No gracias: «La burbuja biomédica»

Fuente: nogracias.eu Desinflando la “burbuja biomédica”: causas y consecuencias. Apuntes para ministros novatos. Por Abel Novoa

La Fundación Nesta acaba de publicar un impresionante informe en Reino Unido titulado “La burbuja biomédica: Por qué la investigación y la innovación en Reino Unido necesita una más amplia diversidad de prioridades, políticas, localizaciones y personas”

Lo firman dos prestigiosos académicos, investigadores y gestores de investigación. Richard Jones es profesor de Física en la Universidad de Sheffield y ha participado como asesor y gestor en múltiples proyectos y comisiones, además de tener una amplia experiencia como investigador en materiales y nanotecnologías aplicadas a la biomedicina. James Wilsdon es profesor de Política de Investigación y Director de Investigación y Innovación en la Facultad de Ciencias Sociales en la Universidad de Sheffield. Escribió The Metric Tide, una crítica a los sistemas de evaluación de la productividad de los investigadores. (http://chartsbin.com/view/e1h)

Antes de describir la envergadura de este documento crítico es necesario recordar que el Reino Unido es el segundo país del mundo con más Premios Nobel en medicina y fisiología (29, tres veces más que Francia y el doble que Alemania, que son países de igual número de habitantes y semejante riqueza). Tiene dos de las mejores universidades del mundo, Oxford y Cambridge, y una estructura de investigación básica en biomedicina, poderosísima. Dos de las principales multinacionales farmacéuticas son británicas: AstraZeneca y GlaxoSmithKline.

El Reino Unido es el país de un genio como James Black, quien no solo desarrolló el betabloqueante propranolol para la empresa ICI en la década de 1960 y después la cimetidina para Glaxo, consiguiendo que Reino Unido dominara el mercado mundial farmacéutico en la década de los 80, sino que puso las bases del paradigma químico en el que se basó toda la innovación farmacológica en los siguientes 30 años en todo el mundo. Por ello se le dio el premio Nobel en 1988.

El Reino Unido fue el segundo líder mundial del Proyecto Genoma Humano tras EE.UU y en sus laboratorios de investigación básica, sobre todo en el Laboratorio de Biología Molecular de la Universidad de Cambridge, se descubrieron mecanismos fisiológicos tan importantes para la terapéutica antiviral como la interferencia del ácido ribonucleico (ARN) (Andrew Fire y Craig Mello recibieron el Nobel en 2006). Venki Ramakrishnan, que compartió el Premio Nobel de Química 2009 con Thomas Steitz y Ada Yonath, desentrañó los detalles de cómo se construyen y cómo operan los ribosomas en el mismo laboratorio. Paul Nurse y Tim Hunt, del Imperial Cancer Research Fund, compartieron el Premio Nobel 2001 de medicina (con Leland Hartwell) por sus descubrimientos sobre el control del ciclo celular. En 2017 Richard Henderson, también de Cambridge, recibió el Nobel por el desarrollo de técnicas de microcopia (cryo-TEM.1)

En Aberdeen, Philip Cohen identificó las redes de señalización que controlan la respuesta inflamatoria del sistema inmune innato. Avances para la medicina regenerativa tan importantes como la posibilidad de reprogramación de las células madre se han producido en laboratorios británicos (lo que llevó a la concesión del Nobel de 2012 a John Gurdon y Shinya Yamanaka). O el descubrimiento de los mecanismos por los cuales las células recuperan el ADN dañado, tan importante para el desarrollo de algunos antineoplásicos como el olaparib de AstraZeneca (Tomas Lindahl, del Cancer Research en Clare Hall ganó el Nobel en 2015, compartido con Modrich y Sancar).

En 1975, César Milstein y Georges Köhler sentaron las bases, de nuevo en Cambridge, de una clase completamente nueva de medicamentos con su descubrimiento de un método para fabricar anticuerpos monoclonales (premio Nobel de medicina en 1984 junto con Niels Jerne). La primera gran empresa de biotecnología del Reino Unido, Celltech, se creó en 1980 para capitalizar el descubrimiento de los anticuerpos monoclonales, con una participación inicial del 44% en el gobierno del Reino Unido. Greg Winter, que “humanizó” los anticuerpos monoclonales, en 1989 fundó otra compañía de biotecnología – Cambridge Antibody Technology – que desarrolló el mítico Adalimumab (Humira).

En fin, esta larga introducción es para que los lectores sean conscientes de lo que implica la investigación biomédica básica y traslacional para el Reino Unido en términos no solo académicos y científicos sino también económicos y humanos, con su poder de atracción de los mejores investigadores de todo el mundo y las palancas industriales que existen. España no llega a ser ni un niño de teta en investigación biomédica básica y traslacional comparada con la madurez, tamaño y capacidad de retornos económicos que tiene el Reino Unido.

Según JW todo el sistema se haya dominado por unos vectores comerciales, académicos, industriales, políticos, clínicos y sociales que están contribuyendo a la sobrevaloración de la investigación biomédica en términos de riqueza económica, salud y progreso social, produciéndose una burbuja que, en Reino Unido, al parecer, están intentando desinflar.

Este informe, y el editorial del Lancet, tiene gran importancia para un país sin investigación básica biomédica competitiva como España: no hay que seguir apostando por ella si en Reino Unido están levantando el pie del acelerador. Además debe ser un toque de atención para aquellos todavía deslumbrados por la innovación biomédica: es un bluff que nos está costando muy caro y está evitando que podamos dedicar esfuerzos a otras áreas de investigación y desarrollo con mayor capacidad para generar retornos, bienestar y salud.

Los autores aplican la metáfora de la burbuja a la investigación biomédica en varios sentidos:

hay una “burbuja especulativa”, por la sobrevaloración artificial de muchos productos farmacéuticos; hay una “burbuja epistémica”, por una asistencia y una investigación “farmacologizadas” que actúan como tractoras de los gigantescos presupuestos públicos y privados sin ánimo de lucro que el Reino Unido ha dedicado al sector (ver imagen arriba) ; una “burbuja valorativa”, porque se sobreestima la aportación a la salud de los medicamentos; hay una “burbuja social”, ya que se crean “redes de refuerzo y circuitos de retroalimentación más allá de cualquier racionalidad costo-beneficio”; y hay una “burbuja de atención”, ya que se excluye espacio político, público y de inversión para cualquier apoyo a alternativas.

¿Qué argumentos utilizan estos dos científicos para determinar que existe una burbuja, es decir, que la investigación biomedica está sobredimensionada y sobrevalorada en un país con 29 premiso Nobel, dos de las mejores universidades del mundo, dos de las multinacionales farmacéuticas más poderosas y un secor que da empleo a más de 3 millones de personas y supone un porcentaje importante de su PIB? Porque hace falta valor y, sobre todo, madurez cívica para escribir esto. En España, con una investigación biomédica bastante mediocre, se estarían comiendo a los autores por los pies y acusándoles de magufos y anticientíficos

Análisis de la burbuja biomédica

(1) Hay un grave desacoplamiento entre la inversión actual en investigación y las necesidades en salud de las personas. 

El informe cita el archiconocido artículo de Chalmers y Glasziu del Lancet donde señalaban que el 85% de toda la investigación biomédica está siendo desperdiciada. (https://papers.ssrn.com/sol3/papers.cfm?abstract_id=3106713)

También citan un trabajo que señala un desacoplamiento a nivel mundial entre las necesidades en salud y la producción científica (es especialmente relevante la inflación científica en áreas como el cáncer, las enfermedades genitourinarias, las neurológicas y las dermatológicas)

Los autores concluyen:

“Es difícil oponerse a más investigación en salud. Pero los recursos son limitados.. Las políticas públicas tienen que considerar los costos de oportunidad de las inversiones no realizadas, así como los resultados de las inversiones que se realizan, y concentrar los esfuerzo donde se consiguen más beneficios”

Y se preguntan:

“Si el objetivo es mejorar los resultados generales de salud de nuestros ciudadanos, ¿cuál es el equilibrio entre la ciencia biomédica que actualmente domina los presupuestos y otros enfoques?”

Su respuesta es que hoy en día los objetivos de investigación son marcados por las empresas farmacéuticas y no coinciden con las necesidades sociales:

“…los esfuerzos de investigación de la industria farmacéutica están en gran parte dirigidos por las condiciones económicas y de mercado que obviamente no se ajustan a los objetivos sociales. Más en general, un enfoque en encontrar nuevos medicamentos puede cegarnos o distraernos de la posibilidad de intervenciones más rentables.”

¿No hacen falta más medicamentos?

(2) No hacen falta más medicamentos sino invertir en mejorar los cuidados y atender los determinantes sociales de la salud

El Informe repasa, someramente, las evidencias que hablan de otros condicionantes distintos a la atención sanitaria farmacológica y tecnológica como determinantes de la salud. Por ejemplo los aspectos sociales, nutricionales o de salud pública. También, condicionantes como la variabilidad de la atención o las inequidades en salud deben ser atendidos por la investigación. O temas tan relegados como los cuidados, sobre todo para enfermedades como la demencia, ante la que la biomedicina está dando respuestas tan deficientes, o la calidad de vida de las personas enfermas. Los autores escriben:

“La investigación sugiere que tan solo 10 por ciento de los resultados de salud de la población están determinados por el acceso a la atención médica: la política o factores sociales, económicos, ambientales y culturales pueden ser mucho más significativos. Esto sugiere que los problemas de salud pública que subyacen a estos factores necesitan recibir mucho más atención de lo que lo hacen actualmente.”

Todos estos aspectos están casi olvidados en las agendas de investigación debido a la preeminencia de los medicamentos. Pero desde el punto de vista de la efectividad, dice el Informe, esta hegemonía del fármaco no está justificada.

(3) Las políticas públicas de apoyo industrial a las empresas farmacéuticas son ineficientes

El Informe se muestra crítico con las estrategias políticas que siguen dando preeminencia a las ayudas a la industria farmacéutica.

¡Atención políticos españoles!

En un país con dos de las más importantes multinacionales del mundo los expertos piensan que hay que dejar de privilegiar las políticas públicas de apoyo a este sector industrial. Y allí se investiga de verdad.

En nuestro país los políticos siguen con una actitud servil cuando llama a la puerta una multinacional prometiendo más inversión en I+D, es decir, más ensayos clínicos en los hospitales públicos (nada de investigación básica o traslacional: esa se queda en Cambridge).

De hecho, la Comisión Interministerial de Precios de los Medicamentos (CIPM) del Ministerio de Sanidad  que evalúa los fármacos y su precio antes de su comercialización es España puntúa este apartado: si la empresa demuestra una inversión mínima en I+D en España entonces el sistema nacional le pone más precio al medicamento. Así.

Los autores del informe británico reclaman más atención para otros sectores económicos como la asistencia social:

“¿Tenemos el equilibrio correcto entre el apoyo a la industria farmacéutica y de biotecnología y fomentar la innovación y la productividad en sectores más amplios relacionados con la salud como la asistencia social?.. Nuestra opinión es que esta pregunta aún no han sido claramente planteada y mucho menos respondida.”

Este es un claro aviso a navegantes: para mejorar la salud mediante estrategias industriales y de fomento, “menos farma y más servicios”. Pues tranquilidad con las farmacéuticas la próxima vez que llamen a su puerta Sra. Ministra de Sanidad y Sr. Ministro de Ciencia. Son fanfarrones con pies de arena y han comenzado a moverles el suelo en uno de sus países maternos.

(4) El modelo de negocio de la industria farmacéutica está roto

La industria cada vez tiene menos productividad en su inversión: gasta mucho dinero en producir nuevos fármacos, muchos fallan y los que finalmente introduce en el mercado son bastante malos. Por eso la industria está tan desesperada; es un animal herido a la que solo le quedan las estrategias comerciales (que como sabemos están basadas en la investigación comercial sesgada, la publicidad engañosa y la compra de voluntades) para seguir colocando sus productos en el mercado.

Esta disminución de la productividad es debida a dos razones muy importantes y que son destacadas en el informe:

1. a) Error en el enfoque metodológico: el modelo clásico ha consistido en la creación de conocimiento básico en biología celular y genómica que después se traduce en el descubrimiento de nuevos medicamentos. Este es un modelo defectuoso; es el modelo de la “bala mágica” (un fármaco para cada enfermedad) que choca con la complejidad de los fenómenos biológicos.
2. b) Avances cada vez más residuales: los autores lo resumen en la frase “ya hemos recogido toda la fruta fácil de alcanzar”. Esta frase describe varios problemas:

+ El problema ‘Mejor que los Beatles’: Un medicamento nuevo tiene que ser mucho mejor que los medicamentos existentes (los genéricos cuestan muy poco). El repertorio creciente de medicamentos existentes (muchos ya genéricos) reduce el valor potencial de las drogas no descubiertas hasta el punto de que no vale la pena gastar dinero para desarrollarlos. Esto explica, por ejemplo, el bajo nivel de inversión en hipertensión, a pesar de su importancia clínica. Las nuevas medicinas tendrían que desplazar a los genéricos existentes, que son muy baratos y generalmente efectivos.

+ ¿Hemos curado todas las enfermedades fáciles? Hay un argumento que defiende que ya hemos curado todas las enfermedades para las cuales teníamos buenos patrones de detección y tratamiento. Hemos hecho un buen progreso con enfermedades basadas en defectos genéticos únicos. Pero para muchas enfermedades multifactoriales, como la mayoría de los cánceres sólidos y las enfermedades neurológicas como el Alzheimer, el progreso ha sido lento o inexistente.

+ Los medicamentos no funcionan. Tal vez la conclusión más trascendente del informe es que la suposición de que hay un medicamento para curar todas las enfermedades, incluso si aún no se ha descubierto, es incorrecta. Esta cierta visión pesimista acaba con la antigua idea del diseño racional de medicamentos que, es posible, haya dado de sí todo lo que tenía que dar.

El problema es grave: el 81% de los candidatos a medicamentos fallan, la mayoría en la fase III. Los nuevos medicamentos sencillamente no funcionan y, si finalmente son aprobados, lo hacen bajo unas condiciones de fragilidad científica cada vez más cuestionadas (de hecho, la industria no atrae precisamente las simpatías ni de ciudadanos ni de profesionales clínicos: en Reino Unido menos de uno de cada cinco ciudadanos piensa que la industria es confiable o que tiene elevados estándares éticos; el 67 % cree que los ensayos clínicos financiados por la industria están sesgados; un 82% de médicos generales también piensa que los ensayos clínicos financiados por la industria son parciales)

Esta crisis de innovación y confianza social  está siendo acusada por el sector farmacéutico que, por ejemplo en Reino Unido, ha perdido un 20% de inversión por parte de los mercados desde 2011 (ver tabla):

“La industria farmacéutica está en serios problemas. Nuestra apuesta política por la investigación biomédica depende en gran medida de la industria farmacéutica para poder traducir sus resultados en beneficios clínicos. Pero la capacidad de la industria para cumplir con estos objetivos es cada vez más dudosa.”

(5) Existe una importante pérdida de credibilidad de la ciencia biomédica

Este es otro de los argumentos fuerza del informe. La ciencia biomédica no es creíble porque muchos de sus mecanismos de auto-regulación no funcionan y sus organismos de producción apuestan por el low-cost.

1. a) Problemas de reproducibilidad: la ciencia avanza más rápidamente cuando los investigadores pueden probar y verificar los resultados de los demás y no desperdician esfuerzos en pistas falsas. En la última década, ha crecido la preocupación por la gran cantidad de investigaciones que no se puede reproducir. Este problema es generalizado, pero es particularmente visible en la ciencia biomédica.

Hay seis prácticas que contribuyen a la irreproducibilidad: p-hacking (o “torturar la p”), omisión de resultados negativos (sesgo de publicación), estudios con poca potencia, errores técnicos, métodos de baja especificación y diseños experimentales débiles.

Los autores piensan que la crisis de reproducibilidad está haciendo daño a la innovación farmacéutica y podría explicar en parte su baja productividad. Las soluciones hasta ahora propuestas no están consiguiendo grandes cambios.

1. b) Problemas de las estructuras de incentivos y recompensas a los investigadores

El sistema actual de incentivos y recompensas a los investigadores está desalineado con las necesidades de la sociedad y desconectado de la evidencia sobre las causas de la crisis de reproducibilidad. Para la mayoría de los investigadores mantener fuentes de financiación depende de poder demostrar un flujo regular de resultados exitosos, a pesar de que la investigación solo puede evaluarse en el medio y largo plazo. A falta de mejor información, los financiadores, las instituciones y los legisladores a menudo buscan métricas disponibles pero inadecuadas: el factor de impacto de una revista en la que se publica una investigación o el historial previo de un solicitante de fondos, son usados como aproximaciones de la calidad de la investigación y su potencial futuro. Estos incentivos alientan a los científicos a buscar el “éxito a corto plazo”

1. c) Excesivo número de investigadores

Todo el sistema funciona bajo una premisa falsa: la innovación biomédica va ser capaz de expandir el mercado constantemente. Según los autores esto ha creado una inflación de investigadores (hay tantos que la mayoría tienen trabajos muy precarios) y de instituciones de investigación que pelean por la financiación en una atmósfera hipercompetitiva, imponiendo continuas restricciones presupuestarias para mejorar la eficiencia. El sistema biomédico se ha vuelto extremadamente ineficiente y está asumiendo las premisas del low cost lo cual va claramente contra la fiabilidad de sus resultados.

1. d) Problemas de sostenibilidad financiera de las instituciones de investigación

Además de las demandas competitivas que impone a los investigadores, el tamaño y la escala de las instituciones de investigación que han crecido bajo la premisa de la expansión sin límites ahora es insostenible. Son los problemas que tienen las burbujas.

Propuestas de soluciones

(1)  Participación ciudadana en el establecimiento de las agendas de investigación públicas  , advirtiendo del peligro del sesgo de los expertos

(2) Redirigir fondos hasta ahora dedicados a la investigación biomédica básica y traslacional con el sesgo farmacológico hacia la generación de conocimiento para mejorar la atención sanitaria, especialmente ante el reto del envejecimiento, y determinar las mejores vías para que los aspectos sociales impacten en el bienestar y la salud de las comunidades:

“La innovación en salud en el futuro vendrá tanto del ámbito de las ciencias físicas lo físico, lo digital, lo social y lo ambiental como de lo biomédico”

(3) Aceptar que un fuerte sector farmacéutico es importante para la economía del Reino Unido pero va en contra de las necesidades reales del país y sus prioridades en salud.

Curiosamente en este aspecto todas las esperanzas de los autores están en que no sea posible reformar el irracional sistema norteamericano de precios de medicamentos, su principal mercado. Asumen que gran parte de estos fármacos no se venderán en el Reino Unido gracias a su NICE.

Mientras haya americanos pagando tantos dólares por esta porquería de ciencia habrá negocio, vienen a decir. Para tranquilizarlos hemos de decir que, no se preocupen, que también habrá españoles comprando sus moléculas basura.

(4) Apostar por la innovación en la atención sanitaria y social:

“Cada vez más, la innovación que importa no será biomédica: será digital, física, social, ambiental y conductual.”

Habrá nuevos dispositivos y tecnologías digitales que obligarán a reorganizar la atención sanitaria y social.
La clave de esta estrategia industrial debe ser el uso del poder adquisitivo de los sistemas públicos de salud para crear y nutrir mercados que impulsen el desarrollo de estos nuevos productos, sistemas y servicios. Esto implica la necesidad de claridad sobre el impacto que se está buscando y logrando, la evidencia que se necesita y transparencia en la toma de decisiones.

El poder, para el sistema de salud y el sistema social:

“Los “dueños de los problemas” son el NHS y las autoridades locales responsables de la asistencia social. La selección del problema a solucionar mediante innovación debe venir de clínicos, grupos de pacientes y cuidadores. Las empresas son importantes, tanto como potenciales proveedores de soluciones como de beneficiarios de nuevas oportunidades de negocio que las innovaciones deberían generar, pero no pueden señalar los problemas que son relevantes, como tampoco lo pueden hacer los investigadores académicos.”

Apuntes para ministros novatos

No nos atrevemos a dar consejos pero sí a hacer unos apuntes / reflexiones para los ministros recientemente nombrados:

(1) La investigación biomédica ya no mejora la salud: que la investigavción mejoraba la salud era el mantra de la industria y de las políticas de apoyo a las farmacéuticas. Pues este informe lo desmiente. Hoy por hoy nos encontramos ante los límites epistémicos, sociales e industriales del paradigma biomédico de investigación centrado en los fármacos y la tecnología. No da más de sí. A otra cosa por favor.

(2) La innovación debe centrarse en las necesidades de los profesionales asistenciales (sanitarios y sociales) y las personas. El reto es cómo mejorar la atención sanitaria y social mediante estrategias no farmacológicas o tecnológicas sino educativas, sociales, medioambientales, nutricionales, laborales, residenciales, etc.

(3) Si tienes un sector biomédico flojito, como tenemos en España, no te empeñes en potenciarlo (tampoco sabotearlo, por supuesto): es tirar el dinero e impedir utilizarlo en investigación e innovación dirigida a la asistencia y los determinantes sociales

(4) Hacer muchos ensayos clínicos no es hacer investigación sino alquilar a bajo precio nuestros hospitales y pagar a clínicos para que convenzan a sus enfermos para que participen de manera altruista en investigaciones con ánimo de lucro que pueden o no ser publicadas (según salgan los resultados, oiga)

(5) Es estúpido financiar públicamente todo nuevo fármaco introducido en el mercado. Las actuales condiciones de la investigación biomédica y clínica y el elevado nivel de corrupción institucional de agencias reguladoras y sociedades científicas hacen que, cuanto más apoyado este por los expertos más probable es que un nuevo producto sea caro, inútil y peligroso. Si hay mucha presión Ministra, es que no vale. Los fármacos buenos no necesitan lobbies.

(6)  La industria farmacéutica está desesperada y cada vez más basa sus ventas en la distorsión de la ciencia y la corrupción institucional. Los profesionales sanitarios y sus instituciones profesionales y científicas no pueden seguir apoyando e ignorando una burbuja biomédica que va contra la salud y los presupuestos públicos. Es necesaria una revolución cívica o democrática entre los profesionales sanitarios y sus instituciones para colaborar en el establecimiento de otra agenda para el sistema.

¡Fuera los mercaderes y dentro la dignidad profesional y el compromiso democrático!

(7) Hay que hablar claro a los ciudadanos y para eso se necesita la colaboración de profesionales, académicos, políticos y organizaciones civiles. Hay que desinflar la burbuja biomédica porque es un bluff basado en mala ciencia y en corrupción institucional y porque se está llevando por delante la posibilidad de invertir la riqueza del país en las cosas que verdaderamente pueden hacer mejorar las vidas de las personas: mejor asistencia (sanitaria y social) y avances en los determinantes sociales de la salud (educación, medio ambiente, pobreza, trabajo, viviendas, nutrición, cultura, etc.)

Abel Novoa es presidente de NoGracias