{"id":5704,"date":"2018-06-26T06:56:48","date_gmt":"2018-06-26T05:56:48","guid":{"rendered":"https:\/\/osalde.org\/?p=5704"},"modified":"2018-06-26T06:56:48","modified_gmt":"2018-06-26T05:56:48","slug":"juan-gervas-cascadas-que-enferman","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/osalde.org\/eu\/juan-gervas-cascadas-que-enferman\/","title":{"rendered":"Juan G\u00e9rvas: “Cascadas” que enferman.."},"content":{"rendered":"
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Juan G\u00e9rvas<\/a>\u00a0 Madrid, 23\/6\/ 2018<\/div>\n<\/div>\n
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Uno de los defectos de la formaci\u00f3n de los m\u00e9dicos es la tendencia a no escatimar pruebas, pecar por exceso, lo que comporta la idea de que todo s\u00edntoma, por simple que sea, encubre a una persona enferma, de ah\u00ed que se la someta a una \u2018cascada\u2019 de pruebas que, en ocasiones, pueden generar m\u00e1s problemas que beneficios.<\/strong><\/em><\/p>\n

Fuente:\u00a0<\/strong>Acta Sanitaria “El mirador de Juan G\u00e9rvas”<\/a><\/p>\n<\/div>\n

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Las cascadas en la vida diaria<\/strong><\/h3>\n

Cuando se analizan los accidentes de trabajo casi nunca son tales \u201caccidentes\u201d en el sentido de imprevistos, pues se puede demostrar una cadena de sucesos que hicieron posible y probable el \u201caccidente\u201d. Es decir, hay una cadena de acontecimientos que llev\u00f3 casi inexorablemente al accidente.<\/p>\n

En otro ejemplo, se pueden evitar \u201caccidentes\u201d desagradables, como dejar la tarjeta de cr\u00e9dito en el cajero autom\u00e1tico haciendo obligatorio el recoger la tarjeta de cr\u00e9dito antes de poder retirar el dinero.<\/p>\n

Un\u00a0 ejemplo general, amable lector\/a, \u00bfqu\u00e9 explica que est\u00e9 leyendo en este momento y ahora mismo estas l\u00edneas? Si lo examina, hay una cadena de sucesos que explican este hecho preciso.<\/p>\n

En realidad, no es una cadena sino una cascada en el sentido de hechos concatenados que llevan irreversiblemente a un final determinado. Ya lo vieron los griegos con sus tragedias y el destino (hado o sino) que hace inevitable e ineludible un fin, escogido o no, de forma necesaria y fatal, en forma opuesta a la del libre albedr\u00edo o libertad. Por supuesto, cabe alterar la cascada, pero muchas veces ni siquiera somos consciente de la misma, o lo somos cuando ya el final es irreversible.<\/p>\n

Las cascadas en el sistema sanitario<\/strong><\/h3>\n

Las actividades sanitarias pueden producir da\u00f1os por s\u00ed mismas, pero tambi\u00e9n por las \u201ccascadas\u201d cl\u00ednicas consiguientes<\/p><\/blockquote>\n

Las\u00a0 cascadas\u00a0 fisiol\u00f3gicas,\u00a0 por\u00a0 ejemplo\u00a0 de\u00a0 la\u00a0 coagulaci\u00f3n\u00a0 o de la inflamaci\u00f3n, se desencadenan por un factor que inicia un proceso de acontecimientos. Dichos acontecimientos, concatenados e irreversibles, provocan consecuencias previsibles e inevitables. Una vez iniciada, la cascada avanza inevitablemente, paso a paso, y es imparable.<\/p>\n

El mismo concepto se aplica a las cascadas de intervenciones cl\u00ednicas en cuanto:<\/p>\n

a) se desencadenan por un factor concreto, regularmente con la\u00a0 ansiedad\u00a0 del\u00a0 paciente\u00a0 y\/o\u00a0 del\u00a0 m\u00e9dico\u00a0 como sustrato;<\/p>\n

b) generan una cadena\u00a0 de sucesos\u00a0 tanto\u00a0 m\u00e1s\u00a0 imparables\u00a0 cuanto\u00a0 m\u00e1s\u00a0 avanzan, y<\/p>\n

c) tienen consecuencias previsibles e\u00a0 inevitables,\u00a0 habitualmente\u00a0 da\u00f1os\u00a0 al paciente, org\u00e1nicos y\/o ps\u00edquicos<\/p>\n

https:\/\/www.nejm.org\/doi\/full\/10.1056\/NEJM198602203140809<\/a><\/p>\n

Da\u00f1os por cascadas que enferman<\/strong><\/h3>\n

Las actividades sanitarias pueden producir da\u00f1os por s\u00ed mismas, pero tambi\u00e9n por las \u201ccascadas\u201d cl\u00ednicas consiguientes. Por ejemplo, en los chequeos de \u201calta gama\u201d con frecuencia se incluye una tomograf\u00eda axial computarizada, TAC, de cuerpo entero. La radiaci\u00f3n es ya un peligro (cinco TAC equivalen a la radiaci\u00f3n en Hiroshima)<\/p>\n

https:\/\/www.bmj.com\/content\/334\/7601\/1006<\/a><\/p>\n

http:\/\/www.actasanitaria.com\/cinco-tac-scanner-equivalen-a-la-bomba-atomica-de-hirosima\/<\/a><\/p>\n

Adem\u00e1s puede suceder que, por ejemplo, se encuentre por casualidad una tumoraci\u00f3n sin importancia en la gl\u00e1ndula suprarrenal, un incidentaloma, que finalmente acabe siendo un adenoma irrelevante, pero las pruebas para llegar a esa conclusi\u00f3n pueden haber sido muy agresivas, con sus potenciales peligros y sus da\u00f1os ciertos (incluyendo el riesgo de muerte). Se encuentran incidentalomas hasta en el 40% de las TAC cerebrales, tor\u00e1cicas, abdominales y p\u00e9lvicas<\/p>\n

https:\/\/lucperino.com\/552\/des-depistages-inutiles-aux-depistages-dangereux.html<\/a><\/p>\n

http:\/\/equipocesca.org\/sobrediagnosti co-un-problema-clinico-etico-y-social\/<\/a><\/p>\n

La actitud intervencionista que favorece la aceptaci\u00f3n preferente de los errores por actividades en exceso no es nada inocente y conduce, por ejemplo, a que millones de pacientes sean etiquetados en falso y tratados como hipertensos, con la morbilidad y mortalidad que comportan el simple cometido de enfermo y los medicamentos contra la hipertensi\u00f3n<\/p>\n

https:\/\/www.statnews.com\/2017\/11\/13\/high-blood-pressure\/<\/a><\/p>\n

https:\/\/elrincondesisifo.org\/2017\/09\/22\/17624\/<\/a><\/p>\n

https:\/\/theconversation.com\/new-blood-pressure-guidelines-may-make-millions-anxious-that-theyre-at-risk-of-heart-disease-93349<\/a><\/p>\n

Lo mismo se ha demostrado cuando se analiza el uso y la frecuencia de distintas pruebas diagn\u00f3sticas, como monitorizaci\u00f3n fetal electr\u00f3nica,\u00a0 electrocardiogramas de esfuerzo, cateterismo card\u00edaco y resonancia magn\u00e9tica nuclear, entre otras, que provocan inexorablemente actividad terap\u00e9utica; respectivamente, ces\u00e1reas, revascularizaci\u00f3n card\u00edaca y cirug\u00eda espinal innecesarias<\/p>\n

http:\/\/xray.ufl.edu\/files\/2010\/03\/Oct-09-1.pdf<\/a><\/p>\n

Gran error: \u00aben la duda, pide pruebas\u00bb, o \u00aben la duda, diagnostica, etiqueta, trata\u00bb<\/strong><\/h3>\n

A los estudiantes de ciencias de la salud se les ense\u00f1a, te\u00f3rica y pr\u00e1cticamente, que es siempre preferible hacer de m\u00e1s que de menos<\/p><\/blockquote>\n

A los estudiantes de ciencias de la salud se les ense\u00f1a, te\u00f3rica y pr\u00e1cticamente, que es siempre preferible hacer de m\u00e1s que de menos, en el buen supuesto de que la intervenci\u00f3n m\u00e9dica, preventiva, diagn\u00f3stica o terap\u00e9utica, tiene escasos riesgos, o ninguno.<\/p>\n

En el hospital, durante la visita a los pacientes, se insiste a los estudiantes en los m\u00faltiples diagn\u00f3sticos posibles, en la b\u00fasqueda incesante de un diagn\u00f3stico cuanto peor, cuanto m\u00e1s raro e infrecuente, m\u00e1s \u00abbonito\u00bb. La realizaci\u00f3n de pruebas es la norma, con bater\u00edas cuya mayor dificultad es la interpretaci\u00f3n de resultados anormales inesperados; as\u00ed, por ejemplo, quedan por aclarar y explicar entre el 30 y el 60% de los resultados anormales encontrados en las pruebas habituales de los protocolos preoperatorios<\/p>\n

https:\/\/www.nejm.org\/doi\/full\/10.1056\/NEJM200001203420311<\/a><\/p>\n

https:\/\/www.ncbi.nlm.nih.gov\/pmc\/articles\/PMC5125188\/<\/a><\/p>\n

Y ello pese a saber que las pruebas adicionales, sistem\u00e1ticas e innecesarias no protegen frente a las reclamaciones judiciales, pues un resultado anormal no aclarado comporta mayor riesgo y penalizaci\u00f3n que la carencia de ning\u00fan resultado.<\/p>\n

A los m\u00e9dicos se les ense\u00f1a, de estudiantes, en la residencia y en la formaci\u00f3n continuada, que es preferible actuar, hacer de m\u00e1s que de menos, siendo preferibles los errores de comisi\u00f3n a los de omisi\u00f3n. Es decir, se prefiere convertir a un sano en enfermo (etiquetarlo de tal y someterlo a las cascadas diagn\u00f3sticas y terap\u00e9uticas correspondientes) que dejar a un enfermo sin diagnosticar y tratar (\u00aben la duda, pide pruebas\u00bb, o \u00aben la duda, diagnostica, etiqueta,trata\u00bb).<\/p>\n

A los m\u00e9dicos se les ense\u00f1a que es tolerable el calificar de enfermo a un sano (aceptar una hip\u00f3tesis falsa de enfermedad), y que es intolerable el error de calificar de sano a un enfermo (rechazar una hip\u00f3tesis cierta de enfermedad).<\/p>\n

Los abogados, sin embargo, son educados en el principio contrario, aceptado socialmente, de hacer lo imposible para evitar el calificar de culpable a un inocente (\u00aben la duda, se favorece al reo\u00bb).<\/p>\n

Como siempre, \u00abm\u00e1s\u00bb no es equivalente a \u00abmejor\u00bb.<\/p>\n

S\u00edntesis<\/strong><\/h3>\n

Las cascadas de intervenciones cl\u00ednicas, iniciadas por signos y s\u00edntomas irrelevantes, por actividades preventivas o por decisiones err\u00f3neas generadas por gu\u00edas y protocolos, agreden al paciente, prescinden de la yatrogenia impl\u00edcita en todo acto m\u00e9dico y disminuyen la eficacia de la actividad profesional, al diluir el esfuerzo de los m\u00e9dicos sobre enfermos y enfermedades de muy distinta gravedad.<\/p>\n

La actitud profesional complaciente y c\u00f3moda de aceptar las pautas habituales y establecidas, de errar com\u00fanmente por exceso, rompe por completo el compromiso \u00e9tico de actuar como agente del paciente, lo que implica decidir como decidir\u00eda \u00e9ste si tuviese capacidad para obrar con un juicio cl\u00ednico correctamente formado.<\/p>\n

La b\u00fasqueda heroica de enfermedades infrecuentes suele ser reflejo de una pr\u00e1ctica cl\u00ednica de baja calidad; reflejo de pereza y desidia es la realizaci\u00f3n de pruebas sistem\u00e1ticas, as\u00ed como el cumplimiento ciego de protocolos y algoritmos. Nuestros pacientes esperan lo mejor, y lo mejor es a veces \u00abnada\u00bb (explicar, tranquilizar, esperar y ver).<\/p>\n

Tan errores son los de comisi\u00f3n (hacer de m\u00e1s) como los de omisi\u00f3n (hacer de menos). Ambos errores deber\u00edan evitarse a trav\u00e9s de tomas de decisi\u00f3n juiciosas, adecuadas a los casos cl\u00ednicos, dentro o fuera de la \u00abcorriente cient\u00edfica prevalente\u00bb, hoy sesgada a favor del intervencionismo m\u00e9dico que olvida, muchas veces, el\u00a0 \u201cprimum non nocere\u201d y genera da\u00f1inas \u201ccascadas\u201d.<\/p>\n

NOTA<\/strong><\/em><\/p>\n

\u00a0<\/strong>Este texto se basa en un art\u00edculo: \u201cEl efecto cascada: implicaciones cl\u00ednicas, epidemiol\u00f3gicas y \u00e9ticas\u201d. P\u00e9rez Fern\u00e1ndez M, G\u00e9rvas J. Med Clin (Barc) 2002; 118(2): 65-7\u00a0<\/em>http:\/\/equipocesca.org\/el-efecto-cascada-implicaciones-clinicas-epidemiologicas-y-eticas\/<\/a><\/em><\/p>\n<\/div>\n

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Juan G\u00e9rvas<\/a><\/h3>\n

M\u00e9dico general jubilado, Equipo CESCA (Madrid, Espa\u00f1a).jjgervas@gmail.com;\u00a0<\/a>mpf1945@gmail.com;\u00a0<\/a>www.equipocesca.org;\u00a0<\/a>@JuanGrvas<\/a><\/p>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/span>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

Juan G\u00e9rvas\u00a0 Madrid, 23\/6\/ 2018 Uno de los defectos de la formaci\u00f3n de los m\u00e9dicos es la tendencia a no escatimar pruebas, pecar por exceso, lo que comporta la idea de que todo s\u00edntoma, por simple que sea, encubre a una persona enferma, de ah\u00ed que se la someta a una \u2018cascada\u2019 de pruebas que, en ocasiones, pueden generar m\u00e1s problemas que beneficios. Fuente:\u00a0Acta Sanitaria “El mirador de Juan G\u00e9rvas”<\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":5086,"comment_status":"closed","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"inline_featured_image":false,"footnotes":""},"categories":[104,66,731],"tags":[883],"class_list":["post-5704","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-entrada-del-blog","category-libros-osalde","category-prensa-medica","tag-intervencionismo"],"translation":{"provider":"WPGlobus","version":"3.0.2","language":"eu","enabled_languages":["es","eu"],"languages":{"es":{"title":true,"content":true,"excerpt":false},"eu":{"title":false,"content":false,"excerpt":false}}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/osalde.org\/eu\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/5704","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/osalde.org\/eu\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/osalde.org\/eu\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/osalde.org\/eu\/wp-json\/wp\/v2\/users\/2"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/osalde.org\/eu\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=5704"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/osalde.org\/eu\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/5704\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/osalde.org\/eu\/wp-json\/wp\/v2\/media\/5086"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/osalde.org\/eu\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=5704"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/osalde.org\/eu\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=5704"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/osalde.org\/eu\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=5704"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}