdeña, que no redujo su gasto público, mantuvo su tasa de vacunación a pesar de sufrir la misma crisis económica que el resto del país. Del mismo modo, otro estudio publicado en 2016 vinculada los planes de ajuste del FMI con disminución de la tasa de vacunación en los países donde se aplicaban.
Políticas sanitarias negligentes
A pesar de que se descubriese la vacuna contra el sarampión en los años sesenta, la vacunación masiva a la población no se produjo de forma inmediata. De hecho los países fueron incorporando progresivamente planes de vacunación pero para 1977, año en el que se inicio el primer programa de inmunizaciones de la OMS, solo el 5% de la población infantil mundial estaba vacunada. Su seguimiento fue desigual. Así, mientras América Latina declaraba erradicado el sarampión en 2016, durante el año anterior Italia sufría su tasa de inmunización más baja: 85,3% (nunca superó el 92% de inmunización).
El caso italiano no es una excepción, mientras que países de nuestro entorno como Túnez o Marruecos tienen una tasa de inmunización del 98 y 99% respectivamente, muchos países europeos se sitúan por debajo del adecuado 95%: Montenegro (58%); Bosnia y Herzegovina (69%); Rumanía, Serbia y Ucrania (86%), Mónaco (87%); Croacia (89%); Chipre y Francia (90%); Reino unido, Italia, Irlanda e Islandia (92%), Estonia, Holanda y Eslovenia (93%), Bulgaria, Finlandia y Lituania (94%).
Con este panorama parece poco probable que se logre el acuerdo suscrito en 2015 por los países europeos en el Plan Europeo de Acción para las Vacunas de lograr un calendario vacunal común y una tasa de inmunización contra sarampión y rubeola del 95% para el año 2020. De hecho, numerosos epidemiólogos están denunciando la escasa implementación de estas políticas en los países de la UE y están adviertiendo de la posibilidad real de que la poliomielitis resurja en el continente.
¿Dónde están apuntando las políticas estatales y los medios de comunicación?
A pesar de los numerosos datos que orientan hacia la necesidad de invertir dinero en mejorar las prestaciones del sistema público de salud, las políticas continentales están abogando por regular el régimen de vacunas para imponer su administración obligatoria. De hecho, el acicate mediático esgrimido para logarlo es difundir un supuesto éxito de los grupos antivacunas que no se corresponde con los datos disponibles.
Y es que el número de niños que no recibe ninguna vacuna, estando éstas a su disposición por objeción ideológica de sus padres, no ha variado en nuestro entorno durante la última década. Más bien al contrario, salvo casos puntuales como podría ser el caso italiano donde el Movimiento 5S se declara antivacunas o EEUU donde las regiones más ricas como California van disminuyendo en su inmunización, lo cierto es que estos grupos son muy minoritarios y decrecientes en número. De hecho, a pesar de que las encuestas realizadas en Europa describen una desconfianza significativa a las vacunas (no lejos de la desconfianza a la industria farmacéutica), estas cifras no tienen una correlación directa con los datos de vacunaciones. Sin embargo, en cualquier tertulia televisiva que se precie y en cualquier discurso populista aparecen sin cesar estas falsas atribuciones. Pero, ¿Son realmente peligrosos estos grupos? Lo cierto es que estos grupos triunfan cuando la desinformación es norma entre la población. Su propaganda poco puede hacer ante las capacidades de un sistema sanitario de concienciar de forma rigurosa, como se hace actualmente con el colesterol, por ejemplo, sin que nadie ponga en duda la conveniencia de mantener unos niveles determinados en sangre. Además, cuando a un estado le conviene promover una vacuna tiene a su favor el rigor y la credibilidad de su sistema sanitario y su personal médico. No hacerlo es una clara dejación de funciones.
Que intereses hay detrás de esta campaña de propaganda
Pero más allá de la capacidad de prevención del Estado, España no tiene un problema de grupos antivacunas. Sus porcentajes de vacunación superan el 95% desde hace décadas y, en las encuestas poblacionales, es mayoritaria la aceptación de las vacunas como algo necesario. De hecho, en caso de que se diera una situación real de peligro inmunológico, el estado puede hacer efectivo el artículo 55 y 116 de la constitución y declarar el estado de alarma sanitaria, a través del cual, ordenar la vacunación forzosa de la población. Este es un método drástico pero eficaz de lograr una vacunación masiva que lleve a la erradicación o contención de una epidemia. De otro modo, a priori, no se puede obligar a nadie a vacunarse fuera de lo acotado dentro de las “Medidas Especiales en Materia de Salud Pública” (Ley Orgánica 3/1986).
Esto es así, porque se considera prioritario mantener la autonomía del paciente respecto a su salud y su cuerpo, sin que nadie pueda forzarle a ser medicado o sometido a ninguna prueba médica. Ni tan siquiera en los casos de experimentación, donde los sujetos examinados requieren desconocer qué medicamentos toman, pueden realizarse sin consentimiento expreso y la aprobación de un comité de ética que está exigido a cumplir el RD 1090/2015. De lo contrario, no debemos olvidar que podríamos habernos visto obligados a tomar medicaciones de dudosa utilidad por el criterio arbitrario del gobierno de turno, como pudo haber sido crisis de la gripe aviar (H1N1) y el Tamiflú.
Y es que casos como el experimento estadounidense de Tuskesgee con la sífilis, los financiados por la FDA de sífilis en Guatemala, de esterilizaciones y anticoncepción en Puerto Rico, las esterilizaciones ordenadas por Fujimori en los 90, el programa 731 Japonés, las lobotomizaciones de gitanos en Suecia entre 1953-75, las esterilizaciones de gitanas en Checoslovaquia, la esterilización de mujeres seropositivas en México o directamente algunas de las prácticas médicas del III Reich se amparaban todas ellas en principios de salud pública y de la preservación del interés general.
Hoy toda persona informada ve razonable que se vacune a la población, pero abrir la puerta a que el Estado (y lo intereses económicos de sus empresas) decidan qué nos administran o no es muy peligroso, más aún cuando el problema epidemiológico no está ahí. Sin embargo, parece que hay mucho interés en conseguir esto.
Asier Muñoz González
Enfermero de Urgencias en Osakidetza
Coordinador de Sanidad de Esker Anitza
