{"id":7298,"date":"2019-03-11T13:41:25","date_gmt":"2019-03-11T12:41:25","guid":{"rendered":"https:\/\/osalde.org\/?p=7298"},"modified":"2019-03-11T13:43:07","modified_gmt":"2019-03-11T12:43:07","slug":"luis-palomo-si-abandonamos-la-atencion-primaria-perderemos-la-universalidad","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/osalde.org\/eu\/luis-palomo-si-abandonamos-la-atencion-primaria-perderemos-la-universalidad\/","title":{"rendered":"Luis Palomo: “Si abandonamos la atenci\u00f3n primaria perderemos la universalidad”"},"content":{"rendered":"

Fuente:\u00a0<\/strong>Nuevatribuna.es\u00a0<\/a>Es posible que las tendencias dominantes lleven a la atenci\u00f3n primaria a un escenario de fragmentaci\u00f3n y\u00a0de p\u00e9rdida de poder y de prestigio como nivel asistencial”.<\/p>\n

<\/p>\n

Se tiende a considerar la protecci\u00f3n a la salud como un derecho humano. Se sobreentiende que\u00a0los Gobiernos tienen la obligaci\u00f3n de\u00a0cuidar la salud de sus pueblos<\/a>, que la desigualdad en salud es pol\u00edtica, social y econ\u00f3micamente inacceptable y que debe promoverse el desarrollo econ\u00f3mico y el aumento de la protecci\u00f3n social para lograr el m\u00e1ximo de salud para todos.<\/p>\n

Tambi\u00e9n se considera que universalizar el acceso a la atenci\u00f3n sanitaria es el camino m\u00e1s adecuado para lograr ese derecho. Por eso, la ONU pretende que en el a\u00f1o 2030 todos los pa\u00edses proporcionen cuidados universales de salud, para que todas las personas puedan recibir la atenci\u00f3n sanitaria que necesiten sin temer a la ruina financiera.<\/p>\n

Incluso los nada sospechosos\u00a0l\u00edderes<\/strong>\u00a0neoliberales<\/strong>abogan por la universalidad. As\u00ed, la Fundaci\u00f3n Rockefeller afirma que es preciso disminuir los copagos; buscar la paridad de sexo en la participaci\u00f3n pol\u00edtica; recoger, analizar y utilizar los datos de asistencia por sexos y edades y, sobre todo, invertir en una atenci\u00f3n primaria fuerte. Por su parte, el influyente peri\u00f3dico\u00a0The<\/em>\u00a0Economist<\/em>, despu\u00e9s de analizar el efecto de la superposici\u00f3n de las transiciones epidemiol\u00f3gicas en los pa\u00edses pobres, ensalza las ventajas de universalizar el cuidado de la salud: porque es deseable, es sostenible, es razonable, es pr\u00e1ctica, es asequible, es fuente de mano de obra intensiva, hace crecer el PIB, hace disminuir la mortalidad y es, por lo tanto, coste-efectivo. Tambi\u00e9n considera que la atenci\u00f3n primaria es la mejor t\u00e1ctica para lograr la cobertura universal.<\/p>\n

Hay tres requisitos que cumple la\u00a0atenci\u00f3n primaria para favorecer la cobertura universal<\/a>. En primer lugar la equidad en el acceso a los servicios de salud, porque las personas que necesitan los servicios los obtienen, puedan o no pagarlos. En segundo lugar, la calidad de la atenci\u00f3n sanitaria es lo suficientemente buena como para mejorar la salud de quienes la reciben y, en tercer lugar, la atenci\u00f3n primaria protege frente al riesgo financiero, porque el costo de usar los servicios no pone a las personas en riesgo de dificultades econ\u00f3micas.<\/p>\n

Sin embargo, en los \u00faltimos meses se han disparado las alertas porque se intuyen estrategias que tienden a reforzar la posici\u00f3n de los sectores con intereses comerciales en la atenci\u00f3n sanitaria. Es el caso de la reciente\u00a0Declaraci\u00f3n<\/strong>\u00a0de\u00a0Astan\u00e1<\/strong>, en la cual se alienta la compatibilidad de intereses entre los sectores p\u00fablico y privado, porque se sostiene el mito de la mejor eficiencia de las iniciativas privadas. Parece que existiera inter\u00e9s en promover las iniciativas de financiaci\u00f3n p\u00fablico-privadas.<\/p>\n

Astan\u00e1 y la universalidad<\/h3>\n

En la declaraci\u00f3n de Astan\u00e1, lejos de poner a la\u00a0Atenci\u00f3n Primaria en el centro del sistema universal<\/a>\u00a0de salud, solamente se formula la aspiraci\u00f3n\u00a0a \u201cfortalecer los sistemas sanitarios invirtiendo en APS\u201d<\/em>. Adem\u00e1s se llama a participar a\u00a0\u00a0\u201casociados y partes interesadas (partners and stakeholders)\u201d, donde se incluyen desde profesionales de salud, la academia, los pacientes, o la llamada sociedad civil, hasta los llamados \u201csocios internacionales, agencias y fondos, sector privado y organizaciones basadas en la fe\u201d.\u00a0\u00a0Algo preocupante por dos razones: la primera porque supone una renuncia impl\u00edcita de los gobiernos a poder proteger la salud de sus ciudadanos, si no es con la ayuda de terceros, ya sean Organizaciones no Gubernamentales, instituciones caritativas o Bancos. La segunda es la introducci\u00f3n en el terreno de la salud, de forma expl\u00edcita, de organizaciones cuyo principal inter\u00e9s es econ\u00f3mico (de incremento de ventas y aumento de beneficios) y no precisamente de reducci\u00f3n de inequidades y protecci\u00f3n efectiva de la salud, tales como Bancos, instituciones filantr\u00f3picas (Bill & Melissa Gates Foundation) y la industrias tecnol\u00f3gica de la salud con las grandes corporaciones farmac\u00e9uticas al frente.<\/p>\n

No hay cobertura universal de salud si no hay atenci\u00f3n primaria para todos. La ambig\u00fcedad de las propuestas oficiales de implantaci\u00f3n de la cobertura sanitaria universal lleva a su manipulaci\u00f3n, porque se utiliza el concepto para favorecer a la actividad privada, m\u00e1s que para llevar los servicios necesarios y oportunos a todos los habitantes y comunidades.<\/p>\n

El caso de la India es un buen ejemplo de lo que puede ocurrir cuando se enfoca la asistencia sanitaria como una cuesti\u00f3n principalmente financiera. La India se propuso alcanzar la cobertura sanitaria universal y para ello estableci\u00f3 en 2018 un plan que inclu\u00eda el reforzamiento y\/o creaci\u00f3n de 150.000 cl\u00ednicas-centros de salud y el establecimiento de un aseguramiento p\u00fablico para familias pobres.<\/strong>Ser\u00edan unas 100.000, con unos 5 miembros de media, que subsisten con 2 d\u00f3lares\u00a0per c\u00e1pita<\/em>al d\u00eda; es decir, unos 3.600 d\u00f3lares anuales por familia.\u00a0El aseguramiento p\u00fablico asigna a cada individuo una \u201ctarjeta oro\u201d, y la familia tiene derecho a un tope de gasto en especialistas ambulatorios y hospitalarios privados y p\u00fablicos de unos 7.000 d\u00f3lares al a\u00f1o.\u00a0El gasto se reparte entre el Estado central y los Estados regionales.<\/p>\n

Los servicios cubiertos son variados, generalmente orientados a diagn\u00f3stico y cirug\u00eda, desde ces\u00e1reas a revascularizaci\u00f3n coronaria, y los precios a pagar est\u00e1n por debajo del mercado.\u00a0Es decir, la India ha introducido un \u201ccheque sanitario\u201d por una cantidad anual que tardar\u00eda 4 a\u00f1os en ganar una persona \u201cmedia\u201d (con un PIB\u00a0per c\u00e1pita<\/em>de 1.709 d\u00f3lares) y unos 10 a\u00f1os una persona pobre. En Espa\u00f1a la misma cantidad se consigue con el trabajo de 96 d\u00edas de una persona \u201cmedia\u201d (con un PIB\u00a0per c\u00e1pita<\/em>de 26.528 d\u00f3lares). Por ello, el impacto de dicho cheque puede ser importante porque uno de los objetivos b\u00e1sicos es que los pobres utilicen los hospitales tanto como los ricos.<\/p>\n

Esto se promueve sin tener en cuenta las limitaciones que impone el infra-desarrollo de la atenci\u00f3n primaria, con escasos medios materiales y humanos y sin ninguna funci\u00f3n de filtro; con una deficiente calidad de la atenci\u00f3n por especialistas y hospitales en la India, y con gran asimetr\u00eda de la informaci\u00f3n (el escaso criterio sobre necesidades m\u00e9dicas, una cuesti\u00f3n general en sanidad).\u00a0Adem\u00e1s, el atractivo y el brillo de la atenci\u00f3n especializada conlleva una respuesta privada que corre el peligro de ser excesiva, en el sentido de da\u00f1ina y costosa. Se ha calculado que la cobertura universal exigir\u00eda la inversi\u00f3n del 70% del total en atenci\u00f3n primaria, y que habr\u00eda que tener en cuenta barreras no financieras, como la lejan\u00eda geogr\u00e1fica de los centros sanitarios y la falta de cultura de uso de servicios sanitarios.<\/p>\n

La salud como negocio<\/h3>\n

En los pa\u00edses desarrollados, aun con distinto grado de implantaci\u00f3n de la atenci\u00f3n primaria, son constantes las tendencias disgregadoras y privatizadoras y la presi\u00f3n cada vez mayor de los intereses comerciales que ven los cuidados de la salud como un negocio alimentado por la creciente medicalizaci\u00f3n de la vida cotidiana, por el encarecimiento de la tecnolog\u00eda sanitaria y por los intereses corporativos de cada vez m\u00e1s profesiones dedicadas a los cuidados (no necesariamente a la mejora de la salud).<\/p>\n

Es posible que las tendencias dominantes lleven a la atenci\u00f3n primaria a un escenario de fragmentaci\u00f3n y, por lo tanto, de p\u00e9rdida de poder y de prestigio como nivel asistencial, y de compartimentaci\u00f3n de los pacientes; al aumento de efectos indeseados y del coste global de los servicios. Las ganancias en salud ser\u00edan discutibles, sobre todo en t\u00e9rminos de coste-oportunidad para el conjunto del sistema sanitario y para justificar la financiaci\u00f3n p\u00fablica de las coberturas.<\/p>\n

Una concepci\u00f3n de la atenci\u00f3n primaria basada en el envejecimiento de la poblaci\u00f3n y en el auge de las actividades preventivas, abonar\u00eda el desarrollo de las estrategias de cr\u00f3nicos, de la medicina 4P (participativa, personalizada, predictiva, preventiva) y de la denominada medicina de precisi\u00f3n.<\/p>\n

La ideolog\u00eda capitalista basa sus premisas de atenci\u00f3n sanitaria en pasar de la \u201csolidaridad indirecta\u201d proporcionada por el Estado del Bienestar, que, a su juicio, es an\u00f3nima y que fomenta el individualismo, a la \u201csolidaridad directa\u201d, basada en el apoyo mutuo y con un fuerte componente emocional. Habr\u00eda que a\u00f1adir que con una elevada presencia de sectores del aseguramiento privado y tecnol\u00f3gicos que promueven telemedicina, ayudas dom\u00e9sticas y, en general, de todos los artilugios relacionados con la dependencia (como robots para distraer a, y \u201cempatizar\u201d con, los ancianos).<\/p>\n

La conocida \u201cestrategia de cr\u00f3nicos\u201d, con su defensa del \u201cempoderamiento\u201d y de la coparticipaci\u00f3n puede que lo que persiga sea en realidad el traslado al \u00e1mbito particular de cada vez mayores parcelas de los cuidados, de los que se ir\u00eda desprendiendo el Estado. El Estado se retirar\u00eda paulatinamente de su funci\u00f3n primordial de favorecer la equidad y la integraci\u00f3n social. As\u00ed se habla de trasladar la protecci\u00f3n social a una \u201csociedad participativa\u201d, basada en la solidaridad, en la iniciativa privada, en la ayuda familiar y en la implicaci\u00f3n de ayuntamientos, vecinos y ONG\u2019s.<\/p>\n

En cuanto a la medicina 4P, supone la\u00a0estratificaci\u00f3n de los pacientes, impregna la cronicidad avanzada de la ideolog\u00eda del negocio y, sobre todo, aleja la salud de sus determinantes sociales y la limita a comportamientos y circunstancias individuales.<\/p>\n

Hay poderosos intereses econ\u00f3micos y cient\u00edficos que abogan por la medicina personalizada y\/o de precisi\u00f3n. Se ha dicho que la medicina de precisi\u00f3n es precisamente la medicina que no necesitamos. Seguir solamente con este paradigma centrado en la detecci\u00f3n y curaci\u00f3n de la enfermedad individual no har\u00e1 avanzar la salud del conjunto de la poblaci\u00f3n en la medida que muchos pa\u00edses necesitan, porque sus niveles de morbilidad, mortalidad y esperanza de vida seguir\u00e1n hundidos si no se atiende al gradiente social que determina quien enferma y quien muere\u00a0[1].<\/p>\n

Dudas sobre la atenci\u00f3n primaria<\/h3>\n

Los conflictos que vive la\u00a0atenci\u00f3n primaria en Espa\u00f1a<\/a>, agravados por los recortes habidos como consecuencia de la crisis, han llevado a protestar en la calle a un colectivo tradicionalmente pac\u00edfico, acomodado en su zona de confort y en la cultura de la queja.\u00a0Sus reivindicaciones son razonables<\/a>. Pasan por incrementar la financiaci\u00f3n, reorganizar los equipos, darles m\u00e1s autonom\u00eda, dotarles de m\u00e1s capacidad diagn\u00f3stica, otorgarles el control de los procesos asistenciales, etc\u2026<\/p>\n

Sin embargo, el futuro de la atenci\u00f3n primaria no se debate s\u00f3lo entre sus paredes. Se necesita una reflexi\u00f3n social amplia para contemplar los vectores que m\u00e1s pueden influir en su futuro.<\/p>\n

\u00bfA qu\u00e9 poblaci\u00f3n tendr\u00e1 que atender la atenci\u00f3n primaria?<\/p>\n

Salvando las diferencias entre medio rural y medio urbano, se ha dicho, por ejemplo, que los m\u00e9dicos de atenci\u00f3n primaria somos sobre todo \u201cmediatras\u201d, que atendemos a personas en la edad media de la vida, pero en el futuro puede que ni eso, porque no atendemos ni\u00f1os, tampoco embarazadas y apenas mujeres en edad f\u00e9rtil, porque acuden a ginec\u00f3logos y centros de orientaci\u00f3n familiar; los trabajadores a veces tienen seguros de empresa, suelen sufrir ex\u00e1menes de salud laboral, las mutuas controlan sus bajas laborales, es la poblaci\u00f3n m\u00e1s sana y apenas va al m\u00e9dico de cabecera; los ancianos a partir de los 85-90 a\u00f1os y\/o muy dependientes acaban recluidos en su domicilio al cuidado de familias, o institucionalizados. De manera que la tendencia es a que el grueso de pacientes atendidos se reduzca a los colectivos con menos recursos (parados, inmigrantes) y a los pensionistas con autonom\u00eda.<\/p>\n

En cuanto a los j\u00f3venes, todav\u00eda no estamos seguros de su aprecio por la atenci\u00f3n primaria, pero se observa tendencia al aseguramiento privado y su comportamiento est\u00e1 imbuido por el dominio de las nuevas tecnolog\u00edas de la informaci\u00f3n, por una l\u00f3gica mercantil y por la atribuci\u00f3n del coste a las actividades y su disposici\u00f3n a pagar; porque buscan la inmediatez cuando tienen un problema de salud y porque su umbral de sufrimiento (o disconfort) es cada vez menor.<\/p>\n

Los funcionarios y las \u00e9lites dominantes, entre ellos los propios profesionales de la salud, tiene recursos para procurarse asistencia privada o disfrutar del mutualismo, y sus conocimientos del entorno y sus relaciones sociales le permiten, por ejemplo, saltarse las \u201clistas de espera\u201d. Desde sus posiciones de privilegio, no es esperable que esas clases dirigentes y esas \u00e9lites sociales (funcionariado, judicatura, ejercito, pol\u00edticos, periodistas, etc\u2026) dediquen ni energ\u00eda, ni insistencia en promover servicios asistenciales de calidad basados en una atenci\u00f3n primaria universal, tambi\u00e9n para ellos.<\/p>\n

\u00bfQu\u00e9 prestaciones deben financiarse con dinero p\u00fablico en atenci\u00f3n primaria?\u00a0Dicho de otra forma: \u00bfLos caprichos de los ricos deben ser las necesidades de los pobres?<\/u><\/p>\n

Hay muchos debates impl\u00edcitos en el desarrollo futuro de la atenci\u00f3n a la salud que pueden disparar el concepto de necesidad o que pueden alterar la forma de afrontar algunos problemas de salud. Por ejemplo: \u00bfse pueden considerar problemas de salud financiables p\u00fablicamente la prescripci\u00f3n indiscriminada de vitamina D, los implantes de pelo, el l\u00e1ser prost\u00e1tico, etc\u2026?\u00a0Son decisiones que la sociedad deber\u00e1 tomar si es capaz de sortear el poder de la industria farmac\u00e9utica,\u00a0\u00a0de la alta tecnolog\u00eda, de la industria alimentaria, de la cosm\u00e9tica, etc\u2026<\/p>\n

Los avances tecnol\u00f3gicos permitir\u00e1n diagn\u00f3sticos a distancia, mediante telemedicina, o mediante la sola imagen (dermatolog\u00eda, eletrocardiograf\u00eda, etc\u2026), y la t\u00e9cnica diagn\u00f3stica ser\u00e1 cada vez m\u00e1s precisa y m\u00e1s barata, alterando la relaci\u00f3n con los pacientes y la forma de trabajar de los cl\u00ednicos.<\/p>\n

Ya hemos mencionado que el propio corporativismo crea sus necesidades para subsistir. Son tantas las etiquetas y las amenazas ficticias que pueden sobrevenirle a un paciente, que cada vez lleva m\u00e1s tiempo en la consulta de atenci\u00f3n primaria deshacer la argumentaci\u00f3n de unos y otros especialistas, tranquilizar al paciente y refutar diagn\u00f3sticos y falsas creencias. Esto implica un coste en tiempo y en esfuerzo importante, porque en los cuidados de salud \u201cno hacer\u201d es m\u00e1s dif\u00edcil de defender que \u201chacer\u201d, aunque las pruebas cient\u00edficas, la evidencia, indiquen que tal acci\u00f3n no se necesite.<\/p>\n

La atenci\u00f3n primaria ha mostrado con creces sus beneficios para la sociedad. Es un escal\u00f3n asistencial muy eficiente y apreciado por la poblaci\u00f3n. Su contribuci\u00f3n a la equidad y su orientaci\u00f3n pro-pobre est\u00e1 fuera de toda duda. Incluso para las clases pudientes, disponer de atenci\u00f3n primaria orienta el mejor uso de recursos, favorece la seguridad del paciente evitando iatrogenias y procura una distribuci\u00f3n m\u00e1s eficiente del coste de los servicios. Algunas aseguradoras se plantean introducir la atenci\u00f3n primaria en su cat\u00e1logo de servicio. En Espa\u00f1a, el mutualismo administrativo deber\u00eda incorporarse a la atenci\u00f3n primaria.<\/p>\n

La legitimaci\u00f3n social y pol\u00edtica del sistema sanitario pasa por incluir los derechos a la protecci\u00f3n a la salud y a la asistencia sanitaria en el Cap\u00edtulo II del T\u00edtulo primero en una futura reforma de la Constituci\u00f3n; por revertir las limitaciones introducidas por la aplicaci\u00f3n del RDL 16\/2012; por volver a regular la protecci\u00f3n sanitaria de la poblaci\u00f3n inmigrante; y por integrar todos los sistemas p\u00fablicos de protecci\u00f3n sanitaria en un sistema \u00fanico basado en la condici\u00f3n de ciudadan\u00eda espa\u00f1ola suprimiendo a los efectos sanitarios las mutualidades de funcionarios (MUFACE, MUGEJU, ISFAS) y los\u00a0sistemas de protecci\u00f3n existentes<\/a>\u00a0para otros profesionales espec\u00edficos.<\/span><\/p>\n

Los tiempos est\u00e1n cambiando. En atenci\u00f3n primaria, como en el conjunto del sistema sanitario, debemos superar el debate organizativo, funcional y laboral y aceptar el reto de un debate \u00e9tico, en el que considerar creencias y valores de la nueva sociedad; tolerancia al riesgo; disposici\u00f3n a pagar; justicia distributiva, etc\u2026 El dinamismo social obliga a que atenci\u00f3n primaria se adapte constantemente a las necesidades de la poblaci\u00f3n y a los recursos disponibles. Defender solamente el modelo de atenci\u00f3n primaria consecuencia de Alma Ata y de la reforma de 1984 puede convertirnos en una especie de caballeros del punto fijo que resultan desbordados por los extremos de una sociedad cada vez m\u00e1s parad\u00f3jica, m\u00e1s variable y m\u00e1s individualista. Los profesionales de atenci\u00f3n primaria debemos superar nuestras propias necesidades para situarnos en las demandas sociales y para debatir con los ciudadanos organizados que tipo de asistencia queremos, donde la queremos, qui\u00e9n la debe proporcionar y con qu\u00e9 coste para el conjunto de la sociedad.<\/p>\n

\n[1]\u00a0Ronald Bayer, Sandro Galea. Public Health in the Precision-Medicine Era. N Engl J Med 2015; 373: 499-501.<\/p>\n
\n

Luis Palomo<\/strong>. Centro de Salud \u201cZona Centro\u201d. Director de \u201cSalud 2000″, Federaci\u00f3n de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad P\u00fablica<\/p>\n

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