{"id":16078,"date":"2022-12-30T08:55:23","date_gmt":"2022-12-30T07:55:23","guid":{"rendered":"https:\/\/osalde.org\/?p=16078"},"modified":"2022-12-30T08:55:23","modified_gmt":"2022-12-30T07:55:23","slug":"atencion-primaria-hacia-un-nuevo-paradigma","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/osalde.org\/eu\/atencion-primaria-hacia-un-nuevo-paradigma\/","title":{"rendered":"Atenci\u00f3n Primaria. Hacia un nuevo paradigma"},"content":{"rendered":"

Fuente: AMF-SEMFYC <\/a><\/strong>Armando Murga Garc\u00eda <\/a>M\u00e9dico especialista en Gesti\u00f3n Integrada Centro de estudios aplicados a la salud. Universidad Miquel Servet yConcepci\u00f3n Integral D\u00edaz \u00a0<\/a>Soci\u00f3loga de la salud Centro de estudios aplicados a la salud. Universidad Miquel Servet<\/p>\n

\n

Resumen<\/h2>\n

El nuevo paradigma de la organizaci\u00f3n de la AP del futuro implicar\u00e1 primar la inmediatez y la especializaci\u00f3n sobre los caducos conceptos cl\u00e1sicos: accesibilidad, longitudinalidad, integralidad y coordinaci\u00f3n. Con la implantaci\u00f3n del nuevo modelo, se prev\u00e9 atraer a los m\u00e9dicos j\u00f3venes incentiv\u00e1ndoles mediante la equiparaci\u00f3n de los horarios y retribuciones con los del sistema hospitalario. Los MF dejaran de gestionar las IT, paliativos, mujeres, adolescentes, residencias y la atenci\u00f3n domiciliaria. Estas tareas la realizar\u00e1n equipos espec\u00edficos. El coste del nuevo modelo ser\u00e1 inferior al actual sin disminuir la satisfacci\u00f3n de los ciudadanos..\u00a0<\/p>\n

Puntos clave<\/h2>\n
    \n
  • \u00a0<\/li>\n
  • La falta de m\u00e9dicos de familia y el creciente envejecimiento de la poblaci\u00f3n obligan a revisar el actual modelo de atenci\u00f3n.<\/li>\n
  • \u00a0<\/li>\n
  • Los cl\u00e1sicos conceptos de accesibilidad, longitudinalidad, integralidad y coordinaci\u00f3n dejar\u00e1n paso a la inmediatez y la especializaci\u00f3n como valores fundamentales del nuevo modelo.<\/li>\n
  • \u00a0<\/li>\n
  • Las nuevas tecnolog\u00edas permitir\u00e1n alcanzar la inmediatez aumentando la eficiencia mediante la generalizaci\u00f3n de la atenci\u00f3n telem\u00e1tica.<\/li>\n
  • \u00a0<\/li>\n
  • La atenci\u00f3n a las patolog\u00edas cr\u00f3nicas m\u00e1s prevalentes mejorar\u00e1 al especializar a los m\u00e9dicos de familia en \u00e1reas de conocimiento espec\u00edficas.<\/li>\n
  • \u00a0<\/li>\n<\/ul>\n
      \n
    • La mejora de los horarios permitir\u00e1 una mejor conciliaci\u00f3n y atraer\u00e1 a los m\u00e9dicos j\u00f3venes.<\/li>\n<\/ul>\n

      \u00bfDe qu\u00e9 hablamos?<\/h2>\n

      Casi 40 a\u00f1os despu\u00e9s del Decreto de Reforma de la Atenci\u00f3n Primaria de 19841<\/sup> es necesario revisar los principios en los que se fundament\u00f3 la organizaci\u00f3n de la Atenci\u00f3n Primaria (AP) en Espa\u00f1a. La situaci\u00f3n actual, donde predomina la falta de m\u00e9dicos de familia (MF) y pediatras, junto a un profundo malestar de los profesionales por la creciente sobrecarga de trabajo, nos obliga a replantear el modelo organizativo vigente. Un reciente informe encargado por el Ministerio de Sanidad2<\/sup> concluye que la falta de MF no llegar\u00e1 a un equilibrio entre la incorporaci\u00f3n de los nuevos especialistas y las jubilaciones hasta el a\u00f1o 2027 y, paralelamente, el envejecimiento de la poblaci\u00f3n nos llevar\u00e1 a un aumento de la demanda asistencial, principalmente en la AP.<\/p>\n

      Son cada vez m\u00e1s los pol\u00edticos y los expertos en gesti\u00f3n sanitaria que cuestionan el modelo actual basado en la longitudinalidad y la accesibilidad como pilares fundamentales de una AP entendida como el eje central del Sistema Nacional de Salud (SNS). En los \u00faltimos meses, se han difundido mensajes anunciando que la longitudinalidad es un paradigma que ha quedado antiguo y que hay que innovar rompiendo los esquemas actuales; otras declaraciones p\u00fablicas nos previenen de un cambio en la cultura de la accesibilidad indicando que los pacientes deber\u00e1n acostumbrarse a desplazarse m\u00e1s para obtener atenci\u00f3n sanitaria, y otras pronostican un modelo de atenci\u00f3n sanitaria sin m\u00e9dicos, apoy\u00e1ndose en las nuevas tecnolog\u00edas3-5<\/sup>.<\/p>\n

      Recientemente, una Conferencia de Consenso (CC) en la que han participado expertos en gesti\u00f3n sanitaria con una amplia y reconocida experiencia en gesti\u00f3n integrada, ha sentado las bases del nuevo modelo de AP del futuro6<\/sup>. La Conferencia ha sido coordinada por una consultora de reconocido prestigio internacional y financiada gracias a una eficiente colaboraci\u00f3n p\u00fablico-privada, lo que ha supuesto un considerable ahorro para los presupuestos dedicados a la AP.<\/p>\n

      A continuaci\u00f3n, detallamos las l\u00edneas fundamentales del nuevo modelo propuesto por la CC que se prev\u00e9 sea presentado para su aprobaci\u00f3n en la pr\u00f3xima reuni\u00f3n del Consejo Interterritorial del SNS.<\/p>\n

      Hacia un nuevo modelo organizativo<\/h2>\n

      Las conclusiones de la CC apuntan hacia un modelo organizativo que cuestiona las bases de una AP de calidad definidas ya hace m\u00e1s de dos d\u00e9cadas por Barbara Starfield: accesibilidad, longitudinalidad, integralidad y coordinaci\u00f3n7<\/sup>. Siguiendo este esquema tradicional, se definen las bases del paradigma futuro de la nueva AP:<\/p>\n

        \n
      • \u00a0<\/li>\n
      • Accesibilidad. <\/strong>Bas\u00e1ndose en encuestas poblacionales y estudios cualitativos, se constata que la mayor\u00eda de los ciudadanos considera que la demanda de consulta m\u00e9dica debe ser atendida, siempre que sea posible, en el mismo momento en que se genere la necesidad pudiendo contactar con el sistema sanitario con total inmediatez. Para conseguir esta inmediatez, en contraposici\u00f3n al concepto cl\u00e1sico de accesibilidad, la CC propone un despliegue inmediato de nuevas herramientas tecnol\u00f3gicas que faciliten esta atenci\u00f3n inmediata. Por otro lado, dadas las mejoras en las comunicaciones y el abaratamiento del transporte p\u00fablico, se apunta hacia una concentraci\u00f3n de la atenci\u00f3n presencial en grandes centros sanitarios (CS). Se prev\u00e9 el cierre progresivo de CS y consultorios locales y la potenciaci\u00f3n de los centros de atenci\u00f3n especializada vinculados a los hospitales de referencia. Paralelamente, se prev\u00e9 aumentar la accesibilidad a la atenci\u00f3n especializada mediante mecanismos de cribado informatizados que permitan el acceso del paciente al especialista m\u00e1s adecuado para atender su motivo de consulta evitando atenciones innecesarias por parte de los MF.<\/li>\n
      • Longitudinalidad.<\/strong> La falta de MF y pediatras, que aumentar\u00e1 en los pr\u00f3ximos a\u00f1os debido a las jubilaciones masivas previstas, har\u00e1 inevitable romper el antiguo modelo de cupos m\u00e9dicos. Dado que una parte de la poblaci\u00f3n no podr\u00e1 disponer de m\u00e9dico por falta de profesionales, se considera que, para mantener la equidad, no hay otro remedio que implantar un nuevo modelo organizativo que prime el acceso a un m\u00e9dico con la m\u00e1xima inmediatez sobre la barrera de tener que esperar a la cita con un m\u00e9dico concreto. Las encuestas indican que parte de la poblaci\u00f3n prefiere ser atendido lo antes posible independientemente de por qui\u00e9n, d\u00f3nde y c\u00f3mo.<\/li>\n
      • Integralidad. <\/strong>Concepto tambi\u00e9n considerado caduco por los expertos en atenci\u00f3n integrada. El nuevo paradigma nos lleva a que, superadas las barreras de la accesibilidad y la longitudinalidad, el mejor sistema posible debe basarse en la especializaci\u00f3n. Cada paciente debe ser atendido para cada patolog\u00eda por el profesional con m\u00e1s y mejores conocimientos y habilidades en esa materia. Para conseguir este objetivo, adem\u00e1s de potenciar las especialidades hospitalarias facilitando el acceso directo de los ciudadanos a sus consultas, se prev\u00e9 subespecializar a los actuales MF en \u00e1reas de conocimiento espec\u00edficas de manera que los futuros CS se conviertan en policl\u00ednicas con la mejor atenci\u00f3n a las patolog\u00edas m\u00e1s prevalentes (hipertensi\u00f3n arterial [HTA], diabetes, enfermedad pulmonar obstructiva cr\u00f3nica, obesidad, etc.). El nuevo modelo propiciar\u00e1 que las patolog\u00edas de escaso inter\u00e9s para los especialistas hospitalarios sean atendidas por MF especializados evitando el colapso de las urgencias y consultas externas hospitalarias<\/li>\n
      • Coordinaci\u00f3n.<\/strong> Para conseguir una atenci\u00f3n m\u00e1s integrada entre la AP y la hospitalaria se prev\u00e9 potenciar la figura de los coordinadores de integraci\u00f3n. Para cada especialidad se designar\u00e1 un experto en coordinaci\u00f3n integrada que ser\u00e1 el responsable de supervisar las actuaciones de los MF. Las demandas agudas ser\u00e1n supervisadas por un especialista en urgencias del hospital de referencia, la diabetes por un especialista en endocrinolog\u00eda, la HTA por un cardi\u00f3logo, etc. Este nuevo modelo facilitar\u00e1 la unificaci\u00f3n de criterios entre los distintos niveles asistenciales y alcanzar los m\u00e1ximos niveles de integraci\u00f3n.<\/li>\n<\/ul>\n

        Propuestas pr\u00e1cticas para mejorar<\/h2>\n

        Los cambios organizativos previstos en el nuevo modelo abarcar\u00e1n todos los \u00e1mbitos de la actual AP. Se detallan a continuaci\u00f3n los m\u00e1s relevantes:<\/p>\n

        Atenci\u00f3n a la patolog\u00eda aguda y a las urgencias<\/h3>\n

        Preservando el principio de la inmediatez, el nuevo modelo establece dos principales formas de atenci\u00f3n: la primera y m\u00e1s deseable, mediante la teleasistencia, y la segunda, la cl\u00e1sica atenci\u00f3n presencial que no se ha podido descartar totalmente al mostrar las encuestas que una parte de la poblaci\u00f3n sigue prefiriendo esta modalidad de atenci\u00f3n.<\/p>\n

        La teleasistencia mediante videoconferencia a trav\u00e9s de aplicativos m\u00f3viles se ofrecer\u00eda 24 horas al d\u00eda y 365 d\u00edas al a\u00f1o a toda la poblaci\u00f3n. Las demandas se gestionar\u00edan autom\u00e1ticamente y se asignar\u00edan al m\u00e9dico que en ese momento estuviese disponible o no tuviese llamadas en cola. Habr\u00eda un primer nivel de atenci\u00f3n prestado de 8 a 22 horas, de lunes a viernes por MF del propio sistema de cualquier CS del \u00e1mbito de la comunidad aut\u00f3noma, y un segundo nivel prestado por m\u00e9dicos de un servicio externalizado con una multinacional de las telecomunicaciones ubicados en cualquier pa\u00eds del mundo, pero con un avanzado sistema de traducci\u00f3n simult\u00e1nea que facilitar\u00eda la atenci\u00f3n inmediata a cualquier hora y con un bajo coste al contratarse los servicios con pa\u00edses emergentes con un nivel retributivo mucho m\u00e1s bajo.<\/p>\n

        La atenci\u00f3n presencial ser\u00eda prestada en zonas urbanas por m\u00e9dicos de AP 7 d\u00edas a la semana, de 8 a 22 horas, en los nuevos grandes CS de Referencia para patolog\u00eda aguda y urgente. Se prev\u00e9 un centro para cada 250.000 habitantes. En las zonas rurales, la atenci\u00f3n aguda presencial se prestar\u00eda en los servicios de urgencias de los hospitales de referencia. Fuera de este horario, la atenci\u00f3n presencial ser\u00eda prestada exclusivamente por los servicios de urgencias hospitalarios previo cribado mediante teleasistencia.<\/p>\n

        Tanto para la teleasistencia como para la atenci\u00f3n presencial, se plantea que los MF cubran el servicio 1 d\u00eda a la semana en horario de 8 a 15 horas y el resto de horario se propone que se cubra mediante turnos de guardia obligatorios de 15 a 22 horas de lunes a viernes y de 12 horas s\u00e1bados y festivos. La atenci\u00f3n telem\u00e1tica se prestar\u00eda desde el domicilio del m\u00e9dico mediante teletrabajo con el consiguiente ahorro para el sistema tanto en espacio de consulta como en desplazamientos. La atenci\u00f3n presencial se prestar\u00eda en el CS donde correspondiese seg\u00fan necesidades del servicio, evit\u00e1ndose desplazamientos fuera de la provincia de referencia. Los turnos de guardia y ubicaci\u00f3n se establecer\u00edan con una antelaci\u00f3n m\u00ednima de una semana para facilitar la conciliaci\u00f3n familiar.<\/p>\n

        Atenci\u00f3n a las patolog\u00edas cr\u00f3nicas m\u00e1s prevalentes<\/h3>\n

        Resuelta la atenci\u00f3n inmediata para motivos de consulta agudos o urgentes y con ello el cl\u00e1sico papel de puerta de entrada de la AP, el nuevo modelo liberar\u00eda tiempo de m\u00e9dico para la atenci\u00f3n a los problemas de salud cr\u00f3nicos cada vez m\u00e1s prevalentes dado el envejecimiento de la poblaci\u00f3n. El nuevo modelo asegurar\u00eda una dedicaci\u00f3n a la atenci\u00f3n a patolog\u00edas cr\u00f3nicas de 4 d\u00edas a la semana, de 8 a 15 horas, de los MF. El paradigma de la especializaci\u00f3n frente al de la longitudinalidad permitir\u00e1 una atenci\u00f3n de gran calidad para cada patolog\u00eda. En zonas urbanas, cada MF ser\u00eda asignado a la atenci\u00f3n a una patolog\u00eda concreta durante esos d\u00edas asegurando as\u00ed un alto nivel de competencia en esa materia. En las zonas rurales, cada MF podr\u00eda subespecializarse en m\u00e1s de una patolog\u00eda, evitando que fuesen m\u00e1s de dos o tres. Para facilitar las coberturas de ausencias, para cada patolog\u00eda se designar\u00eda un grupo de profesionales que atender\u00eda a los pacientes de manera indistinta asegurando un correcto registro de su actividad en la historia cl\u00ednica para facilitar la continuidad asistencial.<\/p>\n

        Los pacientes pluripatol\u00f3gicos, con tres o m\u00e1s patolog\u00edas cr\u00f3nicas, dispondr\u00edan de una enfermera especializada en gesti\u00f3n de la pluripatolog\u00eda que facilitar\u00eda la coordinaci\u00f3n entre los distintos equipos asistenciales tanto en AP como en el hospital de referencia. A tal efecto se est\u00e1 pilotando una nueva aplicaci\u00f3n (app o apli) para permitir que los pacientes puedan organizar sus m\u00faltiples consultas sin necesidad de consultar con su enfermera de atenci\u00f3n a la pluripatolog\u00eda.<\/p>\n

        Atenci\u00f3n domiciliaria<\/h3>\n

        Uno de los grandes avances del nuevo modelo ser\u00e1 la liberaci\u00f3n de los MF de la carga diaria de la atenci\u00f3n domiciliaria. En el marco de la especializaci\u00f3n, se ha optado por crear equipos espec\u00edficos de atenci\u00f3n domiciliaria compuestos por MF y enfermeras que abarcar\u00e1n una amplia zona geogr\u00e1fica, disponiendo para ello de veh\u00edculos de la empresa y facilidades para aparcar en los distintos municipios donde presten servicio. Los equipos de atenci\u00f3n domiciliaria tendr\u00e1n un horario de 8 a 15 horas, de lunes a viernes, y deber\u00e1n realizar guardias obligatorias de atenci\u00f3n domiciliaria hasta cubrir las 24 horas al d\u00eda los 365 d\u00edas del a\u00f1o. En ning\u00fan caso, los turnos de guardia superar\u00e1n las 12 horas para as\u00ed evitar las libranzas del d\u00eda despu\u00e9s. No tendr\u00e1n pacientes concretos asignados y en funci\u00f3n de la demanda y la carga de trabajo se les asignar\u00e1n las tareas diariamente mediante un programa inform\u00e1tico dise\u00f1ado espec\u00edficamente para repartir el trabajo de una manera equitativa.<\/p>\n

        Atenci\u00f3n en las residencias<\/h3>\n

        Esta cada vez m\u00e1s compleja actividad asistencial precisa tambi\u00e9n de una mayor especializaci\u00f3n. Se crear\u00e1n en cada zona equipos de MF para prestar atenci\u00f3n en las residencias con un horario de 8 a 15 horas, de lunes a viernes. Cada equipo estar\u00e1 dirigido por un geriatra adscrito al hospital de referencia que asumir\u00e1 la coordinaci\u00f3n de integraci\u00f3n. La atenci\u00f3n fuera del horario ser\u00e1 prestada por los equipos de atenci\u00f3n domiciliaria o por los servicios de urgencia hospitalarios previo cribado mediante atenci\u00f3n telem\u00e1tica.<\/p>\n

        Atenci\u00f3n paliativa y de final de vida<\/h3>\n

        El nuevo modelo implicar\u00e1 potenciar los servicios de hospitalizaci\u00f3n a domicilio cre\u00e1ndose unidades espec\u00edficas en cada hospital de referencia con equipos multidisciplinares compuestos por m\u00e9dicos onc\u00f3logos, psic\u00f3logos y enfermeras especializadas en horario de 8 a 15 horas, de lunes a viernes. Fuera de este horario la atenci\u00f3n correr\u00eda a cargo de los equipos de atenci\u00f3n domiciliaria previo cribado mediante consulta telem\u00e1tica.<\/p>\n

        Atenci\u00f3n pedi\u00e1trica<\/h3>\n

        Dado el d\u00e9ficit de pediatras de AP, la atenci\u00f3n a los ni\u00f1os y adolescentes hasta los 18 a\u00f1os correr\u00eda a cargo de los servicios hospitalarios de referencia, que prestar\u00edan atenci\u00f3n de lunes a viernes, de 8 a 15 horas, tanto en modalidad telem\u00e1tica para la patolog\u00eda aguda y urgente como presencial en el hospital para las patolog\u00edas que lo requiriesen. Fuera de este horario, la atenci\u00f3n ser\u00eda prestada por los equipos de MF en modalidad telem\u00e1tica o domiciliaria, quienes en caso necesario podr\u00edan derivar al paciente al servicio de urgencias de pediatr\u00eda del hospital de referencia una vez cribada la demanda por el pediatra de guardia de coordinaci\u00f3n de integraci\u00f3n.<\/p>\n

        Atenci\u00f3n a la mujer<\/h3>\n

        En aras de la especializaci\u00f3n, la totalidad de la atenci\u00f3n a las patolog\u00edas ginecol\u00f3gicas y a los embarazos correr\u00eda a cargo de los servicios de ginecolog\u00eda y obstetricia de los hospitales de referencia. Se considera que mantener a las matronas en AP alejadas de los hospitales no es eficiente. La atenci\u00f3n a estas patolog\u00edas se realizar\u00eda de lunes a viernes, de 8 a 15 horas, en los hospitales de referencia previo cribado telem\u00e1tico por los equipos ginecol\u00f3gicos. Fuera de este horario, la atenci\u00f3n telem\u00e1tica y presencial para patolog\u00eda aguda ser\u00eda prestada por los equipos de MF que podr\u00edan derivar al hospital de referencia previo cribado por parte del ginec\u00f3logo responsable de coordinaci\u00f3n integrada.<\/p>\n

        Gesti\u00f3n de la Incapacidad Temporal (IT)<\/h3>\n

        El nuevo modelo prev\u00e9 el traspaso de esta prestaci\u00f3n \u00edntegramente a las mutuas laborales. Los MF dejar\u00edan de gestionar las IT. Si durante el proceso de atenci\u00f3n, el MF considerase que el paciente precisase reposo, derivar\u00eda la demanda a la mutua correspondiente que se har\u00eda cargo de todo el proceso de atenci\u00f3n a partir de ese momento. Los m\u00e9dicos hospitalarios seguir\u00edan sin gestionar las IT como en el modelo tradicional.<\/p>\n

        Enfermer\u00eda<\/h3>\n

        Se propone reincorporar enfermer\u00eda a las consultas de MF, con el consiguiente ahorro de espacio de consulta. MF y enfermer\u00eda trabajar\u00edan en la misma consulta complementando su trabajo y centr\u00e1ndose en las patolog\u00edas cr\u00f3nicas. Se mantendr\u00eda una consulta centralizada para curas e inyectables atendidas por enfermeras de 8 a 22 horas.<\/p>\n

        Ventajas del nuevo modelo<\/h3>\n

        Las ventajas de este modelo innovador se detallan a continuaci\u00f3n y se resumen en la tabla 1<\/span>. Los expertos consideran que a medida que se implante de una manera generalizada se ir\u00e1n detectando m\u00e1s y mejores beneficios en comparaci\u00f3n con el caduco e insostenible modelo actual.<\/p>\n

        \"\"Incentivaci\u00f3n<\/strong><\/p>\n