tasa de errores diagn\u00f3sticos<\/strong>\u00a0se sit\u00faa entre el 0.6% y el 12%, con algunas estimaciones que llegan al 15%; adem\u00e1s, la tasa de efectos m\u00e9dicos indeseados cuando se cometen estos errores se situar\u00eda entre el 6.9% y el 17%. Para tratar de evitar, o al menos paliar, este problema parece necesario comprender con detalle c\u00f3mo opera el profesional sanitario a la hora de emitir un diagn\u00f3stico, aspecto en el que la psicolog\u00eda cognitiva puede realizar una interesante aportaci\u00f3n.<\/p>\nBas\u00e1ndose en algunos de los hallazgos de esta disciplina, Phua y Tan (2013) nos ofrecen una buena imagen de la\u00a0toma de decisiones<\/strong>\u00a0en la cl\u00ednica. El proceso diagn\u00f3stico tiene, en esencia, un doble objetivo: determinar cu\u00e1l es la enfermedad del paciente a partir del conjunto de s\u00edntomas que \u00e9ste presenta y descartar posibles diagn\u00f3sticos alternativos. Es un proceso ciertamente complejo que en gran medida se asemeja a una labor detectivesca. Y de hecho as\u00ed suele ser en el caso de los profesionales menos experimentados, que utilizar\u00edan principalmente lo que se conoce como\u00a0Sistema 2\u00a0de pensamiento<\/strong>. Esta forma de procesar la informaci\u00f3n es reflexiva, anal\u00edtica, racional, y supone la aplicaci\u00f3n del m\u00e9todo hipot\u00e9tico-deductivo a cada caso concreto<\/strong>: a partir de los indicios que el m\u00e9dico observa, genera hip\u00f3tesis sobre los posibles diagn\u00f3sticos alternativos que podr\u00edan encajar con los s\u00edntomas\u00a0 y, a partir de ah\u00ed, mediante pruebas, tests y an\u00e1lisis de diversos tipos, va descartando la presencia de enfermedades y encamin\u00e1ndose a \u201cdescubrir\u201d qu\u00e9 hay tras las dolencias del paciente. Es un procedimiento altamente sistem\u00e1tico, pero que tiene como contrapartida un alto consumo de recursos cognitivos, adem\u00e1s de necesitar m\u00e1s tiempo.<\/p>\nLos cl\u00ednicos con una amplia experiencia parecen emplear m\u00e1s habitualmente, sin embargo, el\u00a0Sistema 1\u00a0de procesamiento cognitivo<\/strong>, que es intuitivo, autom\u00e1tico, y menos demandante en t\u00e9rminos cognitivos, adem\u00e1s de m\u00e1s r\u00e1pido<\/strong>. B\u00e1sicamente, este sistema recurre al uso de \u201cheur\u00edsticos\u201d o \u201catajos cognitivos\u201d, y trata de ver en qu\u00e9 medida los s\u00edntomas del paciente se ajustan a los patrones, guiones y prototipos sobre enfermedades que el profesional tiene almacenados en su memoria. Obviamente, esta forma de proceder requiere haber atesorado previamente una amplia experiencia sobre casos y enfermedades, que dotar\u00eda al profesional \u2013como se dice habitualmente- con un buen \u201cojo cl\u00ednico\u201d.<\/p>\nNo est\u00e1 claro, sin embargo, que una forma de procesar la informaci\u00f3n sea superior a la otra, pues\u00a0los errores pueden darse tanto en un sistema como el otro<\/strong>. Por ejemplo, el Sistema 2 puede fallar si el conjunto de hip\u00f3tesis generadas inicialmente no incluye entre ellas el diagn\u00f3stico correcto o si los tests empleados para el descarte de diagn\u00f3sticos no permiten resultados concluyentes. El Sistema 1, por su parte, puede inducir a conclusiones precipitadas y prematuras, que no ser\u00edan convenientemente re-analizadas.<\/p>\nPor fortuna, sin embargo, como se ve en los esquemas, parece que los cl\u00ednicos emplean ambos sistemas de manera combinada,<\/strong> lo que hace m\u00e1s fiable y seguro todo el proceso de toma de decisiones sobre el diagn\u00f3stico. Si tras los primeros intentos de buscar la correspondencia entre s\u00edntomas y patrones de enfermedad guardados en la memoria (Sistema 1) no se llega a una soluci\u00f3n satisfactoria, el profesional recurre entonces a un procedimiento m\u00e1s controlado, el Sistema 2; lo que a su vez, a medida que se va ganando en experiencia, ir\u00e1 aumentando el n\u00famero de patrones y prototipos guardados en la memoria del Sistema 1. Parece entonces que, en el caso de los m\u00e9dicos con mayor experiencia, este almac\u00e9n de memoria contiene m\u00e1s informaci\u00f3n, y por tanto, su grado de dependencia del Sistema 2 es menor, lo que desde un punto de vista cognitivo es muy eficiente.<\/p>\nUna vez que nos han presentado c\u00f3mo se realiza la toma de decisiones diagn\u00f3sticas, Phua y Tan (2013) se centran en analizar c\u00f3mo el\u00a0uso de heur\u00edsticos<\/strong>\u00a0puede afectar al proceso y c\u00f3mo el profesional puede verse expuesto a sesgos de tipo cognitivo y afectivo. Si bien en principio tales sesgos pueden afectar tanto al sistema 1 como al 2, parece que es en el primero, dada su naturaleza autom\u00e1tica e intuitiva, donde ser\u00eda m\u00e1s f\u00e1cil dejarse llevar por ellos. En relaci\u00f3n a los\u00a0sesgos cognitivos<\/strong>, los autores llevan a cabo una aplicaci\u00f3n de 10 sesgos identificados por la psicolog\u00eda cognitiva al caso concreto del diagn\u00f3stico en medicina:<\/p>\n(1) Heur\u00edstico de disponibilidad<\/strong>: la elecci\u00f3n de un diagn\u00f3stico determinado puede verse condicionada por la mayor disponibilidad de dicho diagn\u00f3stico en la memoria de profesional; por ejemplo, debido a un encuentro reciente con un paciente que ten\u00eda esa enfermedad, a su alta frecuencia en un momento o contexto concreto, a lo saliente o destacado \u2013por cualquier motivo- de un caso que ha tratado, etc.<\/p>\n(2) Anclaje<\/strong>: el peligro en este caso es \u201canclar\u201d el diagn\u00f3stico bas\u00e1ndose en datos que aparecen muy tempranamente en el proceso de diagn\u00f3stico y no revisarlo posteriormente a la luz de nuevas informaciones. Otros problemas similares pueden ser el efecto de primac\u00eda (sobre-influencia de la informaci\u00f3n inicial), el efecto de recencia (sobre-influencia de la informaci\u00f3n recogida en \u00faltimo lugar) y el sesgo confirmatorio (interpretar la informaci\u00f3n que se va recogiendo de forma que corrobore el diagn\u00f3stico inicial, dejando pasar datos que podr\u00edan refutarlo).<\/p>\n(3) Representatividad<\/strong>: seleccionar un diagn\u00f3stico en base a que el paciente presenta s\u00edntomas que son muy representativos (protot\u00edpicos) de \u00e9l, obviando que tambi\u00e9n presenta otros que pueden ser indicativos de otros posibles diagn\u00f3sticos alternativos.<\/p>\n(4) Falacia del jugador<\/strong>: consiste b\u00e1sicamente en una apreciaci\u00f3n err\u00f3nea de la probabilidad de ocurrencia de dos sucesos que son en realidad independientes, al igual que un jugador piensa que si una vez no ha tenido suerte, eso indica que en los siguientes intentos su probabilidad de \u00e9xito aumenta. Por ejemplo, pensar que es muy improbable que, si ya se ha presentado un caso con una enfermedad grave determinada, vuelva a aparecer en consulta el mismo d\u00eda otro paciente con el mismo diagn\u00f3stico. Esta subestimaci\u00f3n de la probabilidad podr\u00eda inducir a error en el segundo caso.<\/p>\n(5) \u201cParar la b\u00fasqueda\u201d<\/strong>, es decir, dejar de investigar posibles diagn\u00f3sticos alternativos una vez que se encuentra una anormalidad en el paciente, anomal\u00eda que se toma como causa de los s\u00edntomas aunque no tenga porqu\u00e9 serlo necesariamente.<\/p>\n(6)<\/strong> Influencia del\u00a0etiquetado y decisiones previas<\/strong>: hace referencia el condicionamiento que sobre el proceso diagn\u00f3stico tendr\u00edan las opiniones de otras personas, ya sean profesionales m\u00e9dicos que han atendido anteriormente al paciente, el propio paciente o personas de su entorno. En especial, el riesgo es que a lo largo de una cadena de intermediarios \u2013en una suerte de \u201csesgo confirmatorio colectivo\u201d- un diagn\u00f3stico inicial sea cada vez m\u00e1s firmemente establecido, sin buscar posibles alternativas.<\/p>\n(7) Coste de la inversi\u00f3n<\/strong>: haber invertido una gran cantidad de recursos (de todo tipo) en confirmar un diagn\u00f3stico o en tratar una enfermedad determinada puede hacer que se sea reacio a cambiarlo, aunque haya informaci\u00f3n que indique que otros diagn\u00f3sticos alternativos pueden ser acertados.<\/p>\n(8) Maximizaci\u00f3n y minimizaci\u00f3n de probabilidades<\/strong>\u00a0en funci\u00f3n de los resultados: consiste en subestimar la probabilidad de que ocurran eventos cl\u00ednicos con resultados m\u00e1s negativos y sobreestimar la probabilidad de que ocurran aquellos con resultados m\u00e1s positivos. Por ejemplo, atribuir que una complicaci\u00f3n de una condici\u00f3n cl\u00ednica es menos probable de lo que realmente es.<\/p>\n(9) Sesgo retrospectivo<\/strong>: se produce cuando, una vez conocido un resultado (p.ej. el fallecimiento de un paciente), se sobreestima \u201ca toro pasado\u201d la idoneidad de los diagn\u00f3sticos que llevan a tal desenlace, recuperando y destacando aquellos indicios que los confirman y olvidando que \u2013antes de conocerse el resultado final- la informaci\u00f3n no parec\u00eda tan clara y concluyente como parece en el presente.<\/p>\n(10 Sobreestimar la propia pericia<\/strong>: seg\u00fan los datos parece algo bastante frecuente en muchos \u00e1mbitos, por ejemplo, Phua y Tan (2013) se hacen eco de un estudio que encontr\u00f3 que el 94% de los profesionales acad\u00e9micos se autoevaluaron en la mitad superior de su profesi\u00f3n.<\/p>\nJunto a estos sesgos cognitivos, seg\u00fan Phua y Tan (2013) tambi\u00e9n estar\u00edan operando\u00a0otros de car\u00e1cter m\u00e1s emocional o afectivo<\/strong>. Por ejemplo, aspectos como la incomodidad ante intentos de manipulaci\u00f3n por parte de un paciente o sus familiares puede llevar a acortar una consulta y precipitarse a un diagn\u00f3stico inadecuado; o anticipar que un paciente va a quejarse si no se atienden sus demandas puede llevar a realizar pruebas m\u00e1s all\u00e1 de lo necesario. Las emociones del profesional, ya sean positivas o negativas, pueden influir para bien o para mal en la atenci\u00f3n que se presta. Otro ejemplo ser\u00eda el \u201cerror fundamental de atribuci\u00f3n<\/strong>\u201d que combina elementos emocionales y cognitivos, y se produce cuando el profesional interpreta que las conductas de los pacientes se deben en exclusiva a las disposiciones y rasgos internos de estos, dejando de lado la influencia de las circunstancias en las que ocurre el comportamiento. En aquellos casos en los que algo va mal, este sesgo actuar\u00eda de alg\u00fan modo protegiendo el propio autoconcepto y autoestima del profesional.<\/p>\nLos sesgos cognitivos y la influencia de las emociones en los procesos de toma de decisiones no son, sin embargo, privativos de los profesionales sanitarios.<\/strong> Ocurren all\u00ed donde nuestro sistema de procesamiento de la informaci\u00f3n entra en acci\u00f3n. De hecho, en su revisi\u00f3n Phua y Tan (2013) no hacen sino aplicar al contexto m\u00e9dico los principios generales que psic\u00f3logos cognitivos como\u00a0Amos Tversky y Daniel Kahneman han encontrado respecto al uso de heur\u00edsticos en la toma de decisiones<\/a>. En el caso de la medicina, las consecuencias del error diagn\u00f3stico pueden ser sin embargo especialmente graves, y por ello merecen una especial atenci\u00f3n.<\/p>\n\u00bfEs posible no dejarse llevar por estos sesgos?<\/strong><\/p>\nLo cierto es que es dif\u00edcil, por su car\u00e1cter autom\u00e1tico y por estar de alguna forma nuestro cerebro pre-programado para el uso de heur\u00edsticos, ya que por lo general su uso resulta enormemente adaptativo.\u00a0En cualquier caso, s\u00ed que es posible minimizar el posible impacto que un procesamiento inadecuado de la informaci\u00f3n pueda tener en el diagn\u00f3stico. En este sentido, Phua y Tan (2013) sugieren la realizaci\u00f3n de\u00a0intervenciones tanto en el nivel organizacional como individual<\/strong>. Por ejemplo, una buena gesti\u00f3n del tiempo<\/strong> que evite tomar decisiones apresuradas, el uso de protocolos<\/strong>, el acceso a informaciones sobre la probabilidad real de los distintos diagn\u00f3sticos<\/strong>, o la organizaci\u00f3n del trabajo de forma que se prevenga el estr\u00e9s entre el personal<\/strong> pueden ayudar \u2013desde un nivel sist\u00e9mico- a que el profesional opere en un entorno favorable<\/strong>. Junto a ello \u2013en el nivel individual- la formaci\u00f3n e informaci\u00f3n adecuada<\/strong>, el uso de estrategias de revisi\u00f3n de diagn\u00f3sticos<\/strong>, el feedback<\/strong>, la adquisici\u00f3n de t\u00e9cnicas de regulaci\u00f3n emocional<\/strong> y la pr\u00e1cticas encaminadas a la focalizaci\u00f3n atencional (<\/strong>ej. mindfulness) podr\u00edan tambi\u00e9n ayudar a sacar el m\u00e1ximo rendimiento de los sistemas 1 y 2 de procesamiento de informaci\u00f3n.<\/p>\n<\/span>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"La medicina moderna est\u00e1 basada en un enorme sesgo evaluativo optimista: m\u00e9dicos, pacientes, gestores y pol\u00edticos sobreestiman efectividad y seguridad de las intervenciones sanitarias, f\u00e1rmacos y tecnolog\u00edas diagn\u00f3sticas y terap\u00e9uticas. 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