Covid-19, teleconsultas y atención primaria

por Carlos Calderón. Médico de Familia jubilado del Centro de Salud de Alza-Donostia. Agosto de 2020

A pesar de la gran profusión de noticias, comunicados y artículos, todavía nos queda mucho por aprender sobre la pandemia de la Covid-19 como médicos y profesionales de la salud en general, y también como ciudadanos.

Por un lado, porque sus efectos no se limitan al ámbito médico, sino que, como sabemos, se extienden a lo económico, lo social y lo político-sanitario, mostrándonos con especial crudeza su complejidad y las numerosas incertidumbres que genera. Es decir, además de lo que podamos avanzar en el conocimiento de las dimensiones virológicas, clínicas y epidemiológicas de la Covid-19, la pandemia ha puesto de manifiesto una vez más la necesidad de colaboración e intercambio de saberes y experiencias dentro del sector sanitario y entre éste y el conjunto de la sociedad.

Y por otro lado, porque lo que aprendamos de esta pandemia dependerá no sólo de los medios con que contemos para encontrar las mejores respuestas, sino, previamente a ello, de nuestra capacidad y voluntad para hacernos las preguntas adecuadas.  Y también aquí se precisa del debate y la participación de sanitarios y no sanitarios.

En este sentido, uno de los temas que en estos momentos está provocando especial inquietud en los médicos -principalmente de atención primaria- y los pacientes, tiene que ver con la sustitución de la asistencia persona-persona por la consulta telefónica. Sustitución adoptada inicialmente ante la situación de confinamiento, pero que continúa teniendo una presencia muy importante en el sistema sanitario una vez superada dicha fase.

Para muchos, la imposibilidad de relacionarse directamente con el paciente desvirtúa la asistencia en cuanto que afecta a la comunicación – no sólo verbal-, a la exploración y a la integralidad de una atención centrada en la persona y no sólo en un determinado síntoma o enfermedad.  Otros consideran, sin embargo, que la comunicación telefónica o mediante internet ya se venía practicando, aunque de manera más puntual y en general con pacientes conocidos, y de lo que se trataría, tras la experiencia del confinamiento, sería de ordenarla mejor organizativa, legal y profesionalmente, de modo que pudiera reducir la saturación de las consultas presenciales.

También entre los pacientes las opiniones podrían ser diversas.  Quizás entre los más jóvenes, más ocupados y con mayor nivel educativo, la consulta telefónica les permitiría consultar su problema de salud, por lo general agudo y no grave, sin necesidad de desplazarse.  Mientras que posiblemente, las personas de más edad, con varios problemas de salud crónicos y agudos y menor capacidad de comunicación, verían la sustitución de la consulta persona-persona como una barrera de acceso que en ocasiones les llevaría a buscar otras alternativas como, por ejemplo, los servicios de urgencia.

A modo de contribución al debate, se apuntan a continuación unas breves reflexiones en torno a tres aspectos principales: la teleconsulta en nuestro aquí y ahora, la teleconsulta como medio, y algunas carencias de nuestro sistema sanitario que la Covid 19 ha puesto de manifiesto y que necesitamos recomponer para que la teleconsulta resulte beneficiosa para pacientes y profesionales.

La teleconsulta en sus diferentes variantes (teléfono, video, email, …) cuenta con numerosas experiencias y multitud de artículos en revistas médicas referidos mayoritariamente a situaciones de difícil accesibilidad geográfica y a países con sistemas sanitarios diferentes.  Pero en nuestro caso, y a pesar de su utilización generalizada desde el inicio de la fase de confinamiento, no contamos con datos referidos al contexto presente de la atención primaria que permitan la evaluación de sus efectos y variaciones en función de las características tanto del profesional, su ámbito y práctica asistencial, como las de los pacientes en relación a aquellos factores que sabemos que influyen en la demanda como el tipo de problema de salud, la edad, el género, o las condiciones de vida y trabajo.

El aquí y ahora de la sustitución de la consulta presencial por la telefónica se encuentra, por tanto, directamente condicionado por las circunstancias extraordinarias, y en principio transitorias, de haber tenido que responder de manera sorpresiva y precipitada ante una pandemia desconocida frente a la que había que poner barreras al contacto físico como medida de protección.  Todavía no sabemos cuál será su evolución y cómo deberá organizarse la asistencia en caso de que se prolongue en el tiempo, pero la falta de información mínimamente rigurosa sobre los efectos de dicha sustitución debería obligarnos a ser prudentes en nuestras apreciaciones y servir también de llamada de atención sobre la necesidad de promover estudios correctamente diseñados al respecto antes de tomar decisiones que hipotequen el modelo de asistencia más allá de la pandemia.

Un segundo peligro que deberíamos prevenir en relación al presente y futuro de la teleconsulta y de la telemedicina en general es el de olvidarnos de su condición de medio, situando su debate en abstracto mediante preguntas sobre si es “buena” o es “mala” o si los pacientes prefieren un tipo u otro de consulta.  El peligro no es nuevo ya que se repite con frecuencia ante la posibilidad de incorporación de cualquier nuevo cambio tecnológico u organizativo. El valor de dichos cambios dependerá siempre de los efectos derivados de su aplicabilidad y por dicha razón debería ser imprescindible responder a los por qué, para qué y para quién de su utilización antes de preguntarnos el cómo y cuándo incorporarlos.  Las nuevas tecnologías ayudan, y pueden llegar a ser imprescindibles, en el desarrollo práctico de las estrategias de resolución que adoptemos ante determinados problemas, pero las tecnologías no sustituyen ni deciden las estrategias a seguir, sino que son las personas e instituciones las responsables de su diseño e implementación.

En este sentido, sin duda resulta de interés mucho de lo publicado acerca de las condiciones de uso de la teleconsulta en cuanto a identificación, confidencialidad, amparo legal, tiempo y habilidades requeridas, o los ritmos de su implantación.  Pero, insistiendo en lo ya dicho, dichas aportaciones deberían complementar y no preceder a las estrategias a definir en cada caso para la mejora de la salud de las personas, la buena práctica de los profesionales y la calidad de los servicios de salud.

A modo de ejemplos, ya en 2013 un informe del Colegio de Médicos de Catalunya sobre telemedicina y visitas no presenciales advertía que la virtualidad no debería servir en ningún caso de coartada para rentabilizar erróneamente la jornada laboral desde un punto de vista puramente mercantil sin tener en cuenta sus repercusiones en la relación médico-paciente y en la calidad de la asistencia; y en el momento actual hay también voces que alertan sobre el peligro de que la generalización de la consulta telefónica conlleve un incremento del uso inadecuado de los servicios de salud por parte de la población con el efecto paradójico de una mayor sobrecarga asistencial directa o indirecta.

Y es aquí donde necesariamente hemos de plantearnos qué estrategias y prioridades de mejora necesita nuestro sistema de salud teniendo en cuenta su situación, antes, durante y después de la pandemia, sin olvidar el severo cuestionamiento que la Covid-19 ha supuesto para con los excesos de autocomplacencia y de declaraciones retóricas en las políticas sanitarias. Pendientes todavía de evaluar con rigor los aciertos y errores vividos en circunstancias sin duda difíciles de gestionar, algunas de las carencias comúnmente aceptadas provocan ciertas inquietudes en relación al tema que nos ocupa.

Si, tal y como se afirma, debería reforzarse la atención primaria tras constatar su infradotación, sobrecarga asistencial y falta de reconocimiento y motivación de sus profesionales, ¿qué estrategias, recursos y estructuras propias de gestión y liderazgo de la atención primaria está previsto implementar para garantizar sus propiedades básicas de accesibilidad, continuidad, integralidad y coordinación, y qué políticas de calidad, docencia, investigación y presencia activa en la universidad se han dispuesto para que la Medicina de Familia cuente con más y mejores profesionales?

Y si, ahora más que nunca se ha demostrado que la integración y coordinación entre especialidades, profesiones y sectores asistenciales no es sólo cuestión de rótulos, sino que requiere del fortalecimiento de cada una de ellos y del reconocimiento y colaboración recíprocos, ¿qué cambios de futuro se prevén tanto en atención primaria como en salud pública, especialidades hospitalarias, enfermería, residencias de ancianos, personal administrativo y demás profesiones, para favorecer realmente el trabajo en equipo y la participación ciudadana en situaciones de pandemia y de no pandemia?

En definitiva, ¿estamos realmente dispuestos a nivel político-institucional, profesional y ciudadano a apostar por un sistema público de salud de calidad, fundamentado en la atención primaria y donde el encuentro médico-paciente cuente además de con los mejores conocimientos, formación y experiencia, también con la empatía, la confianza mutua y la continuidad a lo largo del tiempo?

Desde dicha apuesta, la teleconsulta podría desempeñar un importante papel de ayuda complementaria.  Fuera de ella, la teleconsulta corre el peligro de contribuir al preocupante deterioro de una atención primaria imprescindible para un sistema de salud público, sostenible y de calidad.

Carlos Calderón. Médico de Familia jubilado del Centro de Salud de Alza-Donostia.

Carlos Calderón (MD, PhD, MPH, BA Sociología) está actualmente jubilado como médico de cabecera en el Centro de Salud de Alza, Donostia-San Sebastián. Osakidetza. Carlos continúa involucrado en algunos proyectos de investigación y docencia sobre métodos cualitativos en la investigación en salud.