Sesgos cognitivos y error diagnóstico
La medicina moderna está basada en un enorme sesgo evaluativo optimista: médicos, pacientes, gestores y políticos sobreestiman efectividad y seguridad de las intervenciones sanitarias, fármacos y tecnologías diagnósticas y terapéuticas. Hay muchos motivos: el más importantes es que existe una gigantesca industria que vive muy bien del sesgo ajeno y, por tanto, tiende a ejercer una función facilitadora del mismo, mediante su influencia en toda la cadena del conocimiento: generación, difusión y aplicación. Además, los profesionales son formados y viven en una cultura tecnofílica y, por tanto, esperan lo mismo de la Lyrica o del PET-TAC que del iphone.
Fuente: nogracias.eu
Sesgos cognitivos y error diagnostico Abel Novoa Nogracias.eu
Los científicos también reciben incentivos por publicar sobretodo experimentos positivos y hacerlo de manera poco equilibrada. No hay beneficios académicos si se trasmiten equilibradamente y con la debida prudencia los resultados de los experimentos.
Por si esto fuera poco, los sesgos cognitivos campan a sus anchas en los procesos de toma de decisiones de los profesionales. Hace poco nos hacíamos eco de un texto del NEJM que pedía que la revolución cognitiva debía llegar a la medicina.
A propósito de este texto, conocemos uno publicado en 2013 por el profesor de psicología de la Universidad a distancia de Madrid, Antonio Crego, en el blog PSY’N’THESIS: investigación & nuevas ideas en psicología que, nos parece, merece la pena ser reproducido. La entrada se basa a su vez en unarevisión publicada en Annals Academy of Medicine de Singapur
La medicina ha experimentado avances espectaculares en las últimas décadas. Sin embargo, muchas de las tecnologías y procedimientos que emplea dependen, en última instancia, del factor humano. Y no hay nada más humano que cometer errores. En particular, una fase del protocolo médico habitual, el diagnóstico, podría ser especialmente sensible a las equivocaciones, con consecuencias que se extienden al tratamiento subsecuente de la enfermedad. Según reportan Phua y Tan (2013) en un artículo reciente de revisión sobre este tema, la tasa de errores diagnósticos se sitúa entre el 0.6% y el 12%, con algunas estimaciones que llegan al 15%; además, la tasa de efectos médicos indeseados cuando se cometen estos errores se situaría entre el 6.9% y el 17%. Para tratar de evitar, o al menos paliar, este problema parece necesario comprender con detalle cómo opera el profesional sanitario a la hora de emitir un diagnóstico, aspecto en el que la psicología cognitiva puede realizar una interesante aportación.
Basándose en algunos de los hallazgos de esta disciplina, Phua y Tan (2013) nos ofrecen una buena imagen de la toma de decisiones en la clínica. El proceso diagnóstico tiene, en esencia, un doble objetivo: determinar cuál es la enfermedad del paciente a partir del conjunto de síntomas que éste presenta y descartar posibles diagnósticos alternativos. Es un proceso ciertamente complejo que en gran medida se asemeja a una labor detectivesca. Y de hecho así suele ser en el caso de los profesionales menos experimentados, que utilizarían principalmente lo que se conoce como Sistema 2 de pensamiento. Esta forma de procesar la información es reflexiva, analítica, racional, y supone la aplicación del método hipotético-deductivo a cada caso concreto: a partir de los indicios que el médico observa, genera hipótesis sobre los posibles diagnósticos alternativos que podrían encajar con los síntomas y, a partir de ahí, mediante pruebas, tests y análisis de diversos tipos, va descartando la presencia de enfermedades y encaminándose a “descubrir” qué hay tras las dolencias del paciente. Es un procedimiento altamente sistemático, pero que tiene como contrapartida un alto consumo de recursos cognitivos, además de necesitar más tiempo.
Los clínicos con una amplia experiencia parecen emplear más habitualmente, sin embargo, el Sistema 1 de procesamiento cognitivo, que es intuitivo, automático, y menos demandante en términos cognitivos, además de más rápido. Básicamente, este sistema recurre al uso de “heurísticos” o “atajos cognitivos”, y trata de ver en qué medida los síntomas del paciente se ajustan a los patrones, guiones y prototipos sobre enfermedades que el profesional tiene almacenados en su memoria. Obviamente, esta forma de proceder requiere haber atesorado previamente una amplia experiencia sobre casos y enfermedades, que dotaría al profesional –como se dice habitualmente- con un buen “ojo clínico”.
No está claro, sin embargo, que una forma de procesar la información sea superior a la otra, pues los errores pueden darse tanto en un sistema como el otro. Por ejemplo, el Sistema 2 puede fallar si el conjunto de hipótesis generadas inicialmente no incluye entre ellas el diagnóstico correcto o si los tests empleados para el descarte de diagnósticos no permiten resultados concluyentes. El Sistema 1, por su parte, puede inducir a conclusiones precipitadas y prematuras, que no serían convenientemente re-analizadas.
Por fortuna, sin embargo, como se ve en los esquemas, parece que los clínicos emplean ambos sistemas de manera combinada, lo que hace más fiable y seguro todo el proceso de toma de decisiones sobre el diagnóstico. Si tras los primeros intentos de buscar la correspondencia entre síntomas y patrones de enfermedad guardados en la memoria (Sistema 1) no se llega a una solución satisfactoria, el profesional recurre entonces a un procedimiento más controlado, el Sistema 2; lo que a su vez, a medida que se va ganando en experiencia, irá aumentando el número de patrones y prototipos guardados en la memoria del Sistema 1. Parece entonces que, en el caso de los médicos con mayor experiencia, este almacén de memoria contiene más información, y por tanto, su grado de dependencia del Sistema 2 es menor, lo que desde un punto de vista cognitivo es muy eficiente.
Una vez que nos han presentado cómo se realiza la toma de decisiones diagnósticas, Phua y Tan (2013) se centran en analizar cómo el uso de heurísticos puede afectar al proceso y cómo el profesional puede verse expuesto a sesgos de tipo cognitivo y afectivo. Si bien en principio tales sesgos pueden afectar tanto al sistema 1 como al 2, parece que es en el primero, dada su naturaleza automática e intuitiva, donde sería más fácil dejarse llevar por ellos. En relación a los sesgos cognitivos, los autores llevan a cabo una aplicación de 10 sesgos identificados por la psicología cognitiva al caso concreto del diagnóstico en medicina:
(1) Heurístico de disponibilidad: la elección de un diagnóstico determinado puede verse condicionada por la mayor disponibilidad de dicho diagnóstico en la memoria de profesional; por ejemplo, debido a un encuentro reciente con un paciente que tenía esa enfermedad, a su alta frecuencia en un momento o contexto concreto, a lo saliente o destacado –por cualquier motivo- de un caso que ha tratado, etc.
(2) Anclaje: el peligro en este caso es “anclar” el diagnóstico basándose en datos que aparecen muy tempranamente en el proceso de diagnóstico y no revisarlo posteriormente a la luz de nuevas informaciones. Otros problemas similares pueden ser el efecto de primacía (sobre-influencia de la información inicial), el efecto de recencia (sobre-influencia de la información recogida en último lugar) y el sesgo confirmatorio (interpretar la información que se va recogiendo de forma que corrobore el diagnóstico inicial, dejando pasar datos que podrían refutarlo).
(3) Representatividad: seleccionar un diagnóstico en base a que el paciente presenta síntomas que son muy representativos (prototípicos) de él, obviando que también presenta otros que pueden ser indicativos de otros posibles diagnósticos alternativos.
(4) Falacia del jugador: consiste básicamente en una apreciación errónea de la probabilidad de ocurrencia de dos sucesos que son en realidad independientes, al igual que un jugador piensa que si una vez no ha tenido suerte, eso indica que en los siguientes intentos su probabilidad de éxito aumenta. Por ejemplo, pensar que es muy improbable que, si ya se ha presentado un caso con una enfermedad grave determinada, vuelva a aparecer en consulta el mismo día otro paciente con el mismo diagnóstico. Esta subestimación de la probabilidad podría inducir a error en el segundo caso.
(5) “Parar la búsqueda”, es decir, dejar de investigar posibles diagnósticos alternativos una vez que se encuentra una anormalidad en el paciente, anomalía que se toma como causa de los síntomas aunque no tenga porqué serlo necesariamente.
(6) Influencia del etiquetado y decisiones previas: hace referencia el condicionamiento que sobre el proceso diagnóstico tendrían las opiniones de otras personas, ya sean profesionales médicos que han atendido anteriormente al paciente, el propio paciente o personas de su entorno. En especial, el riesgo es que a lo largo de una cadena de intermediarios –en una suerte de “sesgo confirmatorio colectivo”- un diagnóstico inicial sea cada vez más firmemente establecido, sin buscar posibles alternativas.
(7) Coste de la inversión: haber invertido una gran cantidad de recursos (de todo tipo) en confirmar un diagnóstico o en tratar una enfermedad determinada puede hacer que se sea reacio a cambiarlo, aunque haya información que indique que otros diagnósticos alternativos pueden ser acertados.
(8) Maximización y minimización de probabilidades en función de los resultados: consiste en subestimar la probabilidad de que ocurran eventos clínicos con resultados más negativos y sobreestimar la probabilidad de que ocurran aquellos con resultados más positivos. Por ejemplo, atribuir que una complicación de una condición clínica es menos probable de lo que realmente es.
(9) Sesgo retrospectivo: se produce cuando, una vez conocido un resultado (p.ej. el fallecimiento de un paciente), se sobreestima “a toro pasado” la idoneidad de los diagnósticos que llevan a tal desenlace, recuperando y destacando aquellos indicios que los confirman y olvidando que –antes de conocerse el resultado final- la información no parecía tan clara y concluyente como parece en el presente.
(10 Sobreestimar la propia pericia: según los datos parece algo bastante frecuente en muchos ámbitos, por ejemplo, Phua y Tan (2013) se hacen eco de un estudio que encontró que el 94% de los profesionales académicos se autoevaluaron en la mitad superior de su profesión.
Junto a estos sesgos cognitivos, según Phua y Tan (2013) también estarían operando otros de carácter más emocional o afectivo. Por ejemplo, aspectos como la incomodidad ante intentos de manipulación por parte de un paciente o sus familiares puede llevar a acortar una consulta y precipitarse a un diagnóstico inadecuado; o anticipar que un paciente va a quejarse si no se atienden sus demandas puede llevar a realizar pruebas más allá de lo necesario. Las emociones del profesional, ya sean positivas o negativas, pueden influir para bien o para mal en la atención que se presta. Otro ejemplo sería el “error fundamental de atribución” que combina elementos emocionales y cognitivos, y se produce cuando el profesional interpreta que las conductas de los pacientes se deben en exclusiva a las disposiciones y rasgos internos de estos, dejando de lado la influencia de las circunstancias en las que ocurre el comportamiento. En aquellos casos en los que algo va mal, este sesgo actuaría de algún modo protegiendo el propio autoconcepto y autoestima del profesional.
Los sesgos cognitivos y la influencia de las emociones en los procesos de toma de decisiones no son, sin embargo, privativos de los profesionales sanitarios. Ocurren allí donde nuestro sistema de procesamiento de la información entra en acción. De hecho, en su revisión Phua y Tan (2013) no hacen sino aplicar al contexto médico los principios generales que psicólogos cognitivos como Amos Tversky y Daniel Kahneman han encontrado respecto al uso de heurísticos en la toma de decisiones. En el caso de la medicina, las consecuencias del error diagnóstico pueden ser sin embargo especialmente graves, y por ello merecen una especial atención.
¿Es posible no dejarse llevar por estos sesgos?
Lo cierto es que es difícil, por su carácter automático y por estar de alguna forma nuestro cerebro pre-programado para el uso de heurísticos, ya que por lo general su uso resulta enormemente adaptativo. En cualquier caso, sí que es posible minimizar el posible impacto que un procesamiento inadecuado de la información pueda tener en el diagnóstico. En este sentido, Phua y Tan (2013) sugieren la realización de intervenciones tanto en el nivel organizacional como individual. Por ejemplo, una buena gestión del tiempo que evite tomar decisiones apresuradas, el uso de protocolos, el acceso a informaciones sobre la probabilidad real de los distintos diagnósticos, o la organización del trabajo de forma que se prevenga el estrés entre el personal pueden ayudar –desde un nivel sistémico- a que el profesional opere en un entorno favorable. Junto a ello –en el nivel individual- la formación e información adecuada, el uso de estrategias de revisión de diagnósticos, el feedback, la adquisición de técnicas de regulación emocional y la prácticas encaminadas a la focalización atencional (ej. mindfulness) podrían también ayudar a sacar el máximo rendimiento de los sistemas 1 y 2 de procesamiento de información.
