{"id":9980,"date":"2020-04-02T18:19:29","date_gmt":"2020-04-02T17:19:29","guid":{"rendered":"https:\/\/osalde.org\/?p=9980"},"modified":"2020-04-03T08:05:57","modified_gmt":"2020-04-03T07:05:57","slug":"pandemia-y-salud-poblacional-una-vision-desde-la-etica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/osalde.org\/eu\/pandemia-y-salud-poblacional-una-vision-desde-la-etica\/","title":{"rendered":"Pandemia y salud poblacional, una visi\u00f3n desde la \u00e9tica"},"content":{"rendered":"

por Agurtzane Ortego Fern\u00e1ndez de Retana y Esther Etxegarai, 1-4-20 (OSALDE)<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

    \n
  1. UNA SITUACI\u00d3N EXTRAORDINARIA ES<\/strong> UN ESCENARIO DIF\u00cdCIL PARA LA TOMA DE DECISIONES<\/strong>.<\/strong><\/span><\/li>\n<\/ol>\n

    \u00a0<\/strong>Estamos ante una situaci\u00f3n nueva, una crisis sanitaria con una gran carga de incertidumbre en relaci\u00f3n con su manejo y que, adem\u00e1s, est\u00e1 conllevando una crisis social por sus duras consecuencias socioecon\u00f3micas.<\/p>\n

    Estamos ante una emergencia sanitaria ya que los efectos de la Pandemia COVID 19 (estado de alarma declarado el d\u00eda 14-2-20) est\u00e1n sobrepasando la capacidad de nuestro sistema sanitario de atender adecuadamente las necesidades de nuestra comunidad, como est\u00e1 ocurriendo en otros lugares del mundo.<\/p>\n

    (1) El Gobierno, en la reuni\u00f3n extraordinaria del Consejo de Ministros de\u00a014 de marzo de\u00a02020, aprob\u00f3 el Real Decreto\u00a0463\/2020, de\u00a014 de marzo, por el que se declara el estado de alarma para la gesti\u00f3n de la situaci\u00f3n de crisis sanitaria ocasionada por el COVID-19.<\/p>\n

    Las urgencias, emergencias y cat\u00e1strofes tienen en com\u00fan que son situaciones \u201cextraordinarias\u201d, ligadas con mucha frecuencia a serios problemas de \u00edndole moral. En ellas, la determinaci\u00f3n de los deberes se hace con criterios distintos a los habituales y las decisiones deben tomarse con criterios sensiblemente distintos a los de las situaciones ordinarias. En las situaciones extraordinarias, la \u00e9tica que gu\u00eda la toma de decisiones difiere de la \u00e9tica de atenci\u00f3n en situaciones habituales, fundamentalmente porque se convierten en preponderantes valores y deberes derivados del principio de justicia, <\/strong>que coloca la protecci\u00f3n de la salud colectiva como deber prima facie por encima de valores individuales.<\/p>\n

    Esta prevalencia del principio de justicia distributiva conlleva el deber \u00e9tico de planificar y conseguir la maximizaci\u00f3n del beneficio global<\/strong>, sin olvidar la protecci\u00f3n de las personas m\u00e1s vulnerables.<\/p>\n

    Por otro lado, puede requerir la toma de decisiones dif\u00edciles como es la distribuci\u00f3n equitativa de bienes o recursos escasos<\/strong>, siendo paradigm\u00e1tico, por su dificultad moral, el de la selecci\u00f3n de los pacientes (personas iguales morales<\/em>) que recibir\u00e1n cuidados cr\u00edticos cuando no todos puedan ser atendidos.<\/p>\n

    Esta prevalencia de los deberes de justicia puede llevar, en las situaciones m\u00e1s tr\u00e1gicas, a cuestionar la autonom\u00eda sanitaria ya que el paciente (o su familia o allegados, donde procediera) no siempre podr\u00e1 participar en la toma de decisiones que conciernen a su salud, a su vida y a su muerte. Y esto es algo muy duro sobre lo que toda la sociedad, no solo los sanitarios, tendremos que reflexionar.<\/p>\n

    Estamos ante el reto de defender los valores que hay que preservar sin descuidar la realizaci\u00f3n del resto de deberes, <\/strong>en la medida que sea posible. <\/strong><\/p>\n

    \u00a0<\/strong>Y ello no ser\u00e1 f\u00e1cil, no solo la capacidad de decisi\u00f3n (la autonom\u00eda sanitaria) est\u00e1 mermada sino tambi\u00e9n la capacidad de atenci\u00f3n de los profesionales que sentir\u00e1n una gran frustraci\u00f3n por no poder hacer aquello que ellos consideran lo mejor para su paciente. Tambi\u00e9n la No Maleficencia adquiere una dimensi\u00f3n diferente; las buenas pr\u00e1cticas cl\u00ednicas se basan en los mejores conocimientos y las mejores experiencias y, ante situaciones como la actual de mucha incertidumbre y de insuficientes pruebas (evidencias), se ha de sustentar tambi\u00e9n en la prudencia, la lex artis<\/em> y una visi\u00f3n \u00e9tica que asume hacer lo mejor para el paciente concreto siempre que no ponga en peligro el beneficio del mayor n\u00famero de personas.<\/p>\n

    Entre los deberes de no hacer da\u00f1o, cuestiones como la atenci\u00f3n a pacientes cr\u00edticos, la decisi\u00f3n de adecuaci\u00f3n del esfuerzo terap\u00e9utico, que incluye la Limitaci\u00f3n de Tratamientos de Soporte Vital, las \u00f3rdenes de No Iniciar RCP (ONIR), la retirada de tratamientos considerados f\u00fatiles, la valoraci\u00f3n de las Voluntades Anticipadas\u2026, y, especialmente, la atenci\u00f3n en la muerte, adquieren enorme importancia.<\/p>\n

    Documents\\Consenso UCI. osakidetza 23.3.20 version 1.pdf<\/strong><\/p>\n

    Limitaci\u00f3n de Tratamientos de Soporte Vital<\/strong><\/span><\/p>\n

    Estas decisiones de (LTSV) se fundamentan en el conocimiento cient\u00edfico, la calidad de vida del paciente y sus preferencias, las posibilidades de recuperaci\u00f3n y los criterios de fut<\/strong>ilidad. <\/em><\/span><\/p>\n

    Triaje <\/strong><\/span><\/p>\n

    Todas<\/em><\/strong> las vidas valen igual, n<\/em><\/strong>o importa ninguna de las condiciones que acompa\u00f1an al paciente<\/em><\/strong> \u2026<\/em><\/span><\/p>\n

    Como extensi\u00f3n del concepto de la aplicaci\u00f3n de la proporcionalidad de los cuidados, las decisiones en un contexto de desequilibrio entre las necesidades asistenciales y los recursos disponibles, en este caso camas de UCI y equipos de ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica, estos deben aplicarse a los pacientes con mayores posibilidades de supervivencia y recuperaci\u00f3n, mayor esperanza de vida.<\/strong> En esta decisi\u00f3n se han de tener en cuenta la edad, el pron\u00f3stico cl\u00ednico del cuadro que presenta, la presencia de comorbilidades y la disfunci\u00f3n de m\u00faltiples \u00f3rganos\u2026<\/em><\/span><\/p>\n

    \u00a0<\/strong>Es bueno que haya habido un alto grado de consenso social y pol\u00edtico sobre la adecuaci\u00f3n de la medida de confinamiento (limitaci\u00f3n de la vida social) tomada por el Gobierno en respuesta a esta dura situaci\u00f3n epidemiol\u00f3gica con el objetivo de evitar el colapso del sistema. A pesar de ello, los pacientes no tienen garantizado <\/strong>el derecho a una adecuada atenci\u00f3n, siendo precisamente la atenci\u00f3n (y la continuidad de cuidados) un valor fundamental de las profesiones sanitarias<\/strong>. Este valor referido a la atenci\u00f3n individual ha cedido ante el valor de la salud colectiva o poblacional.<\/p>\n

    Adem\u00e1s, otros valores o derechos no necesariamente relacionados con la salud, como son algunas de las libertades ciudadanas, se han visto limitadas <\/strong>por la decisi\u00f3n de confinamiento y limitaci\u00f3n laboral adoptada por el gobierno. Estamos hablando de derechos humanos mermados o conculcados y esto resulta dif\u00edcil de aceptar en una sociedad democr\u00e1tica (no obstante, la sociedad ha respondido de modo ejemplar). Adem\u00e1s se prev\u00e9n dur\u00edsimas consecuencias econ\u00f3micas y sociales. Por todo ello, las decisiones han de basarse en un proceso deliberativo adecuado para intentar llegar a una decisi\u00f3n que, no pudiendo demostrarse su certeza, sea al menos prudente y razonable, debiendo primar la justicia, la transparencia y una buena comunicaci\u00f3n a la ciudadan\u00eda de las medidas adoptadas.<\/p>\n

    Con respecto a qui\u00e9n deber\u00eda participar en la toma de decisiones <\/strong>en situaciones de esta trascendencia, tanto en las que toma el gobierno (y afectan a todos), como en las que se toman en \u00e1mbitos menores, y especialmente en el de la asistencia socio-sanitaria, ser\u00e1 un buen tema de reflexi\u00f3n y aprendizaje para el futuro (ya que parece prudente que las decisiones complejas conlleven un mayor compromiso, por parte de los responsables de las mismas), siendo aconsejable incorporar al proceso deliberativo a aquellos que puedan aportar una visi\u00f3n competente y autorizada, incluyendo representantes de la sociedad sobre la que puedan recaer medidas de alto calado; siendo que algunas, como el confinamiento y el cese laboral, no afectan por igual a toda la sociedad, contribuyendo a un aumento de las desigualdades.<\/p>\n

     <\/p>\n

      \n
    1. \n

      LA SALUD P\u00daBLICA ADQUIERE PROTAGONISMO COMO EJE DE LA ATENCI\u00d3N<\/strong><\/span><\/h3>\n<\/li>\n<\/ol>\n

      Esta crisis sanitaria est\u00e1 resultando ser mucho m\u00e1s que una dificultad de acceso de los pacientes enfermos a recursos de salud escasos (que pudiera afectar especialmente a los m\u00e1s graves respecto a cuidados cr\u00edticos), est\u00e1 resultando ser una emergencia de salud p\u00fablica<\/strong> de una dimensi\u00f3n no conocida en nuestros tiempos, y de una gran trascendencia en el bienestar de gran parte de la comunidad puesto que las esperables (y ya presentes en muchos hogares) repercusiones econ\u00f3micas afectar\u00e1n negativamente a los determinantes sociales de la salud. Cuando las condiciones lo permitan, entre los muchos an\u00e1lisis por hacer, se requerir\u00e1 una valoraci\u00f3n de las consecuencias que sobre la salud va a tener este empeoramiento de los condicionantes de la misma, para elaborar pol\u00edticas que intenten su reparaci\u00f3n.<\/p>\n

      En el actual contexto de emergencia de salud p\u00fablica, l<\/strong>os valores propios de la Salud P\u00fablica<\/strong> (la promoci\u00f3n y protecci\u00f3n de la salud, la prevenci\u00f3n de la enfermedad, la planificaci\u00f3n, la vigilancia epidemiol\u00f3gica\u2026) que, en situaciones habituales son esenciales para desarrollar buenas pol\u00edticas de salud, cobran una especial relevancia<\/strong>. <\/strong>(Hay que recordar que Salud P\u00fablica recibe un baj\u00edsimo presupuesto no acorde con su necesario papel sino fruto del escaso protagonismo que se le da dentro de nuestro sistema de salud).<\/p>\n

      Pues bien, para la consecuci\u00f3n de estos valores propios del salubrismo, que ahora apreciamos especialmente, se precisa de una buena y potente atenci\u00f3n primaria con un enfoque comunitario, pero esta es una tarea inacabada. Y la pandemia ha resaltado este d\u00e9ficit (que no es culpa de los profesionales de la atenci\u00f3n primaria) que supone una dificultad en la capacidad de reaccionar y brindar una mejor atenci\u00f3n de salud a la comunidad que atiende.<\/p>\n

       <\/p>\n

      \u00a0<\/strong>3-LA DIFICULTAD DE RESPUESTA DEL SISTEMA P\u00daBLICO DE SALUD<\/strong><\/span><\/h3>\n

      \u00a0<\/strong>Para afrontar una pandemia es imprescindible el enfoque comunitario y nuestro sistema sanitario ha resultado no estar preparado, no solo por no estarlo para la medicina de emergencias sino porque durante a\u00f1os se han descuidado pilares fundamentales como son la salud p\u00fablica, el papel de la atenci\u00f3n primaria en el sistema de salud y la atenci\u00f3n comunitaria<\/strong>.<\/p>\n

      Comunidad y salud p\u00fablica han sido conceptos despreciados por los responsables de las pol\u00edticas de salud. La Atenci\u00f3n Primaria, especialmente en los \u00faltimos a\u00f1os, se est\u00e1 movilizando en todo el pa\u00eds, clamando por el reconocimiento de su papel en el sistema p\u00fablico de salud y por la necesidad de su redimensionamiento (especialmente en puestos de enfermer\u00eda); ello supondr\u00eda tomar decisiones acertadas y garantizarlas a m\u00e1s largo plazo, algo dif\u00edcil cuando no hay criterios de gobernanza que procuren el mantenimiento de buenas pol\u00edticas de salud<\/strong>, cuando las decisiones dependen de gestores cortoplacistas o intereses pol\u00edticos concretos, que lamentable, en algunas comunidades, han conseguido da\u00f1ar seriamente los servicios b\u00e1sicos de salud y han ejercido estrategias privatizadoras inaceptables.<\/p>\n

      \u00a0<\/strong>https:\/\/gerentedemediado.blogspot.com\/<\/a><\/p>\n

      M\u00e9dicos italianos que est\u00e1 sufriendo tambi\u00e9n una situaci\u00f3n dur\u00edsima nos lo advierten:<\/p>\n

      Los sistemas sanitarios occidentales han sido construidos en torno al concepto de atenci\u00f3n centrada en el paciente, pero una epidemia requiere un cambio de perspectiva hacia el concepto de atenci\u00f3n centrada en la comunidad. La dolorosa ense\u00f1anza es que lo que necesitamos expertos en salud p\u00fablica y epidemias<\/strong>, y ese no ha sido el enfoque de autoridades locales y nacionales\u201d<\/em>\u2026.<\/p>\n

      Este desastre podr\u00eda haberse evitado con un despliegue masivo de servicios ambulatorios. La soluci\u00f3n a la pandemia precisa de servicios para toda la poblaci\u00f3n, no s\u00f3lo para los hospitales\u2026 La atenci\u00f3n domiciliaria y dispositivos m\u00f3viles de atenci\u00f3n evitan movimientos innecesarios y reducen la presi\u00f3n sobre los hospitales\u2026.<\/em><\/p>\n

      \u00a0Pablo P\u00e9rez Sol\u00eds, M\u00e9dico de familia y comunidad<\/a>, nos dice:<\/p>\n

      Las cifras de la actividad sanitaria y las portadas se cuentan en ingresos hospitalarios y en UVI. Pero los miles y miles de seguimientos que hacen los profesionales de Atenci\u00f3n Primaria a los pacientes<\/em><\/strong> en aislamiento domiciliario est\u00e1n sosteniendo el sistema. AP es imprescindible.<\/strong><\/p>\n

      Las m\u00e9dicas, enfermeras, administrativas de los centros de Atenci\u00f3n Primaria saben de esas historias \u00fanicas de sus pacientes, conocen sobradamente las peque\u00f1as miserias y grandezas de cada uno de ellos, sus preocupaciones cr\u00f3nicas, sus consultas rid\u00edculas, sus dramas cotidianos. Y ellos conscientes de que corren tiempos dif\u00edciles, limitan sus consultas a lo imprescindible. <\/em>Esa capacidad de escuchar y atender, de aguantar y pelear, recibe el pomposo nombre t\u00e9cnico de longitudinalidad, una forma extra\u00f1a de llamar al simple hecho de estar ah\u00ed; de estar siempre ah\u00ed. La evidencia sobre su efecto en la calidad del servicio, la satisfacci\u00f3n de las personas, la reducci\u00f3n de la mortalidad es apabullante. Ya quisiera cualquier f\u00e1rmaco, cualquier reforma organizativa tener la mitad de efecto.<\/em><\/p>\n

      Pilar Astier Pe\u00f1a, Coordinadora del GdT de Seguridad del Paciente de semFYC, escribe:<\/p>\n

      Estos equipos conocen a la poblaci\u00f3n que atienden, sus riesgos y sus problemas de salud y socio-sanitarios. Esta situaci\u00f3n de ventaja permite desplegar un modelo diferente y m\u00e1s eficiente de cribado y atenci\u00f3n a los enfermos de COVID-19, garantizando al mismo tiempo una atenci\u00f3n integral al resto de problemas de salud que la poblaci\u00f3n tiene y a un equilibrio emocional que permite reducir los efectos colaterales del confinamiento.<\/em><\/p>\n

      Pero las voces que nos llegan desde de la atenci\u00f3n primaria de diversas CCAA hablan de caos, improvisaci\u00f3n, desmantelamiento de la atenci\u00f3n del primer nivel, medidas arbitrarias, inequidad en los turnos, falta de protecci\u00f3n\u2026<\/p>\n

      Habr\u00e1 que reflexionar sobre esto y aprender para el futuro. Una emergencia sanitaria conlleva el deber \u00e9tico de una r\u00e1pida y adecuada planificaci\u00f3n<\/strong>. Ello corresponde, en primera instancia, a la administraci\u00f3n. Para que las decisiones no respondan a criterios aleatorios o improvisados, se debe partir de un marco de planificaci\u00f3n basado en criterios cient\u00edficos s\u00f3lidos, en principios \u00e9ticos, en el estado de derecho, en la importancia de la participaci\u00f3n del proveedor y en la comunidad, y en los pasos que permitan una prestaci\u00f3n equitativa, y justa de servicios m\u00e9dicos para aquellos que los necesiten.<\/p>\n

      All\u00ed donde la primaria no ha tenido directrices, est\u00e1 haciendo responsablemente lo mejor que sabe y puede, aportando un esfuerzo descomunal, al igual que sus compa\u00f1eras y compa\u00f1eros del hospital.<\/p>\n

      <\/h3>\n

      4 LA RESPUESTA DE LA COMUNIDAD<\/strong><\/span><\/h3>\n

      \u00a0<\/strong>La prevenci\u00f3n de contagios y la protecci\u00f3n de la salud de la comunidad, pasa, entre otras actuaciones, por informarla adecuadamente de la importancia de las medidas que se van tomando: el aislamiento preventivo social implica colaboraci\u00f3n y corresponsabilidad por parte de los ciudadanos.<\/p>\n

      Es una medida de salud p\u00fablica cuyo principal objetivo es evitar contagios masivos que pudieran colapsar el sistema p\u00fablico, se trata de evitar, o al menos reducir, muertes entre los pacientes con Covid 19, pero tambi\u00e9n en pacientes afectos de otras patolog\u00edas, por la no disponibilidad de medios t\u00e9cnicos y humanos para hacer frente a la situaci\u00f3n.<\/p>\n

      El concepto de salud p\u00fablica-comunitaria sit\u00faa a la salud en el centro de la justicia social y, excepcionalmente, se puede contemplar, desde un sustento legal y un compromiso \u00e9tico (deber de protecci\u00f3n del bien com\u00fan, la salud p\u00fablica frente al derecho a la libertad individual), la posibilidad de aislar a pacientes y\/o poblaciones.<\/p>\n

      Hasta d\u00f3nde hacerlo, o si se podr\u00eda haber hecho de otro modo, tambi\u00e9n puede requerir una reflexi\u00f3n pero ahora toca apoyar las medidas de confinamiento tomadas.<\/p>\n

      La ciudadan\u00eda ha resultado estar a la altura de una situaci\u00f3n tan dif\u00edcil y ha hecho suyos, en gran medida, los argumentos \u00e9ticos en torno a la salud p\u00fablica que se basan en el principio de solidaridad, la \u00e9tica de la responsabilidad y la \u00e9tica de protecci\u00f3n (especialmente a las personas vulnerables).<\/p>\n

      Esta situaci\u00f3n de aislamiento social, que ya dura 18 d\u00edas, y que nuestra sociedad nunca hab\u00eda padecido antes, est\u00e1 generando en las personas mucho sufrimiento: ansiedad, soledad, miedo a lo desconocido, temor por su futuro laboral, duelos muy duros de personas queridas que se han ido sin poder despedirlas\u2026, pero la reacci\u00f3n espont\u00e1nea de la gente ha sido admirable: se han creado redes de apoyo entre los vecinos de escalera, en los barrios, iniciativas de muchos tipos para aportar apoyo psicol\u00f3gico o acompa\u00f1amiento emocional en la soledad, en el duelo …<\/p>\n

      La solidaridad se ha conformado en nuestra sociedad como un importante valor es estos \u201ctiempos dif\u00edciles\u201d.<\/strong><\/p>\n

      Por \u00faltimo, no se puede olvidar el esfuerzo de los servicios sociales y comunitarios que est\u00e1n totalmente involucrados en un trabajo, hoy absolutamente imprescindible, de apoyo a la poblaci\u00f3n m\u00e1s fr\u00e1gil.<\/p>\n

      Agurtzane Ortego Fern\u00e1ndez de Retana y Esther Etxegarai, 1-4-20 (OSALDE)<\/strong><\/p>\n<\/span>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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