Día: 5 de enero de 2018

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¿Se puede definir y evitar una visita ‘inadecuada’ a Urgencias?

Como cada año por estas fechas, la polémica sobre el colapso de las Urgencias hospitalarias no cesa. Profesionales sanitarios están recuperando un viejo debate: ¿Se puede definir, consensuar y evitar una visita considerada innecesaria?

Fuente: diariomedico.com

Todos los años surge el mismo debate. Muchas Urgencias hospitalarias sufren picos asistenciales, algunas se colapsan, los pacientes se quejan, los profesionales también, y casi todos piden más recursos y una mejor organización y gestión. Normalmente, el protagonismo se lo lleva la discusión sobre la falta de medios y de reformas estructurales, pero ¿y la figura de los pacientes?

La pregunta no es nueva, pero en los últimos días está generando no pocas discusiones profesionales por los pasillos de los centros sanitarios y, especialmente, en redes sociales. ¿Tiene alguna responsabilidad el paciente ante una visita a Urgencias que algunos médicos y gestores consideran inadecuada? El conflicto surge de base: ¿Se pueden, o se deben, definir como adecuadas o inadecuadas ciertas visitas a un servicio sanitario?

Las respuestas son variopintas y no apuntan hacia un consenso fácil a la hora de buscar una posible solución. Julio Mayol, director médico del Hospital Clínico de Madrid, habla en su cuenta personal de twitter de «un problema lógico con el que no termino de reconciliarme: ¿echar la culpa a los usuarios (sin formación) de los servicios sanitarios (que ponemos para que usen) por utilizarlos inadecuadamente (a nuestro criterio)?».

Mayol, como tantos otros profesionales, parte de la idea de que, «como normal general, el usuario siempre tiene razón; el que se confunde es el sistema». Las respuestas a su pregunta virtual no se han hecho esperar. Miguel Ángel Máñez, gestor sanitario y autor de uno de los blogs más influyentes del panorama médico 2.0, Salud con cosas, se pone en la piel del paciente, sin posicionarse: «Para el usuario todas [las visitas] son adecuadas, hasta las de mi centro estaba cerrado o había cola en el centro de salud.

Vicente Baos, médico de Familia y autor del blog El Supositorio, apunta: «Nadie se atreve en España a hacer estas cosas». Baos apunta hacia la necesidad de mejoras en la gestión: «Las consecuencias son las que se generan entre las necesidades infinitas y los recursos disponibles. Y los recursos disponibles (nosotros, los médicos) estamos un poco hartos del lavado de manos de los gestores ante esta realidad».

A su juicio, se necesitan más recursos: «Hay que atender a todo el que necesite ayuda establecida por la voluntad del paciente; exijo es que se dote

Vicente Matas, vocal de Atención Primaria Urbana en la organización Médica Colegial (OMC), se ha sumado el debate en twitter: «Es verdad que hay muchos pacientes que acuden a urgencias sin causa justificada». Fernando Guzón, médico de Familia en Castilla y León, advierte: «No me parece correcto criminalizar a los pacientes; ni todos son malos, ni todos los médicos son buenos».

Derechos y responsabilidades

En el debate se escuchan respuestas (de médicos, gestores, enfermeras, pacientes…) de todo tipo. Algunos se preguntan si el paciente siempre tiene la razón, mientras que otros piden que, si su relación con el sistema sanitario persigue más voz y voto, debe adquirir ciertas responsabilidades, como la de decidir (nadie se pone de acuerdo con qué límites o excepciones) cuándo debe acudir a Urgencias.

El problema -que, por ejemplo, se complica más en Urgencias pediátricas- no tiene fácil solución, en esto coinciden todas las opiniones.  Ante el desarrollo de un hipotético nuevo circuito asistencial que pudiera derivar desde Urgencias hospitalarias a Urgencias de atención primaria, o no tratar al paciente en el momento -siempre por decisión clínica-, surgen dudas prácticas y desencuentros teóricos.

«La cuestión es muy compleja» sería la principal conclusión. El equilibrio entre el derecho del paciente, que paga impuestos para una asistencia libre a los servicios sanitarios, y el del profesional de realizar su trabajo con recursos, ética y responsabilidad, es complicado. Más si la ecuación añade nuevos puntos de vista, como apunta Mayol a DM: «Nuestros servicios de Urgencias son, fundamentalmente, de atención continuada. Pero no lo asumimos».

La conclusión es la expresado por muchos profesionales: ¿quién le pone el cascabel al gato? Baos habla de «desahogo en Twitter porque nadie va a hacer nada» y la sensación es, año tras año, recurrente: ¿de quién es la responsabilidad de un funcionamiento mejorable de las Urgencias?

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Las sombras del Excelente que han obtenido los servicios sociales en Euskadi

Un año más, el País Vasco sigue siendo la comunidad mejora valorada en el desarrollo de su Sistema Público de Servicios Sociales, manteniendo una calificación global de Excelente, gracias al 7,75 que obtiene.

Fuente: eldiario.es 

Se trata de una puntuación recogida en  el Índice DEC 2017 (Desarrollo de los Servicios Sociales), que elabora la asociación de Directoras y Gerentes de Servicios Sociales a partir de 30 indicadores, como la cobertura de servicios, el gasto por habitante y los derechos que reconoce cada autonomía en el Sistema Público de Servicios Sociales. La media nacional es de 5,07 puntos (sobre 10), la mejor calificación desde que se comenzó a hacer esta evaluación en 2012 (en 2015 fue 4,54, en 2014 4,71, en 2013 4,91 y en 2012 4,72).

Sin embargo, ese Excelente no debe ocultar las debilidades que muestra el sistema en la comunidad autónoma. Por ejemplo, a nivel general ese 7,75 es  0,3 puntos más bajo respecto a la anterior aplicación. La relevancia económica de los servicios sociales en en el País Vasco es muy superior a la del resto de comunidades, pero aunque las administraciones han incrementado ligeramente la inversión en 2016 respecto al año anterior, su significación sobre el PIB se reduce:

1-Gasto por habitante y año: 610,92 euros en 2014; 611,8 en 2016

2-Porcentaje que supone la inversión de las administraciones públicas en servicios sociales sobre el PIB regional: 2,09% en 2014; 1,92% en 2016

3-Porcentaje de la inversión de las administraciones en servicios sociales sobre su presupuesto total: 10,05% en 2014; 10,29% en 2016.

Aunque Euskadi se encuentra muy por encima de la media estatal en la mayor parte de la cobertura efectiva de prestaciones y servicios, pero hay algunos aspectos en lo que está peor que la media estatal. Es el caso de la extensión del servicio de ayuda a domicilio, con 1,4% de cobertura en relación con las personas mayores de 65 años (media estatal 3,8%) y en centros de día, con 0,52 plazas por cada 100 personas mayores de 65 años (1,05% de media estatal).

Ineficiencia

Por otra parte, en acogimientos familiares sobre el total de acogimientos se mantiene en un 44,5% frente al 60,9% de media estatal. Además, se debe hacer un esfuerzo en reducir la tasa de desatención a la dependencia. Euskadi tiene un 19,6% de personas con el derecho reconocido que aún no recibe las prestaciones o servicios que le corresponde.

Una de las recomendaciones de la asociación de Directores y Gerentes de Servicios Sociales a las administraciones de Euskadi es que analicen el sistema de Servicios Sociales para detectar «aquellos aspectos de su diseño o de su funcionamiento que merman su eficiencia». Según la asociación, la ratio entre el gasto que realizan (el más alto de todas las comunidades y muy por encima de la media estatal) y su cobertura de prestaciones y servicios está por debajo del que presentan otras comunidades, «en una zona que consideramos de ineficiencia».

El presidente de la asociación, José Manuel Ramírez, ha denunciado que el sistema actual «está retornando a un modelo asistencialista de ayudas económicas» y ha propuesto establecer una ley de garantías de rentas mínimas, para que «la gente no tenga que estar buscando recovecos y mendigando ayudas».

 

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Hipotensos hasta morir

La tensión baja según se aproxima nuestra hora. Un estudio publicado en JAMA of Internal Medicine en diciembre de 2017 que examina la tensión de pacientes que fallecieron con más de 60 años, durante sus últimas dos décadas de vida, encuentra que, independientemente de la edad de fallecimiento, hay un pico tensional entre 18 a 14 años antes de la muerte y un descenso paulatino hasta el momento del fallecimiento.

Fuente: nogracias.eu 4 enero 2018 nmurcia

El 64% de las personas estudiadas, presenta un descenso medio de más de 10 mmHg. Esta disminución es más pronunciada en pacientes hipertensos con tratamiento farmacológico, enfermos con demencia, insuficiencia cardiaca o pérdida de peso terminal.

Está claro que la prevalente disminución de la tensión arterial en los últimos 14 años de vida de las personas mayores no se acompaña de su correspondiente desprecripción de antihipertensivos.

Esta asincronía tiene graves consecuencias para los enfermos ancianos con tratamientos hipotensores desfasados. Se caen.

En esta revisión de 2014 se concluye:

“Los medicamentos antihipertensivos se asociaron con un mayor riesgo de lesiones graves por caídas, particularmente entre aquellos ancianos con caídas previas. Los riesgos potenciales frente a los beneficios de los medicamentos antihipertensivos deben sopesarse al decidir continuar el tratamiento con medicamentos antihipertensivos en adultos mayores con afecciones crónicas múltiples”

Aviso a cualquier profesional sanitario y cuidador (en negrita):

Si un paciente mayor, sobre todo si tiene varias enfermedades crónicas y ya se ha caído alguna vez, etiquetado y tratado como hipertenso, tiene una TA menor de 120 en cualquier toma, párate un momento y piensa que quizás retirar la medicación anti-hipertensiva pueda ser más beneficioso que mantenerla, independientemente de su riesgo cardiovascular.

¿Por qué se mantienen los tratamientos anti-hipertensivos hasta morir?

Por muchos motivos seguramente pero uno de ellos es que las Guías de Práctica Clínica, sobre todo las de enfermedades crónicas, están especializadas en hacer recomendaciones que suponen más tratamiento y no recomendaciones que supongan menos tratamiento. Esto no tiene mucho sentido científico vista la enorme bibliografía sobre efectos secundarios de los fármacos.

En un artículo también de finales de 2017 y también del JAMA of Internal Medicine se revisa la frecuencia con la que las GPC recomiendan intensificación de tratamientos y desintensificación de tratamientos, estudiando las pautas que dan 22 Guías de diabetes y enfermedades cardiovasculares realizadas por instituciones científicas de prestigio entre 2012 y 2016

Pues bien, de 361 recomendaciones, se clasificaron como intensificadoras 256 (71%) y 105 (29%) como des-intensificadoras. Los autores intentan explicar la “poca orientación sobre desintensificación” que ofrecen las GPC:

“Una explicación es que simplemente hay más evidencia con respecto a la intensificación. Los ensayos clínicos aleatorizados… se centran en generar evidencias para iniciar o intensificar el tratamiento”

Las directrices intensificadoras tienen mejores evidencias que las no intensificadoras: hay más interés comercial en realizar esta investigación y obviamente ello redunda en unas recomendaciones asimétricas en las Guías.

Conocemos muy bien los beneficios de los medicamentos, peor sus perjuicios y todavía peor cuando los perjuicios superan los beneficios y hay que retirar el fármaco.

Pero, ante igual fuerza de la evidencia, los autores señalan que las recomendaciones se hacen con distinto énfasis. Por ejemplo, hablando de hipertensión, la pauta de tratar se enuncia de la siguiente manera:

“Las personas con diabetes e hipertensión deben ser tratadas con un objetivo de presión arterial sistólica de <140 mm”

En cambio, las recomendaciones desintensificadoras utilizan formulaciones mucho más vagas:

“Existe un daño potencial al disminuir la presión arterial sistólica a menos de 120 mm Hg en adultos mayores con diabetes mellitus tipo 2”

En fin, que la increíble pulsión “por hacer” de la medicina moderna está basada en muy buenas y sesgadas evidencias lo que, nos tememos, condena irremediablemente a nuestros ancianos (si no se cruza en el camino un profesional capaz de trascender las Guías de Práctica Compulsiva) a la hipotensión… hasta morir.

 

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