{"id":8018,"date":"2019-05-26T07:04:03","date_gmt":"2019-05-26T06:04:03","guid":{"rendered":"https:\/\/osalde.org\/?p=8018"},"modified":"2019-05-26T07:04:03","modified_gmt":"2019-05-26T06:04:03","slug":"editorial-semana-22-ander_retolaza","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/osalde.org\/eu\/editorial-semana-22-ander_retolaza\/","title":{"rendered":"Editorial: “Salud Mental y Atenci\u00f3n Primaria: Cooperar para innovar”"},"content":{"rendered":"

por Ander Retolaza Balsategui (Osalde\/OME)<\/em><\/strong><\/p>\n

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El tiempo en el que vivimos es propicio para la venta de ideas de contrabando. Una de las m\u00e1s extendidas es la de que la confrontaci\u00f3n competitiva es el elemento \u00fanico o principal de toda mejora productiva. La sanidad no es ajena a estos planteamientos. La salud mental tampoco.<\/span><\/p>\n

La idea de la superioridad universal de la lucha competitiva es inexacta y, como m\u00ednimo, est\u00e1 sobrevalorada. La cooperaci\u00f3n es tanto o m\u00e1s necesaria que la competencia. La industria del autom\u00f3vil o la de la aviaci\u00f3n son dos buenos ejemplos al respecto. Ambas est\u00e1n basadas en conglomerados o <\/span>cl\u00fasters<\/span><\/i> cooperativos que se distribuyen o reparten aspectos del proceso productivo en aras a lograr una mayor eficiencia. Es cierto que tambi\u00e9n hay competencia, pero \u00e9sta se produce entre grandes asociados de empresas, no entre cada una de ellas y todas las dem\u00e1s. En cuanto a la salud son necesarias muchas iniciativas y elementos colaborativos para alcanzar la excelencia. No tiene sentido, por ejemplo, que un hospital se empe\u00f1e en competir con su sector asistencial de atenci\u00f3n primaria en aras a mejorar la oferta de atenci\u00f3n. Este tipo de competencia solo sirve para arruinar el trabajo de ambos. Sin embargo, hay quien, probablemente de forma interesada, quiere llevarnos por ese camino.<\/span><\/p>\n

La sanidad moderna se basa en redes de asistencia. Conglomerados cooperativos diversificados con ofertas complementarias engarzadas entre s\u00ed como las piezas de un reloj. M\u00e1s all\u00e1 de la coordinaci\u00f3n, la integraci\u00f3n de servicios y programas es el futuro. En este \u00e1mbito la sanidad p\u00fablica tiene una ventaja que no debemos desaprovechar. Hay que conseguir integrar servicios y ponerlos al alcance de nuestros pacientes. La mejor manera de salvar nuestro sistema sanitario p\u00fablico es organizar toda la atenci\u00f3n desde la perspectiva de los usuarios y estructurar programas y servicios en torno a ellos, sus necesidades y las de sus familias (1). La competencia individualista es cara y poco resolutiva. Frente a ella, un decidido planteamiento de salud p\u00fablica permite una visi\u00f3n de la poblaci\u00f3n a atender como un conjunto, ya que considera a los pacientes en su contexto econ\u00f3mico y social. Esta visi\u00f3n proporciona, tambi\u00e9n, una mejor informaci\u00f3n sobre cualquier prevenci\u00f3n posible (incluida la que deriva de la acci\u00f3n social) y permite visualizar los diferentes servicios y programas como piezas de un sistema. Adem\u00e1s, facilita la eliminaci\u00f3n de barreras para acceder a los servicios, favorece el trabajo en equipo y permite una perspectiva longitudinal, y no epis\u00f3dica, del trabajo asistencial. Finalmente, desde la perspectiva sanitaria p\u00fablica, la relaci\u00f3n coste\/efectividad es considerada, de una manera socialmente m\u00e1s correcta, en t\u00e9rminos poblacionales y no estrictamente individuales.<\/span><\/p>\n

La complejidad del actual conocimiento necesario para una buena praxis en el \u00e1mbito de la salud mental implica que diversos profesionales, desde diversas disciplinas, deben ejercer su tarea de una manera estructurada como un todo y debidamente coordinada. No existe una sola figura profesional o perfil de conocimiento \u00fanico que se baste, por s\u00ed mismo, para dar cuenta del conjunto de pr\u00e1cticas necesarias para un adecuado desarrollo de la labor diagn\u00f3stica o terap\u00e9utica. Tampoco un lugar privilegiado al que le sea dado en exclusiva lo fundamental de esta tarea. A d\u00eda de hoy se ha hecho evidente que es necesario organizar la praxis asistencial en una estructura reticular (una red de asistencia) en la que poder inscribir y poner en relaci\u00f3n los distintos lugares, saberes, profesiones y pr\u00e1cticas indispensables para el ejercicio de una cl\u00ednica ligada a un buen hacer. All\u00ed donde es posible poner en marcha esta red debe de ponerse de manifiesto una mejora asistencial. Y tambi\u00e9n se abre paso un nuevo campo para la innovaci\u00f3n.<\/span><\/p>\n

En el \u00e1mbito de los trastornos mentales m\u00e1s comunes y frecuentes es ya bastante importante la evidencia publicada en favor de la efectividad de los sistemas cooperativos de atenci\u00f3n (2). Tambi\u00e9n la de una adecuada organizaci\u00f3n escalonada de la asistencia, donde los casos m\u00e1s sencillos puedan ser atendidos de la manera m\u00e1s simple y natural posible y los m\u00e1s complejos con la respuesta espec\u00edfica del mejor nivel t\u00e9cnico. <\/span><\/p>\n

Se considera que hay tres aspectos a tener en cuenta en la b\u00fasqueda de una mejor eficiencia productiva: el primero es el incremento de la productividad de los operarios, que b\u00e1sicamente se consigue cuando \u00e9stos trabajan m\u00e1s y\/o a menor precio; el segundo se basa en los avances tecnol\u00f3gicos y el \u00faltimo en las mejoras organizativas.<\/span><\/p>\n

Hace ya tiempo que los profesionales de la salud, como tantos otros, vivimos en un entorno de bajos salarios y empleo precario. Parece que, tambi\u00e9n los trabajadores sanitarios, somos competitivos, gracias a la devaluaci\u00f3n interna presente en nuestro entorno. Un aspecto menos comentado de esta cuesti\u00f3n es que, una vez demostrada la efectividad del trabajo hecho por profesionales no m\u00e9dicos y sujetos a menores retribuciones, (como es el caso de la enfermer\u00eda) se les acabar\u00e1 encargando a ellos una buena parte del trabajo que ahora mismo desarrollan los facultativos (3). <\/span><\/p>\n

En cuanto a las mejoras tecnol\u00f3gicas, Internet y el avance de las TICs han facilitado el desarrollo de sistemas de interconsulta a distancia, de alerta y seguimiento para aquellos pacientes que lo necesiten, as\u00ed como de t\u00e9cnicas de psicoterapia <\/span>on line<\/span><\/i> o <\/span>apps<\/span><\/i> para m\u00f3viles, algunas de las cuales ya tienen probada su efectividad. Aunque piedra de esc\u00e1ndalo para algunos, este desarrollo era inevitable desde el momento en el que hay que poner la ayuda t\u00e9cnica al servicio de grandes sectores de poblaci\u00f3n, donde una parte de la misma ni siquiera se acerca a los centros de salud a pesar de necesitar hacerlo. Pero, tambi\u00e9n y sobre todo, nos competen las reformas organizativas. No podemos seguir trabajando siempre de la misma forma y de una manera exclusivamente individualizada o especializada hasta el exceso. Estamos \u00e9ticamente obligados a ofrecer a nuestros pacientes tratamientos efectivos y basados en evidencia y \u00e9sta -en la actualidad- apunta hacia la cooperaci\u00f3n interprofesional y la integraci\u00f3n de servicios.<\/span><\/p>\n

En el \u00e1mbito de los trastornos mentales comunes, la depresi\u00f3n constituye un ejemplo de libro al respecto y su caso est\u00e1 bien estudiado (4). Muchos especialistas en salud mental no acaban de asumir que el principal entorno asistencial en el que se observan y tratan los trastornos depresivos y otros trastornos mentales comunes es la Atenci\u00f3n Primaria. Por otro lado, sabemos que este padecimiento afecta tanto a ciudadanos muy enfermos (depresiones graves) como a otros muy normales (trastornos adaptativos, depresiones leves) cuyos problemas se resuelven muchas veces de manera espont\u00e1nea. Recordaremos, as\u00ed, que en el caso de la depresi\u00f3n se dan varias e importantes circunstancias:<\/span><\/p>\n

-Su correcto abordaje afecta a estructuras hospitalarias y ambulatorias.<\/span><\/p>\n

-Afecta a \u00e1reas no especializadas (Atenci\u00f3n Primaria) tanto o m\u00e1s que a las especializadas (Salud Mental).<\/span><\/p>\n

-Requiere integrar procesos m\u00e9dicos generales y procesos centrados en los trastornos mentales (dada la frecuente comorbilidad de ambos).<\/span><\/p>\n

-Requiere integrar apoyo y ayuda social y socio-sanitaria con aspectos estrictamente sanitarios.<\/span><\/p>\n

-Requiere compaginar formaci\u00f3n continuada y asistencia.<\/span><\/p>\n

Y finalmente requiere asesor\u00eda y apoyo desde la Salud Mental a la Atenci\u00f3n Primaria. Hace falta m\u00e1s trabajo indirecto y de consultor\u00eda y menos asistencia directa a un gran grupo de pacientes. Hay que reconocer que, en la pr\u00e1ctica realmente existente, los especialistas no tenemos mucho que ofrecer a gran parte de \u00e9stos o, cuando menos, no disponemos de tiempo y posibilidades de hacerlo con todos aquellos que, en teor\u00eda, lo precisar\u00edan. Muchos pacientes no consiguen acceder a tratamiento alguno. Hay una gran brecha entre la provisi\u00f3n de cuidados que deber\u00eda ofertarse y la que realmente se produce. Los profesionales de la Salud Mental necesitamos una cura de humildad. M\u00e9dicos de familia y enfermeras de Atenci\u00f3n Primaria pueden ser tan efectivos o m\u00e1s que nosotros en el tratamiento de casos no graves. Por otro lado se acumulan pruebas que indican que ni los f\u00e1rmacos ni la psicoterapia reglada son m\u00e1s efectivos que el placebo en el tratamiento de las formas leves de depresi\u00f3n (5). Pero s\u00ed lo puede ser, por ejemplo, el ejercicio f\u00edsico moderado (6). Y hay m\u00e1s: la consideraci\u00f3n a fondo de la necesaria autonom\u00eda de las personas nos lleva, tambi\u00e9n, a pensar en quien acude a nosotros como un paciente activo y en la autoayuda como un objetivo deseable. <\/span><\/p>\n

Es preciso insistir: hay evidencia internacional cada vez m\u00e1s concluyente de que los modelos colaborativos e integrados son los m\u00e1s eficientes (adem\u00e1s de efectivos) en el tratamiento de los trastornos mentales comunes, especialmente en el \u00e1mbito de la depresi\u00f3n (2,4). En las revisiones sistem\u00e1ticas se vienen consensuando cuatro criterios para definir qu\u00e9 es un modelo colaborativo. En primer lugar debe haber un abordaje multiprofesional de los pacientes (que habitualmente incluye los niveles de Atenci\u00f3n Primaria y especializada); en segundo lugar, debe haber un plan de manejo estructurado para la atenci\u00f3n (un plan de atenci\u00f3n integrado en sus diversos niveles); tercero, el seguimiento y evoluci\u00f3n de los pacientes debe estar debidamente registrado, est\u00e9n donde est\u00e9n estos pacientes; y, cuarto, deben de introducirse sistemas de mejora en la comunicaci\u00f3n entre los profesionales. Son aspectos l\u00f3gicos y, en teor\u00eda, sencillos de llevar a la pr\u00e1ctica. Pero poco frecuentes de ver en la realidad asistencial que nos circunda.<\/span><\/p>\n

Todo apunta a que estamos en v\u00edsperas de una gran transformaci\u00f3n en el \u00e1rea de los trastornos mentales comunes. Al menos \u00e9sta es muy necesaria y probablemente sobrevendr\u00e1, tanto por motivos de eficiencia econ\u00f3mica como de equidad. Es m\u00e1s que probable que, en los pr\u00f3ximos a\u00f1os, asistamos a cambios organizativos de envergadura en la asistencia p\u00fablica a los trastornos de ansiedad y depresi\u00f3n, especialmente. Tenemos la oportunidad de influir y ser protagonistas de esos cambios en aras de promover un modelo m\u00e1s justo y eficiente. No lo desaprovechemos. Tambi\u00e9n debemos recordar que todo ello debe de hacerse sin dejar de trabajar a diario con nuestros pacientes y con otros colegas que ejercen en servicios sanitarios o sociales. Hay que reconstruir y reformar el avi\u00f3n en pleno vuelo, sin que pierda sustentaci\u00f3n y se venga abajo. Se trata de un desaf\u00edo de altura (7).<\/span><\/p>\n

Referencias<\/b><\/p>\n

1.-Thornicroft G, Tansella M. <\/span>Better Mental Health Care<\/span><\/i>. Cambridge. Cambridge University Press. 2009.<\/span><\/p>\n

2.-Archer J, Bower P, Gilbody S, Lovell K, Richards D, Gask L, Dickens C, Coventry P (2012). <\/span>Collaborative Care for Depression and Anxiety Problems (Review)<\/span><\/i>. The Cochrane Library. Issue 10.<\/span><\/p>\n

3.-Casa\u00f1as R, Catal\u00e1n R, del Val JL, Real J, Valero S, Casas M (2012). Effectiveness of a psycho-educational group program for major depression in primary care: a randomized controlled trial <\/span>BMC Psychiatry<\/span><\/i>, 12: 230<\/span><\/p>\n

4.-Gilbody S., Bower P (2011). <\/span>Depression in primary care. Evidence and Practice<\/span><\/i>. Cambridge University Press.<\/span><\/p>\n

5.-Barbui C, Cipriani \u00a0A, Patel V, Ayuso-Mateos JL, van \u00a0Ommeren M (2011). Efficacy of antidepressants and benzodiazepines in minor depression: systematic review and meta-analysis. <\/span>BJP.<\/span><\/i>, 198:11-16<\/span><\/p>\n

6.-Conn, V S. Depressive Symptom Outcomes of Physical Activity Interventions: Meta-analysis Findings. Ann Behav Med. 2010 May ; 39(2): 128\u2013138. doi:10.1007\/s12160-010-9172-x.<\/span><\/p>\n

7.-Retolaza Balsategui, Ander: Cooperar para innovar. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2014; 34 (123) 451-455 doi:10.4321\/S0211-57352014000300001<\/span><\/p>\n

http:\/\/www.revistaaen.es\/index.php\/aen\/article\/view\/16817\/16688<\/span><\/a><\/p>\n

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Imagen:<\/strong>\u00a0\u00a0Yankarlo el dios de la soledad.jpg\u00a0<\/span>CC BY-SA 4.0<\/a>\u00a0Creado el 20 de marzo de 2019<\/span><\/p>\n<\/div>\n<\/div>\n

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