{"id":3393,"date":"2018-01-22T07:57:07","date_gmt":"2018-01-22T06:57:07","guid":{"rendered":"http:\/\/osalde.org\/?p=3393"},"modified":"2018-01-22T07:57:07","modified_gmt":"2018-01-22T06:57:07","slug":"tomar-el-pulso-puede-ser-peligroso-para-la-salud","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/osalde.org\/eu\/tomar-el-pulso-puede-ser-peligroso-para-la-salud\/","title":{"rendered":"\u00a1Tomar el pulso puede ser peligroso para la salud!"},"content":{"rendered":"

Fuente:\u00a0<\/strong>nogracias.eu<\/a>\u00a022 enero 2018 by\u00a0nmu<\/a>rcia<\/p>\n

CRIBADO DE LA FIBRILACI\u00d3N AURICULAR: EJEMPLO DE SOBRECRIBADO (OVERSCREENING)\u00a0Por Sebastian Vignoli Carradori<\/strong><\/p>\n

El autor se muestra contrario a la decisi\u00f3n del Grupo de prevenci\u00f3n cardiovascular del PAPPS (Programa de Actividades Preventivas y de Promoci\u00f3n de la Salud de la SEMFYC) de incluir la recomendaci\u00f3n de realizar el cribado oportunista de fibrilaci\u00f3n auricular en mayores de 65 a\u00f1os mediante la toma del pulso.<\/p>\n

En su opini\u00f3n faltan evidencias cient\u00edficas s\u00f3lidas para hacer esta recomendaci\u00f3n. M\u00e1s diagn\u00f3sticos de fibrilaci\u00f3n auricular solo implica m\u00e1s tratamientos anticoagulantes potencialmente peligrosos, sin que existan datos de que anticoagular a personas asintom\u00e1ticas con una fibrilaci\u00f3n auricular disminuya la morbilidad o mortalidad relacionadas.<\/p>\n

\u00bfEs casualidad que en plena explosi\u00f3n promocional de los anticoagulantes de acci\u00f3n directa un grupo de expertos recomiende una intervenci\u00f3n que aumentar\u00e1 la prevalencia de la enfermedad para la que se est\u00e1n indicando?<\/p><\/blockquote>\n

El autor llama a la m\u00e1xima prudencia para cualquier intervenci\u00f3n que se realice con personas asintom\u00e1ticas:\u00a0\u201cen Atenci\u00f3n Primaria tenemos que dar ejemplo de prudencia, elevando el umbral a partir del cual se implementa una intervenci\u00f3n en poblaci\u00f3n sana\/asintom\u00e1tica\u201d\u00a0<\/em><\/p>\n

El grupo de prevenci\u00f3n de cardiovascular del PAPPS deber\u00eda reconsiderar su, mientras no se demuestre lo contrario, potencialmente da\u00f1ina recomendaci\u00f3n.<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/h3>\n

Hace ya muchos meses que el personal sanitario de Atenci\u00f3n Primaria de Catalunya puede ver en la hoja de monitorizaci\u00f3n de variables principales un elemento que antes no estaba: \u201cRitmo card\u00edaco\u201d. Este nuevo \u00edtem est\u00e1 aqu\u00ed para efectuar un cribado oportunista de la fibrilaci\u00f3n mediante la toma del pulso en todas las personas a partir de los 65 a\u00f1os que consulten por cualquier otro motivo. O sea, es un test de cribado mediante la exploraci\u00f3n f\u00edsica. Su origen son las Recomendaciones Preventivas Cardiovasculares del PAPPS 2016(1).<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

En ellas, a pesar de reconocer que la calidad de la evidencia no es muy buena, se recomienda el cribado oportunista de la fibrilaci\u00f3n auricular (FA) tomando el pulso a personas de 65 a\u00f1os o m\u00e1s que acudan a la consulta.<\/p>\n

El problema con las pruebas de cribado en medicina<\/strong><\/p>\n

Las nuevas pruebas diagn\u00f3sticas y de cribado tienen que demostrar lo mismo que las intervenciones: datos positivos sobre medidas de resultado duras. No cambiamos una prueba diagn\u00f3stica\/de cribado por otra para mejorar la sensibilidad y la especificidad del m\u00e9todo anterior. La finalidad \u00faltima del cambio tiene que ser prolongar la vida y\/o prevenir la enfermedad.<\/p>\n

\u00bfPor qu\u00e9 cambiar\u00edamos una prueba de cribado o una prueba diagn\u00f3stica por otra m\u00e1s nueva si no obtiene mejores resultados cl\u00ednicos? \u00bfQu\u00e9 importa mejorar la sensibilidad y\/o la especificidad si eso no conlleva ninguna mejora cl\u00ednica? Y que quede claro, mejorar la sensibilidad y\/o especificidad no implica autom\u00e1ticamente mejores resultados cl\u00ednicos. Eso hay que demostrarlo en un ensayo.<\/p>\n

En el caso de la FA, el cribado no tendr\u00eda que demostrar s\u00f3lo que encuentra m\u00e1s arritmias. Eso pasar\u00e1 seguro: con el cribado siempre encontramos \u201cm\u00e1s\u201d. La pregunta que hay que contestar es: si cambiamos el m\u00e9todo actual (valorar el ritmo cardiaco cuando produce s\u00edntomas) por el cribado (valorar el ritmo cardiaco en todas las personas mayores de 65 a\u00f1os que acuden a la consulta por un motivo no relacionado), \u00bfprevenimos alguna enfermedad? (aka<\/em>\u00a0bajar morbilidad), \u00bfprolongamos alguna vida? (aka<\/em>\u00a0bajar mortalidad total).<\/p>\n

Esas son las preguntas que hay que contestar. Si esas preguntas no tienen respuesta porque no existen estudios que las contesten, no hay que efectuar el cribado. El cribado se efect\u00faa sobre gente asintom\u00e1tica en relaci\u00f3n con el trastorno que se criba. Si se criba para iniciar un tratamiento preventivo, y no se sabe si el tratamiento, en ese contexto, es beneficioso, y en cambio s\u00ed conocemos los riesgos, la cosa est\u00e1 clara: no hay que cribar.<\/p>\n

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Much@s me dir\u00e1n que el beneficio del tratamiento anticoagulante en la fibrilaci\u00f3n auricular est\u00e1 bastante claro(2): reducci\u00f3n 64% de RR de ictus (2\u20197% de RA) y 26% de mortalidad total (1\u20196% RA). Y es cierto.\u00a0Pero es el beneficio del tratamiento de la FA detectada cuando provoca s\u00edntomas<\/strong>. No mediante cribado. Y no es lo mismo, al igual que no es lo mismo diagnosticar un c\u00e1ncer mediante cribado que cuando produce s\u00edntomas.<\/p>\n<\/div>\n

Ya se que esto puede parecer contraintuitivo. \u00bfC\u00f3mo no va a ser beneficioso detectar m\u00e1s n\u00famero de FAs silentes? As\u00ed podemos instaurar tratamiento preventivo y prevenimos enfermedad y prolongamos algunas vidas. Puede ser cierto y plausible, pero los beneficios del cribado, al igual que los de cualquier intervenci\u00f3n, no tienen que suponerse, tienen que demostrarse. Y los beneficios del tratamiento de la FA detectada cuando da s\u00edntomas no pueden extrapolarse a la FA detectada mediante cribado. En el \u00faltimo caso estamos detectando probablemente muchos casos asintom\u00e1ticos leves con pocas recurrencias y de poca duraci\u00f3n, y es campo abonado para el sobrediagn\u00f3stico y el posterior sobretratamiento<\/p>\n

\u00bfQu\u00e9 tipo de estudio har\u00eda falta para demostrar que el cribado de la fibrilaci\u00f3n es beneficioso?<\/strong><\/p>\n

Si vamos a recomendar el cribado (oportunista o sistem\u00e1tico) en personas mayores de 65 a\u00f1os, el estudio que har\u00eda falta es el siguiente:<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Har\u00eda falta un ensayo cl\u00ednico con poblaci\u00f3n de 65 a\u00f1os o m\u00e1s, sana o con enfermedad cardiovascular, y comparar 3 grupos, la pr\u00e1ctica habitual contra 2 tipos de cribado y seguir a los 3 grupos durante a\u00f1os, comparando en los 3 la incidencia de ictus y la mortalidad. Para medir el sobrediagn\u00f3stico habr\u00eda que dejar de hacer cribado a partir de cierto punto del estudio y continuar el seguimiento a todos los grupos unos a\u00f1os m\u00e1s (lo ideal ser\u00eda hasta la muerte).<\/p>\n

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Estos estudios no existen. El \u00fanico estudio que se aproxima es un ensayo cl\u00ednico publicado en el\u00a0British Medical Journal<\/em>\u00a0en 2007(3). El dise\u00f1o es parecido, pero la medida principal de resultado no es la enfermedad y la muerte, sino los nuevos casos de fibrilaci\u00f3n auricular. Y, como era esperable, el cribado aumenta los casos detectados de FA.<\/p>\n<\/div>\n

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Una revisi\u00f3n del 2016 de la Cochrane(4) sobre la eficacia del cribado de la FA s\u00f3lo encuentra el estudio antes mencionado. El cribado oportunista es m\u00e1s coste-efectivo que el sistem\u00e1tico y encuentran un n\u00famero similar de nuevos casos de FA.<\/p>\n<\/div>\n

Las conclusiones de los autores invitan a la prudencia, diciendo que hay que tener cuidado con extrapolar los resultados a otras poblaciones, y que se necesitan m\u00e1s estudios para establecer el efecto del cribado sobre el riesgo de ictus, comparando poblaci\u00f3n cribada y no cribada.<\/p>\n

Los expertos del PAPPS no piensan as\u00ed, y han determinado que basta con este nivel de evidencia para recomendar el cribado oportunista. Yo no estoy de acuerdo. El cribado se efect\u00faa sobre poblaci\u00f3n asintom\u00e1tica. Hay que tener muy claro cu\u00e1les son sus beneficios. Y en este caso, salvo encontrar m\u00e1s FA, se desconocen.<\/p>\n

Reconozco que decidir cu\u00e1l es el nivel de evidencia suficiente para implementar una intervenci\u00f3n tiene bastante de subjetivo, pero yo creo que en Atenci\u00f3n Primaria tenemos que dar ejemplo de prudencia, elevando el umbral a partir del cual se implementa una intervenci\u00f3n en poblaci\u00f3n sana\/asintom\u00e1tica. No podemos seguir siendo un coladero implementando intervenciones sin estudios cuyos beneficios se extrapolan de otras intervenciones u otras muestras o tipo de poblaci\u00f3n, o de estudios con variables subrogadas o sesgados.<\/p>\n

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REFERENCIAS<\/strong><\/p>\n

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  1. Maiques Gal\u00e1n A, Brotons Cuixart C, Banegas Banegas JR, Mart\u00edn Riobo\u00f3 E, Lobos-Bejarano JM, Villar \u00c1lvarez F, et al. Recomendaciones preventivas cardiovasculares. PAPPS 2016. Atenci\u00f3n Primaria. Elsevier; 2016 Jun;48:4\u201326.<\/strong><\/li>\n
  2. Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med. 2007 Jun 19;146(12):857\u201367.<\/strong><\/li>\n
  3. Fitzmaurice DA, Hobbs FDR, Jowett S, Mant J, Murray ET, Holder R, et al. Screening versus routine practice in detection of atrial fibrillation in patients aged 65 or over: cluster randomised controlled trial. BMJ. British Medical Journal Publishing Group; 2007 Aug 25;335(7616):383.<\/strong><\/li>\n
  4. Moran PS, Teljeur C, Ryan M, Smith SM. Systematic screening for the detection of atrial fibrillation. Cochrane Database Syst Rev. John Wiley & Sons, Ltd; 2016 Jun 3;<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n[\/vc_column_text][\/vc_column][\/vc_row][vc_row][vc_column][vc_message]\n

    Conclusi\u00f3n<\/h3>\n

    1) El cribado oportunista de la fibrilaci\u00f3n auricular en las consultas de Atenci\u00f3n Primaria no debe implementarse.<\/p>\n

    2) No tenemos los estudios adecuados para evaluar su eficacia sobre medidas de resultados duras (enfermedad, muerte).\u00a0\u00danicamente sabemos que, si cribamos, vamos a encontrar m\u00e1s fibrilaciones.<\/p>\n

    3) Los beneficios del cribado se extrapolan del que se obtiene de tratar la fibrilaci\u00f3n auricular sintom\u00e1tica. Pero la poblaci\u00f3n no es exactamente la misma y, posiblemente, la FA diagnosticada mediante cribado incluya casos m\u00e1s leves (menos recurrencias, menor duraci\u00f3n).<\/p>\n

    \u00bfHay que cribar la fibrilaci\u00f3n auricular en las consultas de primaria?<\/strong><\/p>\n

    Hasta no tener los estudios adecuados, no, gracias.<\/strong>[\/vc_message][\/vc_column][\/vc_row]\n<\/div><\/span>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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