Los médicos de familia americanos se resisten a la medicalización

Los médicos de familia americanos se resisten a la medicalización

AAFP decide no aprobar la directriz de hipertensión de AHA / ACC

Fuente: AAFP.org Chris Crawford  12/12/2017  Traducción : Google

La Asociación Americana de Médicos de Familia AFP ha decidido no respaldar la reciente guía de hipertensión de la Asociación Estadounidense de Cardiología (AHA), el Colegio Estadounidense de Cardiología (ACC) y otras nueve organizaciones profesionales de la salud.

Publicada en línea el 13 de noviembre en el diario Hypertension de la Asociación Americana de Cardiología AHA , la nueva guía AHA / ACC cubre la detección, prevención y tratamiento de la presión arterial alta (HBP). Específicamente, exige que la HBP se trate con cambios en el estilo de vida y con medicación según sea necesario a partir de 130/80 mm Hg en lugar del umbral previamente aceptado comúnmente de 140/90 mm Hg.

Los médicos de familia continúan respaldando las Pautas basadas en evidencia para el manejo de la hipertensión arterial en adultos de 2014, desarrolladas por miembros del panel designados para el Octavo Comité Nacional Conjunto.

Hubo una serie de razones por las que la AAFP decidió no respaldar la directriz AHA / ACC, incluyendo que la mayor parte de la directriz no se basó en una revisión sistemática de la evidencia.

Según la AHA, el nuevo umbral llevaría a que el 46 por ciento de la población adulta de los EE. UU. Sea categorizada como hipertensa. Utilizando el umbral anterior, esa cifra sería del 32 por ciento de los adultos estadounidenses.

La AAFP no participó en el desarrollo de la nueva guías y continúa respaldando la Guía basada en la Evidencia 2014 para el Manejo de la Presión Arterial Alta en Adultos, (jamanetwork.com) desarrollada por miembros del panel designados al Octavo Comité Nacional Conjunto (JNC8).

David O’Gurek, MD, presidente de la Comisión de Salud Pública y Ciencia de la AAFP (CHPS), recomendó que no se apruebe la guía AHA / ACC, dijo a AAFP News que la comisión utilizó el mismo proceso y los mismos criterios para revisar el Directrices AHA / ACC y JNC8.

Falta de revisión sistemática

Todas las pautas de práctica clínica consideradas para su aprobación por la AAFP pasan por un proceso de revisión estructurado por parte de la CHPS de la AAFP con la aprobación de la Junta Directiva.

En este caso, la comisión revisó la guía AHA / ACC y concluyó que no cumplía los criterios de la Academia para endoso o afirmación de valor .

La guía proporcionó más de 100 recomendaciones, pero una revisión sistemática realizada como parte del desarrollo de la guía consideró solo cuatro preguntas clave. Además, los daños de tratar a un paciente a una presión arterial más baja no se evaluaron en la revisión sistemática.

En una nota relacionada, en enero, la AAFP y el Colegio Americano de Médicos (ACP) publicaron su propia guía de práctica clínica que se centró en la hipertensión en adultos mayores de 60 años. (Annals.org)

La recomendación principal de esta guía conjunta fue que los médicos inicien el tratamiento en pacientes de 60 años o más que tengan presión arterial sistólica (PAS) constante o superior a 150 mm Hg para lograr una PAS de menos de 150 mm Hg para reducir el riesgo de mortalidad, accidente cerebrovascular y eventos cardíacos.

Las revisiones sistemáticas para la pauta AAFP / ACP y la guía AHA / ACC sugirieron que podría haber un pequeño beneficio de objetivos de tratamiento más bajos en la reducción de eventos cardiovasculares. Sin embargo, no se observó beneficio en la mortalidad por todas las causas, mortalidad por enfermedad cardiovascular, infarto de miocardio o eventos renales. Por lo tanto, la AAFP y la ACP recomendaron considerar el tratamiento para reducir los objetivos para algunos pacientes en el contexto de la toma de decisiones compartida.

“Los médicos de familia abordan el tratamiento de la hipertensión de forma individualizada, teniendo en cuenta la historia de los pacientes, los factores de riesgo, las preferencias y los recursos”,

dijo el presidente de AAFP Michael Munger, MD, a AAFP News. “Mantendremos decisiones informadas con los pacientes mientras consideramos posibles beneficios y daños”.

Razones adicionales para la no aprobación

Aunque las declaraciones de recomendación de la guía AHA / ACC se clasificaron de acuerdo con la solidez de la evidencia, no se proporcionaron evaluaciones de la calidad de los estudios individuales o revisiones sistemáticas.

Por ejemplo, la nueva guía ofreció una fuerte recomendación para el uso de la herramienta de evaluación de riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica no validada previamente desarrollada por AHA y ACC para determinar si los medicamentos deberían iniciarse para el control de la PA. Sin embargo, esta recomendación no se basó en la evidencia de que el uso de la herramienta de esta manera mejora los resultados.

Finalmente, el CHPS de AAFP expresó preocupaciones relacionadas con el uso del ensayo SPRINT en la guía AHA / ACC. En primer lugar, la guía le dio al ensayo SPRINT un peso considerable y al mismo tiempo minimizó los resultados de otros ensayos.

“El ensayo SPRINT fue una prueba importante, pero debe considerarse en el contexto de la totalidad de la evidencia”, dijo el CHPS. Además, la comisión dijo que el conflicto de intereses es una gran preocupación para juzgar la confiabilidad de las directrices y juega un papel clave en la evaluación de las directrices de la AAFP.

En el caso de la guía AHA / ACC, el panel de directrices encargó al investigador principal del ensayo SPRINT que presidiera su trabajo, cuando, en particular, el ensayo SPRINT sirvió de base para las recomendaciones del panel de directrices para cambiar los objetivos de tratamiento de BP.

Además, varios otros miembros del panel de directrices de AHA / ACC tenían conflictos de intereses intelectuales, que no fueron considerados en la preparación de la guía.

“La AAFP optó por no participar en este desarrollo de directrices dado las preocupaciones significativas sobre la metodología de las directrices, incluida la gestión de los conflictos de intereses intelectuales de los participantes de la guía”,

dijo O’Gurek.

Puntos positivos de la directriz AHA / ACC

Jennifer Frost, MD, directora médica de la División de Salud Pública y Ciencia de AAFP , dijo a AAFP News que incluso con sus deficiencias, la guía de AHA / ACC cubría algunos puntos importantes.

“Destaca la importancia de la evaluación precisa de la presión arterial antes de hacer un diagnóstico y hace algunas sugerencias útiles para garantizar una medición precisa”. La guía enfatizó la importancia del monitoreo domiciliario de la PA utilizando la técnica adecuada y los dispositivos validados. Los autores recomendaron registrar el promedio de dos a tres lecturas de presión arterial al menos dos veces al día para obtener una medida precisa y evitar los fenómenos de hipertensión de bata blanca e hipertensión enmascarada.

En una noticia de noticias AAFP del 15 de noviembre , Frost estuvo de acuerdo con esta práctica, diciendo que tomar la presión arterial en el entorno clínico no es el mejor predictor de los resultados. Ella recomendó tomar mediciones de PA a diferentes horas del día, en diferentes escenarios, para una representación más precisa de la PA de un paciente.

Además, la guía AHA / ACC discutió la importancia de las elecciones de un estilo de vida saludable para minimizar el riesgo de hipertensión, “que AAFP considera importante para todas las personas, tengan o no un diagnóstico de hipertensión”, dijo Frost.

Abordar las preguntas de los pacientes

O’Gurek dijo que es importante que los médicos de familia comprendan las diferencias entre las directrices de hipertensión actualmente disponibles y dentro de ellas, no solo con las recomendaciones, sino también la ciencia que sostiene las recomendaciones, porque esto es lo que realmente afecta a los pacientes con hipertensión para quienes ellos brindan cuidados.

“Con la atención de los medios a esta nueva guía (AHA / ACC), los pacientes indudablemente tendrán preguntas sobre su tratamiento, así como sus presiones sanguíneas objetivo”.

“Los médicos de familia deben involucrar a los pacientes en la discusión para evaluar lo que han escuchado de los medios de comunicación, amigos, familiares y otros médicos”.

O’Gurek dijo que, aunque los pacientes deberían comprender los beneficios de los objetivos de PA potencialmente más bajos, los médicos de familia también deberían abordar los riesgos asociados, que no se discutieron claramente en los estudios que respaldan la guía de AHA / ACC.

“Con directrices y recomendaciones en competencia, los médicos de familia, como audaces campeones de la ciencia, tienen la oportunidad de ser una luz guía en la oscuridad de la confusión para brindar una atención de calidad basada en la ciencia y centrada en el paciente” . O’Gurek.

Guía de práctica clínica: hipertensión en adultos mayores de 60 años