{"id":8078,"date":"2019-06-02T18:27:30","date_gmt":"2019-06-02T17:27:30","guid":{"rendered":"https:\/\/osalde.org\/?p=8078"},"modified":"2019-06-02T18:29:02","modified_gmt":"2019-06-02T17:29:02","slug":"la-guerra-contra-la-prediabetes-podria-ser-ventajosa-para-la-industria-farmaceutica-pero-es-buena-medicina","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/osalde.org\/eu\/la-guerra-contra-la-prediabetes-podria-ser-ventajosa-para-la-industria-farmaceutica-pero-es-buena-medicina\/","title":{"rendered":"La guerra contra la “prediabetes” podr\u00eda ser ventajosa para la industria farmac\u00e9utica, pero \u00bfes buena medicina?"},"content":{"rendered":"
Fuente:\u00a0<\/strong>Bolet\u00edn F\u00e1rmacos: \u00c9tica y Derecho.<\/a>\u00a0Bolet\u00edn electr\u00f3nico para fomentar\u00a0el acceso y el uso adecuado de medicamentos.\u00a0 Publicado por\u00a0Salud y F\u00e1rmacos<\/strong> 31\/05\/2019<\/span>\u00a0| Charles Piller . Vientosur<\/a>\u00a0<\/strong>Medicina e Industria Farmace\u00fatica.<\/div>\n

<\/p>\n

\n

[En 2004 y 2010, la Asociacio\u0301n Americana de Diabetes amplio\u0301 el rango de niveles de azu\u0301car en la sangre que considera signo de prediabetes, convirtiendo a millones de personas en pacientes potenciales. ]<\/i><\/p>\n

La enfermedad cro\u0301nica ma\u0301s frecuente despue\u0301s de la obesidad, que afecta a 84 millones de estadounidenses y a ma\u0301s de 1000 millones de personas en todo el mundo, nacio\u0301 como un eslogan de relaciones pu\u0301blicas. En el 2001, el jefe de relaciones pu\u0301blicas de la American Diabetes Association (ADA) se acerco\u0301 a Richard Kahn, entonces jefe cienti\u0301fico y me\u0301dico del grupo, en busca de ayuda para resolver un problema molesto, recuerda Kahn. La ADA necesitaba una frase para persuadir a los me\u0301dicos complacientes y al pu\u0301blico a que se tomaran en serio una leve elevacio\u0301n de la glucosa en la sangre, porque podri\u0301a indicar un mayor riesgo de diabetes tipo 2. Lanzar la alarma fue fa\u0301cil, dado el nombre abstracto del problema, intolerancia a la glucosa, y la falta de si\u0301ntomas.<\/p>\n

Kahn invito\u0301 a media docena de los que se consideraban li\u0301deres en diabetes para que intercambiaran ideas en una cafeteri\u0301a de los Institutos Nacionales de la Salud en Bethesda, Maryland. Rodeados de empleados federales hambrientos, muchos de los cuales disfrutaban alimentos grasos y bebidas azucaradas ligadas a la epidemia de diabetes, adoptaron un te\u0301rmino poco utilizado que seguramente podr\u00eda asustar a pacientes y me\u0301dicos: prediabetes.<\/strong><\/p>\n

“Justo despue\u0301s del almuerzo, regresamos a la oficina de ADA y comenzamos a trabajar en el cambio. En un periodo de tiempo relativamente corto … eliminamos los te\u0301rminos \u2019glucosa alterada en ayunas\u2019 y \u2019alteracio\u0301n de la tolerancia a la glucosa\u2019 y los sustituimos por \u2019prediabetes\u2019 en todos nuestros documentos”<\/strong>, dice Kahn. Pronto, el te\u0301rmino fue consagrado en los esta\u0301ndares de atencio\u0301n del grupo de Arlington, Virginia, que muchos consideran como la biblia de la diabetes. La ADA y los Centros para el Control y la Prevencio\u0301n de Enfermedades (CDC) en Atlanta declararon la guerra contra la prediabetes, con la jefa de prevencio\u0301n de la diabetes de los CDC, Ann Albright, miembro de la junta de ADA entre 2005 y 2009, a la cabeza. La ADA y la CDC etiquetaron la prediabetes como un primer paso hacia la diabetes, un transtorno que puede ocasionar amputaciones, ceguera y ataques cardi\u0301acos.<\/p>\n

En medicina, la prevencio\u0301n suele ser un bien evidente por s\u00ed mismo. Pero en este caso, otros especialistas en diabetes argumentan que los datos me\u0301dicos y epidemiolo\u0301gicos aportan como ma\u0301ximo un apoyo de\u0301bil a estas advertencias cada vez ma\u0301s graves sobre la prediabetes. “Nadie penso\u0301 realmente en ese momento, \u00bfco\u0301mo de \u2019pre\u2019 es la prediabetes para todas estas personas?” dice Kahn, quien dejo\u0301 la ADA en 2009 y ahora esta\u0301 en la Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill.<\/p>\n

La Organizacio\u0301n Mundial de la Salud (OMS) en Ginebra, Suiza, y otras autoridades me\u0301dicas han rechazado la prediabetes como una categori\u0301a de diagno\u0301stico porque no esta\u0301n convencidos de que pueda convertirse con frecuencia en diabetes o de que los tratamientos existentes sean claramente beneficiosos. <\/span><\/strong><\/p>\n

John Yudkin, investigador en diabetes y profesor eme\u0301rito de medicina en University College London, describe las ominosas advertencias de la ADA y los CDC sobre la prediabetes como “alarmismo”.<\/strong><\/p>\n

Sin embargo, la ADA, una organizacio\u0301n sin fines de lucro que financia la investigacio\u0301n, emite esta\u0301ndares de tratamiento y genera opini\u00f3n pu\u0301blica, ha ido ampliando gradualmente su definicio\u0301n de prediabetes para incluir a ma\u0301s gente. “El pu\u0301blico necesita saber esto en este momento, en EE UU … una de cada tres personas puede tener alguna anomali\u0301a en el metabolismo de la glucosa”, dice William Cefalu, actual director cienti\u0301fico y me\u0301dico de la ADA. “Un gran porcentaje … especialmente en algunos grupos e\u0301tnicos, puede tener una mayor probabilidad, o una mayor tasa de avance [hacia la diabetes]”.<\/p>\n

Los CDC han seguido el liderazgo de ADA, porque “establecieron los esta\u0301ndares ba\u0301sicos de atencio\u0301n en EE UU”, escribio\u0301 Albright en una declaracio\u0301n a Science. (Albright rechazo\u0301 las solicitudes de entrevista y los CDC no permitieron que Edward Gregg, el principal epidemio\u0301logo de Albright, hiciera declaraciones para este art\u00edculo). En el pasado, Albright y los CDC han dicho repetidamente que entre el 15% y el 30% de los pacientes con prediabetes no tratada se convierten en diabe\u0301ticos a los 5 an\u0303os: una afirmacio\u0301n que los hospitales, organizaciones profesionales y departamentos de salud locales y estatales han adoptado y publicado. Albright se alejo\u0301 de ese nu\u0301mero en respuesta a una pregunta de Science y dijo: “Ya no usamos esa declaracio\u0301n para caracterizar el riesgo”. De hecho, los propios datos del CDC muestran que anualmente solo un 2% de prediabe\u0301ticos pasan a ser diabe\u0301ticos, o menos del 10% en 5 an\u0303os. (Otros estudios muestran tasas inferiores).<\/p>\n

El impulso para diagnosticar y tratar la prediabetes ha tenido un costo. Cuando las personas se enteran de que tienen esa condicio\u0301n, al intentar hacerle frente muchas de ellas experimentan cargas psicolo\u0301gicas y financieras. La ADA, los CDC y otros grupos han gastado miles de millones de do\u0301lares en programas de investigacio\u0301n, educacio\u0301n y mejora de la salud, generalmente enfocados en la pe\u0301rdida de peso y el ejercicio, segu\u0301n sus cri\u0301ticos, sin mucho e\u0301xito. Kahn enfatiza el tema con franqueza reto\u0301rica: gastar grandes sumas de dinero pu\u0301blico en tales programas de prevencio\u0301n “tiene casi el mismo efecto que quemarlo en una hoguera … en general, [es] una terrible pe\u0301rdida de dinero”.<\/p>\n

La ADA ha defendido que, para reducir el azu\u0301car en sangre, se tomen cada vez medidas ma\u0301s agresivas, como los medicamentos de venta con receta, lo que ha llevado a que se la acusara de conflictos de intere\u0301s.\u00a0Science<\/i>\u00a0descubrio\u0301 que el grupo y sus expertos que promueven el tratamiento agresivo de la prediabetes aceptan grandes cantidades de fondos de los fabricantes de medicamentos para la diabetes.<\/p>\n

Hasta el momento, no se han aprobado medicamentos especi\u0301ficamente para la prediabetes, lo que significa que los me\u0301dicos se ven limitados a recetar “fuera de recomendaci\u00f3n” medicamentos para la diabetes u otros medicamentos para tratar esta condicio\u0301n. Pero las compan\u0303i\u0301as farmace\u0301uticas esta\u0301n evaluando docenas de medicamentos dirigidos a la prediabetes con la esperanza de aprovechar un posible mercado mundial de cientos de millones de personas.<\/strong><\/span><\/p>\n

Dada la avalancha de gastos cuestionables y la ola de ansiedad que se ha desatado, Kahn ahora dice que lamenta el di\u0301a en que ayudo\u0301 a promover el te\u0301rmino prediabetes, califica\u0301ndolo de “un gran error”.<\/p>\n

Un problema esp\u00fareo<\/b><\/p>\n

La definicio\u0301n actual de prediabetes de la ADA nacio\u0301 en 2009, cuando la ADA, con la Asociacio\u0301n Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD) y la Federacio\u0301n Internacional de Diabetes (IDF), convocaron a un comite\u0301 de expertos para revisar la investigacio\u0301n de una prueba diagno\u0301stica del nivel de azu\u0301car en la sangre: \u00a0La\u00a0hemoglobina glucosilada<\/strong>la [A1c.<\/strong>]<\/strong> Esta prueba representa una mejora en relacio\u0301n con pruebas anteriores porque no requiere estar en ayunas. La hemoglobina A1c es una forma de la protei\u0301na de los glo\u0301bulos rojos que se une a la glucosa; su nivel indica el promedio de azu\u0301car en la sangre de una persona durante los u\u0301ltimos 3 meses. El comite\u0301 de expertos insto\u0301 a las personas con lecturas de A1c [hemoglobina glucosilada] del 6% o ma\u0301s<\/strong> a que fueran tomadas en consideraci\u00f3n para intervenciones preventivas. Pero rechazo\u0301 por unanimidad el te\u0301rmino prediabetes, diciendo que implica que los pacientes prediabe\u0301ticos tendra\u0301n diabetes en alg\u00fan momento mientras que el resto no la padecer\u00e1n, “y ninguno de los dos escenarios es cierto”.<\/p>\n

La ADA fue en la direccio\u0301n opuesta. Mantuvo el te\u0301rmino y redujo el umbral de la A1c para la prediabetes de 6,1% a 5,7%, algo que sus dos socios en el informe de expertos nunca aceptaron. La evidencia favorecio\u0301 a la cifra ma\u0301s baja, dice Cefalu, sen\u0303alando que la prediabetes comprende un “continuo de riesgo”, con lecturas de A1c ma\u0301s altas que justifican un tratamiento ma\u0301s agresivo.<\/p>\n

El nuevo esta\u0301ndar para la A1c de ADA, combinado con la adopcio\u0301n que habi\u0301a hecho unos an\u0303os antes de un esta\u0301ndar amplio en otra prueba de azu\u0301car en la sangre, creo\u0301 aproximadamente 72 millones de posibles pacientes prediabe\u0301ticos nuevos solo en EE UU, y podri\u0301a generar cientos de millones ma\u0301s si se adoptara en todo el mundo.<\/strong><\/span><\/p>\n

Una de esos estadounidenses fue Nance Yuan, una residente de cirugi\u0301a en Los A\u0301ngeles, California. En 2018, en medio de una carrera exigente, Yuan decidio\u0301 congelar algunos o\u0301vulos por si ma\u0301s tarde quisiera tener un bebe\u0301. Un ana\u0301lisis de sangre antes del procedimiento aporto\u0301 noticias no deseadas: prediabetes. Su resultado fue l\u00edmite, por lo que normalmente se le recomendari\u0301a simplemente mejorar su dieta y hacer ma\u0301s ejercicio. Pero a la luz de sus planes de recoleccio\u0301n de o\u0301vulos, el gineco\u0301logo de Yuan tambie\u0301n le receto\u0301 metformina, un medicamento que a menudo se administra a pacientes con diabetes declarada. “Fue un pequen\u0303o shock”, dice la me\u0301dica, de 34 an\u0303os y sin sobrepeso. “Pienso en la metformina como algo que consumen los pacientes obesos de mediana edad”. El uso del medicamento durante unos pocos meses hizo que Yuan sintiera simpati\u0301a por sus propios pacientes que no toman los medicamentos segu\u0301n lo prescrito. “A d\u00edas, sin un patr\u00f3n concreto, experimentaba estos horribles efectos secundarios y me senti\u0301a realmente mal”, dice. Incluso en los di\u0301as buenos, el diagno\u0301stico an\u0303adio\u0301 ansiedad a su vida.<\/p>\n

La alarma aumenta<\/b><\/p>\n

Seg\u00fan se fue ampliando la definici\u00f3n de prediabetes, el n\u00famero de pacientes potenciales en EE UU ha ido aumentado considerablemente, seg\u00fan las estimaciones de los CDC. Las autoridades en diabetes, como la ADA ahora enumeran las opciones de medicamentos para esos pacientes.<\/p>\n

La definici\u00f3n ampliada de prediabetes ha provocado cambios de gran alcance en el entorno m\u00e9dico. El presupuesto de los CDC para la prevenci\u00f3n de la diabetes pas\u00f3 de 66 millones de d\u00f3lares en 2010 a 173 millones en 2017, un aumento del 123%, en d\u00f3lares constantes. (Al mismo tiempo, el presupuesto de prevenci\u00f3n del c\u00e1ncer de la agencia se desplom\u00f3). Muchas personas diagnosticadas con prediabetes van al m\u00e9dico con m\u00e1s frecuencia para hacerse an\u00e1lisis de az\u00facar en la sangre y recibir consejos sobre dieta y ejercicio. Y se ha abierto una gran oportunidad para el marketing. Las compa\u00f1\u00edas han presionado a la FDA para obtener el sello de aprobaci\u00f3n para alimentos o suplementos, como el caf\u00e9, los productos l\u00e1cteos y los sustitutos del az\u00facar, que seg\u00fan dicen pueden ayudar a prevenir la diabetes. Tambi\u00e9n surgi\u00f3 una industria artesanal de entrenadores f\u00edsicos especializados en atender a una multitud de pacientes preocupados por la prediabetes.<\/p>\n

2001: ADA se empieza a referir al azu\u0301car ligeramente alto como prediabetes
\n2003: Se menciona la Prediabetes por primera vez en los esta\u0301ndares de tratamiento de ADA
\n2004: ADA amplia la definicio\u0301n de prediabetes utilizando el nivel de glucosa en ayunas
\n2005: CDC adopta el esta\u0301ndar ampliado de ADA
\n2007: ADA empieza a recomendar metformina para algunos pacientes prediabe\u0301ticos
\n2009: Expertos internacionales rechazan la etiqueta de prediabetes como poco cienti\u0301fica
\n2010: ADA mantiene la etiqueta de prediabetes, y ampli\u0301a au\u0301n ma\u0301s su definicio\u0301n utilizando la prueba de la A1c 2011: CDC adopta la definicio\u0301n ampliada de diabetes
\n2013: ADA empieza a sugerir otros medicamentos contra la diabetes para la prediabetes
\n2019: ADA dice que los medicamentos para bajar de peso tambie\u0301n se pueden considerar para la prediabetes<\/p>\n

Varias compa\u00f1\u00edas se dirigen a pacientes con prediabetes para venderles aparatos de monitorizaci\u00f3n continuada de la glucosa que se adhieren al cuerpo y transmiten los datos a tel\u00e9fonos inteligentes. Los analistas de mercado dicen que los fabricantes de los dispositivos, que pueden costar miles de d\u00f3lares al a\u00f1o, podr\u00edan agregar 25 millones de clientes en los pr\u00f3ximos 12 a\u00f1os solo en EE UU, con perspectivas de un mercado global mucho m\u00e1s grande, incluyendo a China. Los medidores de glucosa caseros m\u00e1s simples, como los que se usan cuando se pinchan las yemas de los dedos, son como proponer afeitarse con una brocha y cuchillas. Un modelo de inicio cuesta solo 11,55 d\u00f3lares en Amazon, pero requiere tiras de la marca. Un m\u00e9dico y consultor de nutrici\u00f3n escrib\u00eda recientemente en Psychology Today promocionando las pruebas de glucosa en el hogar, despu\u00e9s de cada comida, como una necesidad m\u00e9dica importante para todos, independientemente del estado de salud o de glucemia.<\/p>\n

A medida que el mercado se expande, los pacientes individuales y la sociedad en general se enfrentan a una factura elevada. En 2014, ignorando su propio papel en la ampliaci\u00f3n del grupo de pacientes, la ADA advirti\u00f3 sobre el \u201calarmante\u201d gasto en la prediabetes en EE UU, estimado en 44.000 millones de d\u00f3lares en 2012 (el a\u00f1o m\u00e1s reciente para el que se dispone de datos): aproximadamente el 1,6% del costo de toda la atenci\u00f3n de salud y un 74% m\u00e1s alto que en 2007.<\/strong><\/span> Incluso si eso es una exageraci\u00f3n, como dicen algunos, los costos son sustanciales y van en aumento.<\/p>\n

Cefalu dice que se necesitan intervenciones m\u00e1s baratas, pero describe muchos programas actuales como costo-efectivos, y como una necesidad m\u00e9dica y moral. En un art\u00edculo reciente sobre la prevenci\u00f3n de la diabetes, invoc\u00f3 el pronunciamiento de Winston Churchill sobre la guerra: \u201cNo sirve de nada decir: \u2018Estamos haciendo nuestro mejor esfuerzo\u2019. Tiene que tener \u00e9xito en hacer lo que sea necesario\u201d.<\/p>\n

Conflictos cient\u00edficos<\/b><\/p>\n

Sin embargo, muchos cient\u00edficos cuestionan la necesidad de identificar y tratar la prediabetes, tal y como la define la ADA. Todos respaldan las dietas saludables y el ejercicio regular, y dicen que los niveles de glucosa sustancialmente elevados pueden llevar a la diabetes. Pero los investigadores divergen en preguntas cruciales: \u00bfCon qu\u00e9 frecuencia y qu\u00e9 tan r\u00e1pido avanza la prediabetes a la diabetes? \u00bfLa prediabetes en s\u00ed misma causa da\u00f1o, especialmente cuando los niveles promedio de glucosa de una persona se encuentran en el extremo inferior del espectro de resultados de la prueba, seg\u00fan lo define la ADA?<\/p>\n

Por un lado, est\u00e1n el CDC y ADA, poderosos guardianes financieros y l\u00edderes de opini\u00f3n. Las revistas de ADA son las m\u00e1s influyentes en el campo, y las dos organizaciones financian gran parte de las investigaciones y programas nacionales sobre la prevenci\u00f3n de la diabetes. En el otro lado est\u00e1n las autoridades de salud p\u00fablica y atenci\u00f3n primaria, incluyendo la OMS, el Instituto Nacional de Excelencia en Salud y Atenci\u00f3n M\u00e9dica del Reino Unido, la EASD y la FID. Esos grupos no usan o no enfatizan el t\u00e9rmino prediabetes, y normalmente recomiendan tratamiento solo cuando los niveles de az\u00facar en la sangre se acercan a los de la diabetes de verdad.<\/p>\n

Los investigadores esc\u00e9pticos con la definici\u00f3n de la ADA apuntan a una revisi\u00f3n comprehensiva de 2018 realizada por la Biblioteca Cochrane de Londres que incluy\u00f3 103 estudios,<\/strong> y mostr\u00f3 que la mayor\u00eda de las personas que califican como prediab\u00e9ticas nunca avanzan hac\u00eda la diabetes en ninguno de los per\u00edodos estudiados. Las personas que progresan generalmente comienzan en el extremo m\u00e1s alto del rango del test de prediabetes de la ADA. La revisi\u00f3n tambi\u00e9n observ\u00f3 que los estudios en personas etiquetadas como prediab\u00e9ticas a menudo no tienen en cuenta el peso, la edad y la actividad f\u00edsica, lo que puede afectar la glucosa, al igual que el estr\u00e9s diario, la inflamaci\u00f3n y otros factores. Seg\u00fan la revisi\u00f3n, hasta el 59% de los pacientes con prediabetes volvieron a los valores gluc\u00e9micos normales en 1 a 11 a\u00f1os sin tratamiento alguno.<\/p>\n

\u201cLos m\u00e9dicos deben tener cuidado al tratar la prediabetes, porque no sabemos si aportar\u00e1 m\u00e1s beneficios que da\u00f1os\u201d, concluyeron los autores de la revisi\u00f3n Cochrane, \u201cespecialmente cuando se hace a escala global\u201d.<\/strong><\/span><\/p>\n

Kahn agrega que incluso las personas cuyos niveles elevados de az\u00facar en la sangre acaban siendo diab\u00e9ticos progresan lentamente. \u201cEst\u00e1 bien realizarse una prueba de detecci\u00f3n de diabetes cada 3 a 5 a\u00f1os,\u201d, dice. La prediabetes en s\u00ed no aumenta el riesgo de enfermedades cardiovasculares u otras complicaciones de la diabetes, dice el ex presidente de la ADA, Mayer Davidson, m\u00e9dico de la Facultad de Medicina y Ciencia de la Universidad Charles R. Drew en Los \u00c1ngeles.<\/p>\n

Para respaldar el valor de un tratamiento agresivo, la ADA y el CDC citan un ensayo cl\u00ednico de la prediabetes muy reconocido, el Estudio de Resultados del Programa de Prevenci\u00f3n de la Diabetes (DPPOS, por sus siglas en ingl\u00e9s), que comenz\u00f3 en 2002 y todav\u00eda sigue recopilando datos. Patrocinado por el Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y del Ri\u00f1\u00f3n, y realizado por investigadores en 25 centros de todo el pa\u00eds, incluy\u00f3 cerca de 3.000 sujetos prediab\u00e9ticos separados al azar en tres grupos. Uno recibi\u00f3 intervenciones intensivas de dieta y ejercicio, otro tom\u00f3 metformina y un grupo de control no obtuvo ninguno de los dos. Menos personas en los grupos de tratamiento evolucionaron a diabetes en un periodo de 6 a\u00f1os: 5.3% por a\u00f1o en el grupo de estilo de vida y 6.4% para el grupo de metformina, en comparaci\u00f3n con 7.8% en el grupo de control, informaron los cient\u00edficos de DPPOS en The Lancet en 2009\u00a01\/<\/b>.<\/p>\n

Los pacientes del estudio fueron seleccionados seg\u00fan los resultados de una prueba de tolerancia a la glucosa, ahora poco utilizada, cuyos resultados son inconsistentes con los de la A1c que ahora se utiliza m\u00e1s. En promedio, las personas estudiadas eran menos sanas que la mayor\u00eda de las personas que cumplen con la definici\u00f3n amplia de prediabetes de la ADA: obesidad, con niveles de glucosa en sangre cercanos a la definici\u00f3n de diabetes. La muestra tambi\u00e9n estaba sesgada con etnias m\u00e1s propensas a la diabetes. Para cr\u00edticos como Yudkin, esas caracter\u00edsticas del estudio plantean dudas sobre si sus resultados justifican el tratamiento de todas las personas diagnosticadas con prediabetes.<\/p>\n

David Nathan, un especialista en diabetes de la Escuela de Medicina de Harvard en Boston y presidente del grupo de investigaci\u00f3n DPPOS, explic\u00f3 a Science que los investigadores eligieron una cohorte con riesgo relativamente alto \u201cpara poder estudiar una poblaci\u00f3n manejable\/de tama\u00f1o asequible durante un per\u00edodo de tiempo realista\u201d. Los datos, agreg\u00f3, mostraron beneficios de tratamiento en todas las etnias.<\/p>\n

Sin embargo, el 38% en el grupo de tratamiento de estilo de vida no logr\u00f3 mantener el r\u00e9gimen estricto a los 6 meses. Ese fue el resultado a pesar de un costoso e intensivo apoyo m\u00e9dico, psicol\u00f3gico y de ejercicio, que los programas basados en la comunidad no pueden proporcionar. Henry Kahn (sin relaci\u00f3n con Richard Kahn), ex m\u00e9dico del CDC que se retir\u00f3 de trabajar con Albright en 2018 dice que el DPPOS demostr\u00f3 \u201ceficacia, no dir\u00e9 \u2018efectividad\u2019, para retrasar la diabetes a trav\u00e9s de un programa de educaci\u00f3n muy intensivo y costoso para un grupo seleccionado\u201d. Seg\u00fan este m\u00e9dico, la relevancia de los hallazgos de DPPOS para el mundo real no est\u00e1 clara.<\/p>\n

Richard Kahn va m\u00e1s all\u00e1. \u201cNunca se ha realizado un estudio para demostrar que una poblaci\u00f3n puede perder suficiente peso y mantenerlo durante m\u00e1s de unos pocos a\u00f1os para prevenir la diabetes a largo plazo. Nunca. Ni uno solo\u201d. Gojka Roglic, m\u00e9dico responsable del programa de diabetes de la OMS, dice que la definici\u00f3n de prediabetes de la ADA aumenta considerablemente el n\u00famero de personas que se dice que est\u00e1n en riesgo a pesar de que no hay \u201cuna intervenci\u00f3n preventiva que haya demostrado que funciona en las personas identificadas por estos criterios\u201d.<\/p>\n

Cefalu reconoce que \u201ces un enfoque diferente al del mundo real. Hay muchos obst\u00e1culos adicionales: preocupaciones socioecon\u00f3micas, finanzas, adhesi\u00f3n, cumplimiento\u201d. Pero \u00e9l y Albright dijeron a Science que el DPPOS demostr\u00f3 que, en principio, los cambios en el estilo de vida pueden retrasar o prevenir la diabetes. \u201cNecesitamos encontrar maneras de asegurar que estos programas puedan [ser exitosos]\u201d, dice Cefalu.<\/p>\n

El DPPOS a\u00fan no ha informado si los cambios en el estilo de vida o la metformina redujeron las enfermedades card\u00edacas y los accidentes cerebrovasculares (complicaciones clave de la diabetes), pero esas intervenciones no han tenido impacto en la mortalidad. Las mujeres en el grupo de control tuvieron m\u00e1s cambios microvasculares, que se observan en peque\u00f1os vasos sangu\u00edneos, y que eventualmente pueden da\u00f1ar los ojos, los ri\u00f1ones y los nervios, que las del grupo de cambios en el estilo de vida. Pero este efecto fue apenas estad\u00edsticamente significativo, y surgi\u00f3 el patr\u00f3n opuesto en los hombres \/1. \u201cSi despu\u00e9s de 15 a\u00f1os de seguimiento, la tasa de da\u00f1o en los ojos, los ri\u00f1ones y los nervios es exactamente la misma en los tres grupos\u201d, dice Yudkin, \u201centonces hay 2.000 personas que reciben tratamiento sin beneficios\u201d.<\/p>\n

Cefalu dice que, en otros estudios, los investigadores han encontrado una relaci\u00f3n entre un nivel promedio de glucosa en la sangre dentro del rango de prediabetes de ADA y la enfermedad cardiovascular muchos a\u00f1os despu\u00e9s. Pero muchos de los estudios fueron observacionales, basados en registros m\u00e9dicos, y tales estudios generalmente se consideran m\u00e1s d\u00e9biles que los ensayos controlados, como el DPPOS. La mayor\u00eda de los estudios no mostraron da\u00f1o a niveles estad\u00edsticamente significativos.<\/p>\n

Cefalu y Albright citaron otro art\u00edculo, un estudio chino de larga duraci\u00f3n de personas diagnosticadas con prediabetes que se public\u00f3 en 2014 en The Lancet, y que seg\u00fan Albright \u201cmostr\u00f3 que los cambios en el estilo de vida mejoraron los resultados cardiovasculares\u201d. Despu\u00e9s de 23 a\u00f1os, los investigadores del estudio encontraron menos muertes en general y menos muertes por causas cardiovasculares que en el grupo de control. Pero el estudio fue peque\u00f1o, solo 577 personas, y el beneficio fue marginalmente significativo y se observ\u00f3 solo en las mujeres.<\/p>\n

Opciones de medicamentos<\/b><\/p>\n

Mientras la disputa cient\u00edfica se mantiene, las compa\u00f1\u00edas farmac\u00e9uticas est\u00e1n compitiendo para satisfacer la demanda creada por la definici\u00f3n de prediabetes de la ADA. El registro federal ClinicalTrials.gov enumera ensayos cl\u00ednicos en humanos con m\u00e1s de 100 medicamentos, suplementos y otros remedios para la prediabetes, incluyendo dispositivos como las bandas g\u00e1stricas. Los fabricantes de medicamentos, la ADA y otros han financiado ensayos para al menos 10 clases de medicamentos.<\/strong><\/span><\/p>\n

Hasta ahora, la FDA no ha aprobado ning\u00fan medicamento o dispositivo para la prediabetes. El calendario de aprobaci\u00f3n sigue siendo confuso porque la agencia a\u00fan tiene que definir objetivos terap\u00e9uticos claros, dice Todd Hobbs, oficial m\u00e9dico en EE UU para Novo Nordisk, un importante fabricante de medicamentos para la diabetes con sede en Bagsv\u00e6rd, Dinamarca. Se pregunta \u201c\u00bfAtrasa el desarrollo de prediabetes entre los pacientes que tienen glucosa normal? \u2026 \u00bfDisminuye el porcentaje de personas con prediabetes que desarrollar\u00e1n diabetes tipo 2 en un per\u00edodo de tiempo definido?\u201d. Hobbs dice que la FDA eventualmente escoger\u00e1 algunos criterios. La prediabetes \u201cya es un tema importante, y la epidemia de obesidad est\u00e1 claramente impulsando todo esto\u201d, dice. \u201cSin duda, s\u00f3lo aumentar\u00e1 la atenci\u00f3n\u201d.<\/p>\n

Mientras tanto, los m\u00e9dicos pueden tratar la prediabetes con un n\u00famero creciente de medicamentos prescritos fuera de su recomendaci\u00f3n original, la mayor\u00eda aprobados para la diabetes o la obesidad. En 2007, la ADA comenz\u00f3 a recomendar la metformina como una opci\u00f3n a largo plazo, relativamente segura y barata para los pacientes con prediabetes y otros factores de riesgo para la diabetes, como la obesidad. Luego, en 2013, la ADA se sum\u00f3 a otros defensores de la prevenci\u00f3n agresiva de la diabetes para incluir opciones de medicamentos m\u00e1s potentes y costosos.<\/p>\n

Cefalu dice que la ADA no recomienda el uso de ning\u00fan medicamento, excepto la metformina para la prediabetes. Pero desde 2013, los est\u00e1ndares de atenci\u00f3n de la ADA han incluido de manera consistente una variedad de medicamentos para la diabetes y la obesidad que, seg\u00fan se dice, pueden disminuir la incidencia de diabetes entre los prediab\u00e9ticos. La ADA insta a los m\u00e9dicos a considerar \u201cel costo, los efectos secundarios y la falta de persistencia del efecto\u201d, pero no desaconseja la prescripci\u00f3n de medicamentos, como lo hizo en el pasado.<\/p>\n

Algunos m\u00e9dicos est\u00e1n probando nuevas opciones de medicamentos de la lista de ADA. Por ejemplo, un estudio observacional de 2018 publicado en The Lancet estudi\u00f3 a 222 pacientes prediab\u00e9ticos de un consultorio comunitario del sur de California que, en promedio, ten\u00edan resultados en el extremo m\u00e1s bajo de la escala A1c de la ADA: apenas prediab\u00e9ticos. Se les dio un c\u00f3ctel de dos o tres medicamentos para la diabetes. En promedio, su az\u00facar en la sangre disminuy\u00f3 ligeramente.<\/p>\n

Cualquier medicamento para la prediabetes probablemente tendr\u00eda que tomarse durante a\u00f1os, tal vez toda la vida, por lo que estos beneficios modestos deben sopesarse frente a los da\u00f1os potenciales del tratamiento cr\u00f3nico. Adem\u00e1s, varias de las opciones de tratamiento de la prediabetes que describe la ADA y otros presentan peligros graves. La pioglitazona, un medicamento para disminuir el az\u00facar en la sangre desarrollado por Takeda Pharmaceutical Company con sede en Tokio, que se vende con el nombre de marca Actos, lleva en su etiqueta una advertencia de \u201ccaja negra\u201d porque uno de sus efectos secundarios es el riesgo de insuficiencia card\u00edaca congestiva. El medicamento tambi\u00e9n puede aumentar el riesgo de fracturas \u00f3seas y c\u00e1ncer. Exenatide (marca Bydureon de AstraZeneca, con sede en Cambridge, U.K.) reduce la glucosa en la sangre y suprime el apetito, lleva una advertencia de recuadro negro por el riesgo de c\u00e1ncer de tiroides. La liraglutida (vendida como Victoza por Novo Nordisk) tambi\u00e9n contiene advertencias de efectos secundarios potencialmente letales.<\/p>\n

Yudkin dice que el \u00e9nfasis creciente en los medicamentos para la prediabetes refleja en parte un falso sentido de urgencia sobre sus riesgos para la salud. Roglic de la OMS tambi\u00e9n duda de que los beneficios para los pacientes con prediabetes de tomar un medicamento para la diabetes superen los riesgos. \u201cParece contraintuitivo prevenir algo tomando un medicamento usado para tratarlo. El razonamiento es un poco retorcido\u201d.<\/p>\n

Conflictos financieros<\/b><\/p>\n

El impulso a los tratamientos farmacol\u00f3gicos para la prediabetes tiene lugar en un entorno lleno de conflictos de inter\u00e9s financieros.<\/strong> Durante a\u00f1os, los especialistas en \u00e9tica han criticado a la ADA por su dependencia financiera de los fabricantes de medicamentos para la diabetes. En los \u00faltimos a\u00f1os, seg\u00fan la ADA, ha recibido entre 18 millones y 27 millones de d\u00f3lares anuales de las compa\u00f1\u00edas farmac\u00e9uticas, incluyendo muchas donaciones de 500.000 a 1 mill\u00f3n de d\u00f3lares por a\u00f1o. El grupo tambi\u00e9n recibe hasta 500.000 d\u00f3lares al a\u00f1o de cada una de las m\u00e1s de una docena de empresas en el mercado de la diabetes y la prediabetes, incluyendo los fabricantes de productos m\u00e9dicos y de consumo, laboratorios de an\u00e1lisis, compa\u00f1\u00edas de seguros y minoristas de medicamentos.<\/strong><\/span><\/p>\n

El American College of Physicians recientemente revis\u00f3 las pautas de tratamiento de la diabetes y la prediabetes de varias autoridades y evalu\u00f3 cada una de ellas seg\u00fan los conflictos de inter\u00e9s financieros con las compa\u00f1\u00edas farmac\u00e9uticas. Calific\u00f3 los conflictos de la ADA entre los m\u00e1s extremos. Un representante de la ADA escribi\u00f3 en un correo electr\u00f3nico a Science que sus patrocinadores no tienen influencia sobre \u201cel resultado final\u201d de su trabajo.<\/p>\n

Muchos m\u00e9dicos prominentes que ahora recomiendan medicamentos para la prediabetes tambi\u00e9n habr\u00edan recibido grandes pagos en a\u00f1os recientes de compa\u00f1\u00edas cuyas ventas podr\u00edan verse afectadas por tales apoyos. Science document\u00f3 parte de esa compensaci\u00f3n al examinar los datos de mediados de 2013 hasta 2017 en Open Payments, una base de datos federal que rastrea el dinero que los fabricantes de medicamentos o dispositivos pagan a los profesionales cl\u00ednicos por consultas, pagos por actividades educativas, viajes y otros fines. La base de datos tambi\u00e9n muestra los fondos canalizados a trav\u00e9s de sus instituciones para la investigaci\u00f3n.<\/strong><\/span><\/p>\n

Ralph DeFronzo, un endocrin\u00f3logo del Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Texas en San Antonio y coautor de las pautas de tratamiento para la Asociaci\u00f3n Americana de Endocrin\u00f3logos Cl\u00ednicos (AACE) y del Colegio Americano de Endocrinolog\u00eda (ACE), es uno de los investigadores m\u00e1s influyentes en diabetes. Sus art\u00edculos sobre el uso generalizado de medicamentos para la prediabetes, incluyendo el estudio del sur de California publicado en The Lancet, se han citado m\u00e1s de 3.000 veces. DeFronzo recibi\u00f3 alrededor de 5 millones de d\u00f3lares de los fabricantes de medicamentos para la diabetes, incluyendo 1,3 millones de d\u00f3lares en honorarios pagados directamente a \u00e9l por consultor\u00edas, ense\u00f1anza y viajes. Aproximadamente la mitad del total fue para el trabajo asociado con los medicamentos que ha citado como efectivos para algunos pacientes con prediabetes, como la pioglitazona, exenatida y liraglutida. DeFronzo se neg\u00f3 a comentar si esas ganancias pudieran haber influido en sus puntos de vista.<\/p>\n

Muchos m\u00e9dicos que escribieron los est\u00e1ndares de atenci\u00f3n de la ADA para la prediabetes en 2018, que recomiendan que los m\u00e9dicos consideren recetar esos mismos tres medicamentos, tambi\u00e9n recibieron grandes sumas de los fabricantes de medicamentos. Siete de los 14 expertos de la ADA obtuvieron entre 41.000 y 6,8 millones de d\u00f3lares entre mediados de 2013 y 2017 de los fabricantes de medicamentos para la diabetes o de medicamentos o dispositivos candidatos para tratar la prediabetes. Los pagos cubrieron consultor\u00edas, viajes e investigaci\u00f3n e incluyeron un promedio de 276.000 d\u00f3lares para gastos personales.<\/p>\n

Guillermo Umpierrez, quien trabaj\u00f3 en el panel de est\u00e1ndares de la ADA y es endocrin\u00f3logo en la Universidad de Emory en Atlanta (tambi\u00e9n fue miembro del panel de AACE-ACE), recibi\u00f3 la mayor cantidad durante ese per\u00edodo, seg\u00fan Open Payments: 6,8 millones de d\u00f3lares, incluyendo aproximadamente 123.000 de d\u00f3lares en consultor\u00edas y gastos de viajes. Alrededor de 5,3 millones de d\u00f3lares provinieron de los fabricantes de medicamentos de las clases que la ADA ahora recomienda como opciones para la prediabetes, para la investigaci\u00f3n o consultor\u00edas. Umpierrez le dijo a Science que planea disputar algunas cifras de Open Payments, que a veces han incluido errores, pero no dio detalles. Umpierrez dijo que los pagos de la compa\u00f1\u00eda farmac\u00e9utica no le influyeron.<\/p>\n

La ADA dice que no considera que ninguna financiaci\u00f3n para investigaci\u00f3n provista por el fabricante de medicamentos, ni los fondos recibidos el a\u00f1o antes de que se redactaron las pautas o los pagos inferiores a 10.000 d\u00f3lares fueran conflictos de inter\u00e9s. Incluso seg\u00fan esos criterios limitados, el 41% de los que escribieron los est\u00e1ndares de atenci\u00f3n durante los \u00faltimos 5 a\u00f1os estaban en conflicto, seg\u00fan ADA. El grupo puede exigir que dichos panelistas se retiren de la discusi\u00f3n y se abstengan de votar, pero en los \u00faltimos 2 a\u00f1os, ninguno lo hizo.<\/p>\n

John Ioannidis, m\u00e9dico y experto en medicina basada en la evidencia de la Universidad de Stanford en Palo Alto, California, califica a la prediabetes como un ejemplo cl\u00e1sico de c\u00f3mo las pautas cl\u00ednicas de grupos como la ADA pueden aumentar los costos para la sociedad, en beneficio de profesionales especializados y compa\u00f1\u00edas farmac\u00e9uticas. \u201cUsted tiene una combinaci\u00f3n de dos fuerzas. Una es ampliar la definici\u00f3n de enfermedad y clasificar a m\u00e1s personas como enfermas o necesitadas de tratamiento. Y, segundo, respaldar directamente las intervenciones espec\u00edficas con las que [los autores de las gu\u00edas] tienen conflictos de inter\u00e9s directos\u201d, dice. \u201cEs realmente muy preocupante\u201d.<\/strong><\/span><\/p>\n

Victor Montori, m\u00e9dico cl\u00ednico de la Cl\u00ednica Mayo en Rochester, Minnesota dice que la definici\u00f3n ampliada de prediabetes de ADA representa una ganancia financiera para los m\u00e9dicos, las empresas que realizan pruebas de laboratorio, las compa\u00f1\u00edas farmac\u00e9uticas, los desarrolladores de dispositivos y aplicaciones (apps), las cl\u00ednicas y los hospitales, dice. \u201cLas personas que pierden son las personas que pasan de ser personas sanas a ser pacientes. Ahora tienen el papel de enfermos. Tienen que ir a chequeos, ex\u00e1menes y tratamientos\u201d, a menudo a un costo considerable.<\/p>\n

Yuan, residente de la cirug\u00eda, congel\u00f3 sus \u00f3vulos despu\u00e9s de unos meses de tratamiento para la prediabetes. Con gran alivio, dej\u00f3 de tomar metformina, lo que, seg\u00fan varios expertos en diabetes y fertilidad, fue un tratamiento excesivo en su situaci\u00f3n. Pero el diagn\u00f3stico y la prescripci\u00f3n para la prediabetes permanecen en su registro m\u00e9dico, lo que podr\u00eda afectar sus futuras primas de seguro. Otras personas que reciben un diagn\u00f3stico de prediabetes enfrentan mayores desaf\u00edos: por ejemplo, seg\u00fan un estudio reciente, Medicare reembolsa solo una peque\u00f1a fracci\u00f3n de los costos de su propio programa de prevenci\u00f3n de la diabetes.<\/p>\n

El problema del seguro es una se\u00f1al de lo que sucede cuando el resultado l\u00edmite de una prueba m\u00e9dica se \u201cmedicaliza\u201d, convirtiendo a muchas personas b\u00e1sicamente sanas en pacientes estresados, seg\u00fan los cr\u00edticos de la definici\u00f3n de prediabetes de la ADA. \u201cSi del setenta al 80% de ellos nunca van a tener diabetes, es entonces \u00bfes un estr\u00e9s innecesario?\u201d se pregunta Davidson, ex presidente de la ADA.<\/p>\n

Muchas organizaciones de salud p\u00fablica creen que un enfoque principalmente cl\u00ednico para la prevenci\u00f3n de la diabetes es ineficaz. La OMS, por ejemplo, favorece las soluciones preventivas a nivel de toda la sociedad, que apuntan a abordar los impactos en la salud de la estratificaci\u00f3n social y de los fracasos de la planificaci\u00f3n urbana. Respalda las leyes que ayudan a reducir el consumo de bebidas azucaradas y alimentos poco saludables.<\/p>\n

Un estudio de 2011 publicado en JAMA examin\u00f3 los resultados en la salud de las mujeres que viv\u00edan en condiciones estresantes, en proyectos de vivienda p\u00fablica de bajos ingresos y que se hab\u00edan asignado al azar a tres grupos: uno recibi\u00f3 una ayuda para una mejor vivienda y ayuda para mudarse, otro una ayuda para mudarse a cualquier \u00e1rea pero sin ayuda para la vivienda, y un grupo control que no recibi\u00f3 nada. Las mujeres que recibieron la mayor asistencia de vivienda tuvieron la menor tasa de obesidad y diabetes: 20 a\u00f1os despu\u00e9s, aproximadamente el 15% se hab\u00eda vuelto diab\u00e9tica, en comparaci\u00f3n con el 20% en el grupo de control.<\/p>\n

\u201cNinguna de esas personas recibi\u00f3 consejos sobre cambios en el estilo de vida. Ninguna recibi\u00f3 consejos sobre cambios en la dieta o en sus actividades. Ninguna recibi\u00f3 medicamentos para la diabetes\u201d, dice Montori. La diabetes puede y debe prevenirse, dice. \u201cSimplemente no creo que hagamos eso al transformar a cada persona sana en un paciente\u201d.<\/p>\n

Notas<\/strong><\/p>\n

1\/ El ensayo cl\u00ednico publicado en la revista New England Journal of Medicine en 2002 inform\u00f3 que comparado con el grupo tratado con placebo la intervenci\u00f3n sobre el estilo de vida disminuy\u00f3 la incidencia (nuevos casos) de diabetes, en personas de alto riesgo, en un 58% (intervalo de confianza del 95%: 48 a 66%), y la metformina en un 31% (intervalo de confianza del 95%: 17 a 43%). Estos datos dan una ventaja significativa en eficacia preventiva a ambas intervenciones sobre el placebo, as\u00ed como que la intervenci\u00f3n sobre el estilo de vida tuvo una significativa mayor eficacia preventiva que el medicamento metformina durante el periodo de duraci\u00f3n del ensayo, de 2.8 a\u00f1os. El estudio de seguimiento a 15 a\u00f1os fue publicado en la revista\u00a0The Lancet<\/i>\u00a0en 2015, y mostr\u00f3 que la incidencia acumulada de diabetes a los 15 a\u00f1os desde la aleatorizaci\u00f3n fueron del 55% en el grupo de estilo de vida, del 56% grupo de metformina, and 62% en el grupo placebo; sin diferencias en problemas microvasculares entre los tres grupos. La incidencia de diabetes se redujo en un 27% en el grupo de estilo de vida y en un 18% en el grupo de metformina comparados con la incidencia del grupo placebo.<\/p>\n

2\/ Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin.\u00a0<\/b>N Engl J Med 2002; 346: 393-403<\/a><\/p>\n

3\/ Long-term effects of lifestyle intervention or metformin on diabetes development and microvascular complications over 15-year follow-up: the Diabetes Prevention Program Outcomes Study. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015; 3: 866-75.<\/a><\/p>\n

Salud y Fa\u0301rmacos<\/strong>\u00a0http:\/\/www.saludyfarmacos.org\/wp-content\/files\/may201904.pdf\u00a0<\/a>\u00a0Salud y F\u00e1rmacos (SyF)<\/strong><\/a> es una organizaci\u00f3n internacional sin \u00e1nimo de lucro que se cre\u00f3 en 1998 para diseminar informaci\u00f3n sobre acceso y utilizaci\u00f3n adecuada de medicamentos entre la poblaci\u00f3n hispano-parlante. En 2005 se incorpor\u00f3 como organizaci\u00f3n sin \u00e1nimo de lucro en EE.UU.<\/p>\n

Imagen:\u00a0<\/strong>https:\/\/commons.wikimedia.org\/wiki\/File:Pre-diabetes_test.png<\/p>\n<\/div>\n

 <\/p>\n<\/span>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

Fuente:\u00a0Bolet\u00edn F\u00e1rmacos: \u00c9tica y Derecho.\u00a0Bolet\u00edn electr\u00f3nico para fomentar\u00a0el acceso y el uso adecuado de medicamentos.\u00a0 Publicado por\u00a0Salud y F\u00e1rmacos 31\/05\/2019\u00a0| Charles Piller . Vientosur\u00a0Medicina e Industria Farmace\u00fatica.<\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":8079,"comment_status":"closed","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"inline_featured_image":false,"footnotes":""},"categories":[104,806,783,985,66,807],"tags":[148,1207],"class_list":["post-8078","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-entrada-del-blog","category-epidemiologia","category-farmacos","category-habitos-saludables","category-libros-osalde","category-salud-publica","tag-medicalizacion","tag-prediabetes"],"translation":{"provider":"WPGlobus","version":"3.0.2","language":"eu","enabled_languages":["es","eu"],"languages":{"es":{"title":true,"content":true,"excerpt":false},"eu":{"title":false,"content":false,"excerpt":false}}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/osalde.org\/eu\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/8078","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/osalde.org\/eu\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/osalde.org\/eu\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/osalde.org\/eu\/wp-json\/wp\/v2\/users\/2"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/osalde.org\/eu\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=8078"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/osalde.org\/eu\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/8078\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/osalde.org\/eu\/wp-json\/wp\/v2\/media\/8079"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/osalde.org\/eu\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=8078"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/osalde.org\/eu\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=8078"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/osalde.org\/eu\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=8078"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}